Benigne symmetrische lipomatose

Inleiding

Lipomen zijn goedaardige proliferaties van subcutaan vetweefsel. Ze voelen gelobd en week-elastisch aan. Van alle mesenchymale nieuwvormingen komen lipomen het meeste voor. Wanneer een patiënt talrijke lipomen op het lichaam heeft, spreekt men van lipomatose.1

Benigne symmetrische lipomatose is een zeldzame aandoening, die wordt gekenmerkt door symmetrisch verspreide ophopingen van schijnbaar normaal vetweefsel in de nek, de schoudergordel, de romp en de proximale extremiteiten. Anders dan bij lipomen echter worden de vetcellen bij benigne symmetrische lipomatose niet door een kapsel omgeven, waardoor de vetophopingen ongelobd aanvoelen.23

Wij beschrijven een patiënt met benigne symmetrische lipomatose en meerdere hiermee samenhangende aandoeningen.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 51-jarige man, werd opgenomen met sinds 3 maanden bestaande algehele malaise, pijn in epigastrio, misselijkheid, braken en obstipatie. Hij had een verminderde eetlust en was de laatste weken 10 kg afgevallen.

Zijn voorgeschiedenis vermeldde emfyseem, aanzienlijk nicotine- en alcoholgebruik en in 1975 een seminoom, dat behandeld was met hemicastratie en radiotherapie. De familieanamnese bevatte geen bijzonderheden.

Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien met een opvallend uiterlijk (figuur). Zijn lengte was 1,80 m lang en zijn gewicht 106,5 kg (Quetelet-index: 32,9). Hij had een opmerkelijke toename van het onderhuidse vetweefsel aan de voorzijde van de romp, de onderrug, de schouders en de bovenbenen. Hij kreeg hierdoor een pseudo-atletische verschijning. Hals, nek, bovenrug en distale extremiteiten waren vrij van vetgezwellen; deze gedeelten van het lichaam toonden juist een sterke vermagering. Er was geen vollemaansgezicht of vetophoping in de nek (‘buffalo hump’). Op de vetdelen die het meest uitpuilden, werden teleangiëctasieën en purpura waargenomen. Bij histopathologisch onderzoek bleek het te gaan om niet-inflammatoire purpura. De buik was moeilijk te onderzoeken vanwege de grote vetophopingen en was diffuus pijnlijk bij palpatie. Rectaal toucher was niet afwijkend.

Laboratoriumonderzoek bij opname gaf de volgende uitslagen (tussen haakjes de referentiewaarden): BSE: 80 mm/1e h, hemoglobine: 7,5 mmol/l (8,6-11), ‘mean corpuscular volume’: 96 (82-96), trombocyten: 174 × 10⁹/l (150-350), creatinine: 146 ?mol/l (70-110), ureum: 11,5 mmol/l (3-7), urinezuur: 0,71 mmol/l (0,20-0,45), glucose: 5,5 mmol/l (4,0-6,4). De leverfunctieuitslagen waren afwijkend: alkalische fosfatase: 132 U/l (40-130), aspartaataminotransferase: 71 U/l (

Echografie van de buik toonde veel ascites. Bij analyse bleek dit een exsudaat (totaal eiwit: 45 g/l; LDH: 1354 U/l). Bij computertomografie werden hypodense haarden in de linker leverkwab gezien. Het pancreas was niet te beoordelen, de overige organen waren normaal. Bij oesofagogastroduodenoscopie en sigmoïdoscopie werden geen afwijkingen gezien. Patiënt weigerde een leverbiopsie. Tijdens opname verslechterde de toestand van patiënt en namen de lever- en nierfunctiestoornissen toe. Voorts kreeg hij een jichtaanval (concentratie urinezuur: 1,10 mmol/l). Op zijn verzoek werd patiënt overgeplaatst naar het ziekenhuis in zijn woonplaats, alwaar hij plotseling overleed.

