Samenvatting
Doel
Inventarisatie van de zorg voor patiënten met een Bellse parese door huisartsen, kno-artsen en neurologen in Nederland.
Opzet
Transversaal vragenlijstonderzoek.
Methode
Via een onlinevragenlijst vroegen wij Nederlandse huisartsen, kno-artsen en neurologen naar hun mening over de diagnostiek en behandeling van patiënten met een Bellse parese. Antwoorden werden per specialisme geanalyseerd met beschrijvende statistiek en onderling vergeleken met de χ2-toets.
Resultaten
In totaal vulden 415 artsen de vragenlijst in, onder wie 149 huisartsen, 123 kno-artsen en 143 neurologen. De antwoorden toonden statistisch significante verschillen tussen de specialismen wat betreft anamnese, lichamelijk onderzoek, alarmsymptomen, behandeling en follow-up. Kno-artsen vragen hun patiënten het frequentst naar gehoorverlies (90%) en neurologen het vaakst naar andere uitvalsverschijnselen (62% naar krachtsverlies). Huisartsen vragen veel minder vaak naar een tekenbeet dan kno-artsen en neurologen (36 vs. respectievelijk 89 en 71%). Otoscopie vindt door neurologen weinig plaats (21%), maar zij onderzoeken vaker de oogbewegingen dan huis- en kno-artsen (78 vs. resp. 33 en 20%). Kno-artsen gaven vaker aan antivirale medicatie toe te voegen aan de behandeling met prednison dan huisartsen en neurologen (45 vs. resp. 9 en 6%). De termijn van follow-up verschilde sterk per arts, variërend van enkele dagen tot 6 weken na het eerste bezoek.
Conclusie
De zorg voor patiënten met een Bellse parese in Nederland wordt voor een belangrijk deel bepaald door het specialisme van de arts. Ondanks overeenstemmende richtlijnen gaven huisartsen, kno-artsen en neurologen verschillende antwoorden op vragen over de diagnostiek en behandeling. Onze resultaten laten zien dat er meer aandacht besteed moet worden aan de implementatie en navolging van een multidisciplinaire richtlijn.
Kernpunten
Een perifere aangezichtsverlamming heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose.
De diagnose ‘Bellse parese’ kan pas gesteld worden na het uitsluiten van andere aandoeningen.
Patiënten met een Bellse parese worden in Nederland door verschillende specialismen beoordeeld en behandeld.
Ondanks overeenstemmende richtlijnen verschilt de zorg voor patiënten met een Bellse parese tussen huisartsen, kno-artsen en neurologen.
Een uniformere benadering van patiënten met een Bellse parese is wenselijk; daartoe moet meer aandacht worden besteed aan implementatie en navolging van een multidisciplinaire richtlijn.
artikel
Inleiding
Een perifere aangezichtsverlamming is een eenzijdige parese van de aangezichtsmusculatuur die veroorzaakt wordt door een functiestoornis van de ipsilaterale N. facialis. Bijkomende symptomen die kunnen optreden zijn hyperacusis, verminderde smaak en verminderde speeksel- en traansecretie. Een perifere aangezichtsverlamming kent vele oorzaken, zoals infectie (herpes-simplexvirus, varicella-zostervirus, Lyme-borreliose), compressie door een ruimte-innemend proces (parotistumor, neurinoom), trauma, internistische ziekte (diabetes mellitus, sarcoïdose) of een neuro-inflammatoire aandoening (Guillain-Barré-syndroom, multipele sclerose).
In observationeel onderzoek werd bij twee derde van de patiënten met een perifere aangezichtsverlamming geen oorzaak gevonden.1 We spreken dan van een idiopathische perifere aangezichtsverlamming of Bellse parese. De geschatte incidentie van een Bellse parese in Nederland bedraagt 20-30 per 100.000 personen per jaar.2
In Nederland worden patiënten met een Bellse parese behandeld door huisartsen, kno-artsen, neurologen en SEH-artsen. In 2009 heeft het CBO de richtlijn ‘Idiopathische perifere aangezichtsverlamming’ uitgebracht, die als gezamenlijke richtlijn voor kno-artsen en neurologen fungeert.3 De NHG-standaard ‘Perifere aangezichtsverlamming’ uit 2010 verschilt hier inhoudelijk weinig van.2 Iedere arts benadert de patiënt vanuit zijn of haar eigen expertise, wat ondanks overeenstemmende richtlijnen zou kunnen leiden tot verschillende keuzes voor aanvullende diagnostiek, behandeling en follow-up.