Obductie toonde een grote embolus in de bifurcatie van A. pulmonalis en een uitgebreide tumor in de bovenbuik, waarin omentum, lever, maag, pancreas, milthilus en diafragma waren opgenomen. Microscopisch bleek dit een matig gedifferentieerd adenocarcinoom, dat hoogstwaarschijnlijk uitging van pancreas of maag. In het leverparenchym werd cirrose gezien, passend bij overmatig alcoholgebruik. Het subcutane vetweefsel had macro- en microscopisch een normaal aspect. Inwendig werden geen vetophopingen aangetroffen.

beschouwing

In 1888 beschreef de Duitse chirurg Madelung diffuse lipomatose rond de hals, die hij ‘Fetthals’ noemde (vethals of ziekte van Madelung).4 In 1898 deden Launois en Bensaude verslag van 65 patiënten met vetophopingen die zich, symmetrisch, vooral op rug, schouders, armen en hals bevonden. Zij noemden deze ziekte ‘l’adénolipomatose symétrique', in de veronderstelling dat het lipomateuze weefsel voortkwam uit een stoornis in de lymfklieren.5 Brodie was overigens de eerste die, al in 1846, een patiënt met deze aandoening beschreef.6 Het syndroom is sindsdien onder verschillende namen beschreven, waarvan benigne symmetrische lipomatose, benigne symmetrische lipomatose van Launois-Bensaude en multipele symmetrische lipomatose tegenwoordig de meest gangbare zijn.7 In 1972 gebruikte Hilderson in dit tijdschrift de naam ‘lipomatose van Launois-Bensaude’.8 Ook de ziekte van Madelung wordt vaak als synoniem voor benigne symmetrische lipomatose gebruikt. Het is echter juister deze als een subgroep van benigne symmetrische lipomatose te beschouwen. Onlangs werd door Donhauser et al. een indeling van benigne symmetrische lipomatose in 3 typen voorgesteld (tabel), waarbij de ziekte van Madelung als type I wordt beschouwd.3 Patiënt A valt onder type II.

Van benigne symmetrische lipomatose zijn wereldwijd slechts zo'n 250 gevallen in de medische literatuur beschreven. Het syndroom schijnt niet overal even zeldzaam te zijn; vooral in de landen rond de Middellandse Zee komt het tamelijk veel voor.2 Zo wordt in Italië de prevalentie op 1 per 25.000 mannen geschat.9 De aandoening begint op de volwassen leeftijd, tussen de 30 en 60 jaar, en komt vooral bij mannen voor (de man-vrouwratio is 15:1).3 Familiair vóórkomen van benigne symmetrische lipomatose is enkele keren beschreven, maar het lijkt geen erfelijke ziekte te zijn.9

Kliniek

Bij benigne symmetrische lipomatose bevinden zich vetophopingen symmetrisch op de romp, rond de schoudergordel, in de nek en op de bovenarmen en -benen. De distale extremiteiten zijn steeds vrij van vetophopingen. De patiënten hebben hierdoor vaak een pseudo-atletische verschijning. Door het ontbreken van een kapsel kunnen de vetophopingen diep in het onderliggende weefsel penetreren. In enkele gevallen worden inwendige, met name mediastinale, vetophopingen gevonden. Dit kan leiden tot ernstige complicaties, zoals het V.-cava-superiorsyndroom en stridor door tracheacompressie.9

De huid ter plaatse van de lipomen toont vaak afwijkingen, zoals livedo reticularis, erytheem of teleangiëctasieën.7

Benigne symmetrische lipomatose hangt met meerdere ziektebeelden en metabole stoornissen samen. Causale verbanden zijn tot op heden niet gelegd.9

Overmatig alcoholgebruik met de daarbij behorende stoornissen, zoals leverfunctiestoornissen, macrocytaire anemie en jicht, wordt gemeld bij 60-90 van de patiënten met benigne symmetrische lipomatose.79-11

Diabetes mellitus, een abnormale glucosetolerantie en lipoproteïnemie zijn, hoewel dikwijls beschreven, lang niet altijd aanwezig. Meestal is het vetspectrum normaal, zoals ook bij onze patiënt het geval was.17-12

Voorts bestaat er mogelijk een samenhang tussen benigne symmetrische lipomatose en maligniteiten. Zo zijn er maligne tumoren van de tong en de bovenste luchtwegen, longcarcinoom, Kaposi-sarcoom en urotheelcelcarcinoom beschreven bij patiënten met benigne symmetrische lipomatose. Waarschijnlijk staat dit in verband met het aanzienlijke alcohol- en nicotinegebruik van veel patiënten met benigne symmetrische lipomatose.7 Ook bij onze patiënt was er sprake van een maligniteit uitgaande van het pancreas of maag. Een samenhang tussen benigne symmetrische lipomatose en deze maligniteit werd, voorzover wij weten, niet eerder vermeld. Uiteraard is het ook zeer wel mogelijk dat het samengaan van beide aandoeningen bij onze patiënt toeval was.

Er bestaat geen overtuigend verband tussen benigne symmetrische lipomatose en endocriene afwijkingen, zoals ziekten van schildklier, bijnier, hypofyse of testikels.9

Bij ongeveer 85 van de patiënten met deze aandoening wordt polyneuropathie gevonden, vooral aan de benen.913 Ook autonome symptomen zoals overmatig zweten, tachycardie en impotentie kunnen aanwezig zijn. Klinische en histologische bevindingen suggereren dat de neuropathie waarschijnlijk niet veroorzaakt wordt door overmatig alcoholgebruik, maar fundamenteel met benigne symmetrische lipomatose samenhangt.14

Differentiële diagnose

Benigne symmetrische lipomatose is door het typische klinische beeld niet moeilijk herkenbaar. In geval van atypische of beginnende ziekte dienen andere aandoeningen te worden overwogen, zoals adipositas dolorosa (de ziekte van Dercum), het syndroom van Cushing, de ziekte van Von Recklinghausen, spierdystrofieën die gepaard gaan met een pseudo-atletische verschijning, lipoblastomen, sarcomen, lymfoproliferatieve ziekten of schildklierzwellingen.7

Ziektebeloop en behandeling

Benigne symmetrische lipomatose begint meestal met enkele jaren van snelle groei van de vetophopingen, gevolgd door een lange periode van geen of langzame groei. Regressie van de afwijkingen treedt zelden op, ook niet door alcoholonthouding, vasten of bij vermagering door ziekte.3

Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering of liposuctie en is niet genezend. Volledige resectie is moeilijk vanwege de onduidelijke grens tussen gezond en ziek vetweefsel; terugkeer van de vetophopingen treedt frequent op. In enkele gevallen is explosieve groei van de vetgezwellen na operatie beschreven.715

Pathogenese

Vooralsnog is deze niet geheel opgehelderd. Lichtmicroscopisch is het vetweefsel van patiënten met benigne symmetrische lipomatose identiek aan wit vetweefsel, dat hoofdzakelijk bij de volwassene voorkomt en univacuolair is. Bij elektronenmicroscopie blijken de vetcellen echter plurivacuolair, zoals in bruin vet, dat men alleen bij de foetus en de pasgeborene vindt.16 Ook de lokalisatie van de vetophopingen bij benigne symmetrische lipomatose, zoals de nek en de bovenrug, komt overeen met die van bruin vet bij de pasgeborene.2 In-vitro-experimenten tonen dat de door catecholaminen gestimuleerde lipolyse in de vetophopingen van patiënten met deze aandoening ontbreekt, waardoor er vanuit de vetcellen geen vrije vetzuren gemobiliseerd worden. Derhalve is gesuggereerd dat de vetophopingen ontstaan door triglyceridestapeling in embryonale resten van bruin vet.917 Volgens recente onderzoekingen zou het defect in de lipolyse zich bevinden op receptorniveau.913 14 Een mitochondriale disfunctie in skeletspiercellen zou tevens een rol spelen.18

conclusie

Benigne symmetrische lipomatose is een verworven stoornis in de vetstapeling. De aandoening geeft de patiënt een pseudo-atletisch uiterlijk en is psychisch belastend. Gezien de relatie met internistische en neurologische aandoeningen is diagnostiek, gericht op met name mediastinale vetophopingen, de effecten van overmatig alcoholgebruik en neuropathie, geïndiceerd.