Het doel van dit onderzoek was meer inzicht te verkrijgen in de huidige stand van zaken wat betreft diagnostiek en behandeling van patiënten met een Bellse parese in Nederland.
Methode
Onderzoekspopulatie
We verrichtten een transversaal vragenlijstonderzoek onder huisartsen, kno-artsen, neurologen en SEH-artsen die werkzaam waren in huisartsenpraktijken of – academische of perifere – ziekenhuizen in Nederland. Tevens konden artsen in opleiding tot deze specialismen (aios en haios) deelnemen. Zo werden 4 op specialisme gebaseerde onderzoeksgroepen gevormd. Er waren geen exclusiecriteria. We berekenden de steekproefgrootte voor elke onderzoeksgroep op basis van de populatiegrootte, zijnde het aantal door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten geregistreerde artsen en artsen in opleiding op 31 december 2015,4,5 met een betrouwbaarheidsniveau van 95% en een foutmarge van 8%.
Onderzoeksprocedure
Wij benaderden de artsen in de periode januari-mei 2016 per e-mail en vroegen hun een onlinevragenlijst over Bellse parese in te vullen. Deze e-mail bevatte informatie over het onderzoek en een link naar de vragenlijst. De contactgegevens van de artsen werden verkregen via landelijke specialisten- en huisartsenverenigingen, collegiale contacten en de ‘Geneeskundige adresgids Nederland’.6
Onderzoeksparameters
De vragenlijst bevatte multiplechoicevragen en open vragen. We vroegen de artsen naar demografische kenmerken, naar hun voorkeur voor de primaire beoordelaar van een Bellse parese, en naar hun gedachten over etiologie, anamnese, lichamelijk onderzoek, alarmsymptomen, diagnostiek, behandeling en follow-up. Deze enquête was gericht op zorg voor patiënten vanaf 16 jaar. De vragenlijst staat in het supplement.
Analyse
Wij analyseerden de verdeling van de antwoorden per specialisme met beschrijvende statistiek. Antwoorden van de onderzoeksgroepen werden onderling met elkaar vergeleken met de χ2-toets, met een significantieniveau van 0,05.
Resultaten
In totaal deden 415 artsen mee, onder wie 149 huisartsen, 123 kno-artsen en 143 neurologen, uit praktijken en klinieken verspreid over heel Nederland (tabel 1); 9% van hen was in opleiding tot huisarts of medisch specialist . De steekproefgrootte voor SEH-artsen (n = 121), die vooraf werd berekend op basis van een totale populatiegrootte van 597 SEH-artsen en aiossen,4,5 werd niet gehaald. Omdat slechts 49 van de benodigde 121 artsen de vragenlijst invulden, konden wij de antwoorden van deze groep niet analyseren.
Etiologische factoren
De oorzaak van de Bellse parese is per definitie onbekend. Wij vroegen de artsen wat volgens hen de belangrijkste etiologische factor is bij het ontstaan van een Bellse parese. Het merendeel van de artsen (62%) antwoordde ‘een virale infectie’; dit antwoord gaven 72% van de kno-artsen, 67% van de neurologen en 49% van de huisartsen (huisarts vs. kno-arts: p < 0,01; huisarts vs. neuroloog: p < 0,01; en kno-arts vs. neuroloog: p = 0,42). 18% van de artsen antwoordde ‘weet ik niet’ en 12% dacht aan een auto-immuunziekte als onderliggende oorzaak.
Anamnese, lichamelijk onderzoek en alarmsymptomen
Wij vonden statistisch significante verschillen in antwoorden tussen de onderzoeksgroepen wat betreft anamnese, lichamelijk onderzoek en alarmsymptomen . Opvallend was dat artsen veelal vragen en kijken naar symptomen en alarmsymptomen op hun eigen vakgebied (tabel 2).
Aanvullend onderzoek
Wij inventariseerden of artsen aanvullend onderzoek geïndiceerd vonden bij de werkdiagnose ‘eerste Bellse parese zonder alarmsymptomen’. Van de neurologen vond 77% dat er geen aanvullend onderzoek nodig is, tegen 62% van de huisartsen en 39% van de kno-artsen (p < 0,01). Bloedonderzoek naar de ziekte van Lyme werd door 51% van de kno-artsen als geïndiceerd beschouwd, tegen 25% van de huisartsen en 9% van de neurologen (p < 0,01).
Behandeling
Patiënten met een eerste Bellse parese met evidente neurologische uitvalsverschijnselen werden door 84% van de neurologen, 53% van de huisartsen en 49% van de kno-artsen behandeld met prednison als monotherapie, al dan niet in combinatie met bevochtigende oogdruppels of -gel. De combinatie van prednison en antivirale medicatie werd vaker voorgeschreven door kno-artsen (45%) dan door huisartsen (9%; p < 0,01) of neurologen (6%; p < 0,01).
Follow-up
De termijn waarop artsen hun patiënten na aanvang van een medicamenteuze behandeling terugzien ter controle verschilde sterk tussen de onderzoeksgroepen. Van de huisartsen ziet 45% de patiënt na 2-3 dagen, 39% na 1 week en 2% na 2-3 weken. Van de kno-artsen ziet 4% de patiënt terug na 2-3 dagen, 41% na 1 week, 39% na 2-3 weken en 13% na 4-6 weken. Bij de neuroloog moet de patiënt het langst wachten op een controleafspraak: geen van de neurologen ziet de patiënt terug na 2-3 dagen, 10% na 1 week, 39% na 2-3 weken en 36% na 4-6 weken.
Voorkeur primaire beoordelaar
Tot slot vroegen wij de artsen wie in hun ogen de geschiktste dokter is om een patiënt met een Bellse parese primair te beoordelen. In alle 3 de onderzoeksgroepen wees het grootste deel van de artsen een dokter van het eigen specialisme aan als geschiktste beoordelaar (figuur) .
Beschouwing
Op grond van de resultaten van ons vragenlijstonderzoek lijkt de zorg voor patiënten met een Bellse parese sterk uiteen te lopen tussen behandelaars van verschillende disciplines.
Gevonden verschillen en mogelijke verklaringen
Artsen lijken meer aandacht te besteden aan symptomen en alarmsymptomen op hun eigen vakgebied. Zo vragen kno-artsen tijdens de anamnese vaker naar gehoorverlies, tinnitus en duizeligheid, terwijl neurologen frequenter vragen naar krachtsvermindering en hoofdpijn. De kno-arts gebruikt bij het lichamelijk onderzoek zijn otoscoop, terwijl de neuroloog eerder de overige hersenzenuwen beoordeelt.
Deze verschillen in uitkomsten zijn niet te herleiden tot de richtlijnen; zowel de CBO-richtlijn als de NHG-standaard geeft een compleet overzicht van symptomen en alarmsymptomen die onderzocht moeten worden.2,3 Alarmsymptomen, zoals een tekenbeet, langzame progressieve neurologische uitvalsverschijnselen, krachtsverlies van ledematen, gehoorverlies, koorts en nekstijfheid, worden in beide richtlijnen beschreven, maar in dit onderzoek werden ze niet door alle artsen als alarmsymptoom onderkend. De meeste artsen beperken zich blijkbaar tot het deel van de symptomen dat bij de kennis en kunde van het eigen vakgebied hoort.
Enerzijds kunnen deze uitkomsten als verontrustend worden beschouwd. Bij een patiënt met een perifere aangezichtsverlamming is het essentieel dat naar alle symptomen en alarmsymptomen wordt gevraagd en gekeken, om zo een alternatieve diagnose niet over het hoofd te zien. Anderzijds kan enige tunnelvisie bij kno-artsen en neurologen worden verklaard en gerechtvaardigd door de voorselectie door de huisarts. Veel patiënten met een perifere aangezichtsverlamming zullen door de huisarts naar de kno-arts of neuroloog verwezen worden juist vanwege alarmsymptomen op het vakgebied van de desbetreffende specialist. Ook zullen patiënten symptomen en alarmsymptomen zelf spontaan aangeven, waardoor deze toch aan bod komen, ook als de arts er niet naar vraagt. Ook is het geruststellend dat bijna alle artsen vragen naar het beloop van de klachten, wat belangrijk is voor de differentiaaldiagnostische overwegingen.
Kno-artsen gaven vaker aan antivirale medicatie toe te voegen aan de behandeling met prednison dan huisartsen en neurologen. Het gunstige effect van glucocorticoïden op het herstel van patiënten met ernstige neurologische uitvalsverschijnselen in het kader van een Bellse parese is vaker aangetoond.7 Over het toevoegen van antivirale medicatie aan de prednisonbehandeling bestaat veel discussie. De CBO-richtlijn uit 2009 constateert dat op basis van het beschikbare bewijs geen uitspraak gedaan kan worden over het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling bij patiënten met een Bellse parese.3 In de NHG-standaard uit 2010 worden antivirale middelen ter behandeling van een Bellse parese niet aanbevolen, omdat een gunstig effect op het herstel niet is aangetoond.2
De recentste Cochrane-review over dit onderwerp uit 2015 concludeert echter wel dat de combinatie van glucocorticoïden en antivirale medicatie een gunstig effect heeft, maar het bewijs hiervoor is van lage kwaliteit. Patiënten met een ernstige Bellse parese die behandeld werden met glucocorticoïden én antivirale medicatie vertoonden vaker volledig herstel na 6 maanden dan patiënten die alleen behandeld werden met glucocorticoïden.8 De auteurs benadrukken dat de kwaliteit van het bewijs als ‘laag’ werd beoordeeld; om deze reden is het niet te zeggen of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen.
Onze bevinding dat kno-artsen vaker naar combinatietherapie neigen hangt wellicht samen met de bevinding dat kno-artsen vaker menen dat een virale infectie de belangrijkste etiologische factor is bij het ontstaan van een Bellse parese. Mogelijk speelt ook de publicatie van kno-arts De Ru en collega’s, waarin zij pleiten voor het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling met prednison,9 een rol.
Ook het verschil tussen de specialismen in de keuze voor aanvullend onderzoek bij een patiënt met de werkdiagnose ‘eerste Bellse parese zonder alarmsymptomen’ was opvallend. Meer dan de helft van de kno-artsen vond bloedonderzoek naar Lyme-borreliose geïndiceerd, meer dan de artsen uit de andere vakgroepen. De CBO-richtlijn adviseert bij volwassenen alleen serologisch onderzoek naar Lyme-borreliose te doen bij symptomen die wijzen op een infectie met Borrelia burgdorferi (erythema migrans, koorts, artritis of een dubbelzijdige aangezichtsverlamming).3 In de NHG-standaard wordt Lyme-serologisch onderzoek ook niet standaard aangeraden, maar is het advies de patiënt door te verwijzen naar de neuroloog bij alarmsymptomen op dit vlak.2
Huisartsen zien vaker patiënten 2-3 dagen na aanvang van de behandeling terug dan kno-artsen en neurologen. Dit verschil kan worden verklaard door de laagdrempeligheid waarmee huisartsen patiënten terugzien, alsmede door de NHG-standaard die adviseert om patiënten met een Bellse parese na 2 dagen opnieuw te beoordelen, aangezien het ziektebeeld de eerste dagen kan verslechteren.2 In de CBO-richtlijn wordt geen advies gegeven over herbeoordeling en follow-uptermijnen in de tweede lijn.3
Sterke en zwakke punten
Wij onderzochten de zorg voor patiënten met een Bellse parese aan de hand van een representatieve steekproef van Nederlandse huisartsen, kno-artsen en neurologen. Dit heeft geleid tot een uniek overzicht van de diagnostiek en behandeling van patiënten met een Bellse parese in Nederland.
De spoedeisende geneeskunde is een opkomend specialisme dat een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de Nederlandse ziekenhuizen, ook wat betreft de diagnostiek en behandeling van patiënten met een Bellse parese. Het is ons echter niet gelukt voldoende SEH-artsen te includeren in de studie; inclusie van deze groep was van meerwaarde geweest.
Er kan sprake zijn van informatiebias: de antwoorden die een arts geeft, hoeven niet te betekenen dat de betreffende arts in de praktijk ook daadwerkelijk op die manier handelt. Wij probeerden sociaal wenselijke antwoorden te vermijden door te benadrukken dat de vragenlijst niet bedoeld was om parate kennis te toetsen.
In deze studie werd de uitkomst van de verschillende benaderingen niet onderzocht. Of de verschillen tussen de specialismen werkelijk gevolgen hebben voor het herstel van patiënten met een Bellse parese weten we dus niet. Hoewel de prognose van patiënten met een Bellse parese in het algemeen als gunstig wordt beschouwd, bleek uit onderzoek naar 1701 patiënten dat zonder enige behandeling bij 29% van hen uiteindelijk sprake was van incompleet herstel; 17% hield een matige tot ernstige restparese, met synkinesieën of een contractuur.1 Daarom is het van belang dat er meer onderzoek wordt gedaan naar het klinische beloop na verschillende vormen van behandeling.
Conclusie
Ons vragenlijstonderzoek suggereert dat de zorg voor patiënten met een Bellse parese in Nederland voor een belangrijk deel afhangt van het behandelend specialisme. Huisartsen, kno-artsen en neurologen gaven verschillende antwoorden ten aanzien van anamnese, lichamelijk onderzoek, alarmsymptomen, aanvullend onderzoek, behandeling en follow-up. Artsen lijken zich veelal te richten op symptomen en alarmsymptomen die relevant zijn binnen het eigen vakgebied. Hierdoor bestaat het risico dat niet de volledige differentiaaldiagnose van een perifere aangezichtsverlamming wordt beschouwd.
De KNMG stelt dat richtlijnen een leidraad bieden voor het handelen van artsen en handvatten bieden om invulling te geven aan professioneel handelen. Als uitgangspunt geldt dat artsen aan de gedragsregels en de richtlijnen van de KNMG gebonden zijn.10 In dat kader zijn onze bevindingen opvallend en van belang. Kno-artsen en neurologen hanteren dezelfde gezamenlijk opgestelde CBO-richtlijn en huisartsen hanteren de vrijwel identieke NHG-standaard.2,3 Blijkbaar bieden deze richtlijnen niet voor iedere beoefenaar dezelfde leidraad en is de invulling afhankelijk van het uitvoerende specialisme. Dit is onwenselijk. Bij patiënten met hetzelfde ziektebeeld zou van iedere arts dezelfde inhoudelijke benadering verwacht mogen worden.
Ons onderzoek laat zien dat aandacht besteed moet worden aan de implementatie en gezamenlijke navolging van een multidisciplinaire richtlijn. Daarnaast is meer onderzoek nodig naar de gevolgen van de verschillen in diagnostiek en behandeling tussen verschillende specialismen voor het klinische herstel van patiënten met een Bellse parese.
Literatuur
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30. Medlinedoi:10.1080/000164802760370736
Klomp MA, Striekwold MP, Teunissen H, Verdaasdonk AL. NHG-Standaard Perifere aangezichtsverlamming. Huisarts Wet. 2010:53:428-35.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Idiopathische perifere aangezichtsverlamming. Utrecht: NVMKA; 2009.
KNMG RGS Overzicht aantal geregistreerde specialisten/profielartsen 2007-2015. Utrecht: KNMG; 2015.
KNMG RGS Overzicht aantal aios per specialisme/profiel 2007-2015. Utrecht: KNMG; 2015.
Geneeskundige adresgids Nederland 2013-2014. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
Madhok VB, Gagyor I, Daly F, et al. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD001942 Medline.
Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD001869 Medline.
De Ru JA, Brennan PA, Martens E. Antiviral agents convey added benefit over steroids alone in Bell’s palsy; decompression should be considered in patients who are not recovering. J Laryngol Otol. 2015;129:300-6. Medlinedoi:10.1017/S0022215115000341
Gedragsregels van artsen. KNMG. www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/gedragsregels-van-artsen.htm, geraadpleegd op 3 januari 2018.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reactie
Buizert et al. komen tot de “verontrustende” conclusie dat er meer aandacht besteed moet worden aan de implementatie van de multidisciplinaire richtlijn; een mening die ik volledig onderschrijf. Daarbij wil ik aandringen op meer multidisciplinaire samenwerking in de praktijk. In mijn ziekenhuis bestaat al een afspraak tussen de Neurologie en de KNO om nieuwe patiënten langs beide specialismen te sturen om zo tunnelvisie te voorkomen.
Het belangrijkste discussiepunt blijft de behandeling met combinatietherapie steroïden en antivirale medicatie, hetgeen mogelijk een positief effect kan hebben aldus Buizert et al. Helaas schrijven zij vervolgens dat het niet te zeggen is of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen. Ik hoop echter dat een nieuwe richtlijncommissie zich wel zal baseren op die gegevens; feiten zijn belangrijker dan ongefundeerde meningen.
De Amerikaanse KNO-richtlijn schrijft ‘clinicians may offer oral antiviral therapy in addition to oral steroids within 72 hours of symptom onset’ en de Amerikaanse neurologen-richtlijn ‘because of the possibility of a modest increase in recovery, patients might be offered antivirals (in addition to steroids)’. Schwartz et al. die beide richtlijnen vergeleken vonden de overeenkomsten groot en accentueren de ‘robustness of these recommendations’.1 Het zou teleurstellend zijn als een herziene richtlijn dit niet zou meenemen.
Het idee dat een virale infectie een rol zou kunnen spelen is niet iets voor KNO-artsen alleen.2,3 Door de virale neuritis heeft de zenuw de neiging om te zwellen, maar in het hardste bot van het lichaam kan dat niet. Prednison moet daarom de zwelling zo snel mogelijk verminderen. Tevens is het met deze etiologie niet denkbeeldig dat antivirale medicatie van waarde zou kunnen zijn.
De meta-analyse van Quant et al. heeft in de erratum laten zien dat er, bij ‘gepoolde’ analyse van alle graderingen van ernst, nog 5% significant meer volledig herstel is met combinatietherapie.2
Toch zou het logischer zijn om onderzoek naar therapeutische meerwaarde vooral bij ernstige mate van uitval te doen, omdat er dan een verminderde kans op spontaan herstel bestaat.
Zoals Buizert et al. beschrijven, blijft 17% van de patiënten matige tot ernstige restklachten houden. Gegeneraliseerd afwachtend beleid is daarom in mijn ogen onverantwoordelijk bij een potentieel desastreus ziektebeeld. Artsen moeten streven naar verbeterde uitkomsten en durven differentiëren in behandelopties.
Ik pleitte daarom ook voor combinatietherapie - op basis van differentiatie naar ernst – juist bij (matig) ernstige uitval.4
Ook de laatste versie van de Cochrane-review laat zien dat er minder ‘sequelae’ zijn dankzij combinatietherapie. In een reactie hierop schreef De Almeida: “ultimately, treating physicians must balance the devastating consequence of an incomplete recovery with the preference of the patient, limited side effects and low cost of antiviral therapy”.5 Ik denk dat de afweging tussen een kuur antivirale middelen toevoegen aan steroïden of een grotere kans op levenslange asymmetrie toch snel gemaakt zal zijn voor patiënten met een ernstige mate van uitval.
Referenties:
1) Schwartz SR, Jones SL, Getchius TS, Gronseth GS. Reconciling the clinical practice guidelines on Bell's palsy from the AAO-HNSF and the AAN. Neurology 2014;82(21):1927-9
2) Quant EC, Jeste SS, Muni RH, Cape AV, Bhussar MK, Peleg AY. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell's palsy: a meta-analysis. BMJ. 2009 Sep 7;339:b3354. doi: 10.1136/bmj.b3354.
3) Gilchrist JM. Seventh cranial neuropathy. Semin Neurol. 2009 Feb;29(1):5-13
4) De Ru JA, Brennan PA, Martens E. Antiviral agents convey added benefit over steroids alone in Bell's palsy; decompression should be considered in patients who are not recovering. J Laryngol Otol. 2015 Apr;129(4):300-6.
5) de Almeida JR. Antivirals in combination with corticosteroids compared to corticosteroids alone improve facial recovery in severe Bell's palsy… and possibly more? Evid Based Med. 2015;20(5):178.
reactie auteurs
Wij bedanken collega De Ru voor zijn reactie waarin hij pleit voor combinatietherapie bij de behandeling van een Bellse parese. Ook wij menen dat er ruimte en noodzaak bestaat voor verbetering van de zorg. Omtrent de juiste behandeling bestaat echter nog steeds geen consensus. In de laatste Cochrane-review wordt de kwaliteit van het bewijs voor combinatietherapie als laag beoordeeld. Ook in de Amerikaanse KNO- en neurologen richtlijn wordt combinatietherapie als optionele behandeling genoemd, niet als harde aanbeveling. Onze studie is opgezet om de verschillen tussen de behandelaars te illustreren, niet om diverse behandelmethodes, inclusief multidisciplinaire samenwerking, met elkaar te vergelijken. Derhalve hebben wij hier geen aanbevelingen over gedaan.
Referenties:
1. Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD001869
2. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. American Academy of Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 2013.
3. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. American Academy of Neurology. 2012.
namens de auteurs:
Annemiek Buizert, AIOS neurologie, Haga Ziekenhuis
Reactie
Dat de studie van Buizert et al. was opgezet om verschillen tussen behandelaars te illustreren en niet om bepaalde behandelingen te vergelijken, was mij volkomen duidelijk. Ik had geen verwachting dat zij daar een uitspraak over zouden doen, evenmin als over mijn advies om meer multidisciplinair te kijken.
De eerdere reactie was bedoeld om mijn genuanceerde opvatting omtrent de behandeling met antivirale middelen duidelijker voor het voetlicht te brengen dan Buizert et al. deden. In het door hen geciteerde artikel schreef ik namelijk dat ik antivirale middelen vooral wil aanbevelen bij (MATIG) ERNSTIGE uitval en niet, zoals Buizert et al. nu ook in de herhaling schrijven, bij de behandeling van een Bellse parese. Een uitermate belangrijk nuanceverschil, omdat de kans op herstel afhangt van de ernst van initiële uitval. Een groot aantal patiënten met hoofdzakelijk lichte uitval geneest spontaan, de meest ernstig aangedane patiënten hebben een grotere kans op ontsierende restverschijnselen.
Precies zoals ik ook geschreven had, concluderen Buizert et al. dat de Amerikaanse KNO-en neurologenrichtlijn combinatietherapie als optionele behandeling noemen (en niet als harde aanbeveling). Echter, in de huidige CBO-richtlijn worden antivirale middelen alleen genoemd als er een verdenking op een zoster sine herpete bestaat. Zoals Buizert et al. in eerste instantie schreven: "de CBO-richtlijn uit 2009 constateert dat op basis van het beschikbare bewijs geen uitspraak gedaan kan worden over het toevoegen van antivirale medicatie aan de behandeling bij patiënten met een Bellse parese." De upgrade naar een 'optionele behandeling in geval van IPAV' is gezien de Amerikaanse richtlijnen en de Cochrane-conclusie gerechtvaardigd en bovendien klinisch zeer relevant, omdat het mogelijk onderbehandeling van patiënten met een ernstige mate van uitval kan voorkomen. Dokters kunnen en zullen vaker van een gegeven optie gebruik maken als die in de richtlijn zwart op wit genoemd staat.
De kwaliteit van het huidige bewijs wordt als laag beoordeeld door de Cochrane-review. Juist daarom heb ik gepoogd aan te geven dat de pathofysiologische rationale, de logica en de significante uitkomsten van de systematic reviews minstens zo belangrijk zijn als methodologie.
Doordat de logica in de grotere studies tot nu toe veelal ontbrak - patiënten met alle mate van ernst werden immers geïncludeerd - , is er mogelijk een onderschatting van het werkelijke effect van combinatietherapie voor de groep die het echt nodig heeft. Dat is een naar mijn mening belangrijker gegeven dan de kans dat het significant positieve effect per toeval zou zijn ontstaan door gebrekkige methodologie.
Maar een feit is een feit, dus: de Cochrane heeft geconcludeerd dat er een mogelijkheid is dat combinatietherapie voor minder restverschijnselen zorgt. Gezien het feit dat 17% van de patiënten blijft zitten met matige ernstige restverschijnselen, lijkt me dat een interessante optie. (Zeker in de afweging levenslange restverschijnselen versus de minimale bijwerkingen en kosten van een kuur antivirale medicatie.)
Daarom was het andere deel van mijn vorige reactie gericht op de door Buizert et al. geschreven opmerking: "om deze reden is het niet te zeggen of een toekomstige herziene richtlijn deze gegevens mee zal nemen".
Ik snap werkelijk niet dat een deel van onze beroepsgroep, bovenstaande in beschouwing nemend, patiënten met een ernstige mate van uitval niet zou willen voorlichten over antivirale middelen als potentiële toevoeging aan de corticosteroïden. Ik snap niet dat je bij voorbaat voor lief neemt, dat een herziene richtlijn bepaalde uitkomsten ten faveure van combinatietherapie niet meeneemt.
Beter is het opzetten van een nieuwe trial
De poging van collega De Ru om op basis van het erratum van het onderzoek van Quant et al. een lans te breken voor de behandeling van patiënten met Bellse parese met corticosteroïden in combinatie met antivirale medicatie is mijn inziens niet erg geslaagd. Uit het erratum (BMJ.2013;346:F151) blijkt immers dat er na correctie van de gegevens alleen een significant verschil is ten faveure van de combinatiebehandeling in de per protocolanalyse (Oddsratio(OR): 1,62 (95%-BI: 1,02 tot 2,88) maar niet in de doorgaans als superieur beschouwde ‘intention to treat’-analyse (OR: 1,24(95%-BI: 0,96 tot 1,60).
Het is derhalve beter dat we ons concentreren op de Cochrane-review.1 Die meldt een lagere kans op incompleet herstel van (RR: 0,61; 95%-BI: 0,39 tot 0,97) voor de combinatiebehandeling ten opzichte van behandeling met alleen corticosteroïden en ziet vrijwel dezelfde resultaten bij patiënten met een ernstige Bellse parese (House-Brackmannscore 5 of 6). De auteurs achten het bewijs echter zwak vanwege de heterogeniteit van de gevonden trials, risk of bias door methodologische onvolkomenheden in de trials en het brede betrouwbaarheidsinterval in verband waarmee de klinische relevantie van het gevonden verschil kan worden betwijfeld. Bedenkelijk is ook dat resultaten met behandeling met antivirale middelen alleen slechter uitpakken dan met placebo (hoewel dit verschil evenmin significant is).
Nog beter dan discussie over de vraag welke meta-analyse de materie het best geanalyseerd heeft, is echter het opzetten van een nieuwe trial die het definitieve antwoord weet te verschaffen. Ook in de Cochrane-review dateren alle geïncludeerde onderzoeken van voor 2010.
Tjerk Wiersma, Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en wetenschap
Literatuur
1. Gagyor I, et al. Antiviral treatment for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD001869.
Het was een lange strijd om
Het was een lange strijd om de gehele beroepsgroep er van te overtuigen dat corticosteroïden een gunstig effect hebben op het genezingsproces van een Bellse parese. Helaas lijkt het erop dat hetzelfde getouwtrek wederom plaatsvindt, maar nu over antivirale middelen. In nr. 41 van het NTvG reageert collega Wiersma op mijn ingezonden brief bij het artikel van Buizert et al. Wiersma suggereert dat ik een lans wil breken voor antivirale middelen op basis van het erratum bij het onderzoek van Quant.
Ik heb aangegeven dat óók Quant et al. in het erratum hebben moeten toegeven dat er 5% significant verschil zou zijn geweest in hun eerste berekening als ze de juiste getallen hadden gebruikt. Ik had beter ‘zelfs’ kunnen schrijven. Zelfs een review die alle mate van uitval had beoordeeld, heeft een resultaat in het voordeel van combinatietherapie behaald. De belangrijkste outlier, die van Sullivan - de enige met een negatieve uitkomst -, heeft al 7% volledig herstel op moment van eerste beoordeling; als je desondanks toch een significant herstel kan aantonen … Opvallend genoeg, in plaats van de fout toe te geven, zijn Quant et al. de regels na de wedstrijd gaan veranderen en komen ze in het erratum met een ander sommetje, maar welke data daaraan ten grondslag liggen is onduidelijk. Gelukkig heeft Wiersma veel vertrouwen in auteurs die nieuwe wijn in hun oude vat gieten, omdat zulks beter bij hun oude conclusie past, en in een tijdschrift dat pas anderhalf jaar later – naast mijn ‘rapid responses’ bij het betreffende artikel heb ik meerdere briefwisselingen met de editor moeten voeren - een essentiële fout corrigeert. Hij vraagt zich niet af waar de onderliggende cijfers zijn. De Sullivan studie is in reviews altijd de outlier en daarom is een berekening met de ‘odd one out’ een interessante exercitie. Het is fantastisch om te zien wat dat met de heterogeniteit doet: die is op slag verdwenen. De door Wiersma aangehaalde, bedenkelijke resultaten met antiviraal versus placebo zijn volstrekt irrelevant, omdat die hoofdzakelijk afkomstig zijn uit dezelfde outlier. Er is niemand meer die steroïden uit de behandeling zou weglaten en waarschijnlijk is de reden dat de Cochrane Review zich hiermee heeft bezig gehouden – over risk of bias gesproken - de overlap tussen de auteurs van de Sullivan studie en de Cochrane Review.
Wiersma gaat helaas niet in op het belangrijkste punt uit mijn betoog, namelijk: dat je moet differentiëren naar ernst. Van de patiënten met een lichte mate van uitval geneest het grootste gedeelte, daar is nauwelijks medicatie voor nodig en prednison zorgt bovendien voor extra winst. Dat geeft een ‘ceiling effect’ waardoor meerwaarde van een andere behandeling bijna niet is aan te tonen. Als dat toch gebeurt, moet je dat effect niet meteen wegpoetsen. De Cochrane Review laat zien dat er aan de ene kant van het spectrum meer mensen zijn die volledig genezen en aan de andere kant minder mensen overblijven met aanzienlijke restverschijnselen.
Voor mij blijft het een raadsel, waarom Wiersma krom willen praten wat recht is geworden. De matige methodologie mag tot een minder zwaarwegend advies leiden, maar de positieve uitkomst wordt toch niet negatief? En als je denkt dat de klinische relevantie van potentiele verbetering iets is om te betwijfelen, dan heb je te weinig patiënten gezien met restverschijnselen. Die hadden er 150 euro voor over gehad om wel antivirale middelen te krijgen!
Enfin, de honden blaffen, maar de karavaan trekt verder. In Amerika is het een optionele behandeling; hopelijk blijft Nederland niet te lang achter.