Perifere arteriële vaatafwijkingen komen zo vaak voor dat vrijwel iedere arts, zowel in de eerste als in de tweede lijn, en zowel in de curatieve als in de niet-curatieve sector, regelmatig direct of indirect daarmee te maken krijgt. De prevalentie van symptomatische arteriële vaatafwijkingen van de onderste extremiteiten neemt toe met de leeftijd en loopt op van 1,5 in de groep van 50-59-jarigen tot een maximum van 7,1 in de groep van 70-79-jarigen.1 In een groot bevolkingsonderzoek in Schotland, zowel mannen als vrouwen betreffend van 55-75 jaar, bleek de prevalentie van claudicatio intermittens 4,5 te zijn.2
In dit overzicht beperken wij ons tot de behandeling van distale arteriële vaatafwijkingen, dat wil zeggen tot die afwijkingen die gelokaliseerd zijn beneden het niveau van de lies.
Oorzaak van distale arteriËle vaatafwijkingen
De oorzaak van distale vaatafwijkingen is vrijwel altijd de oblitererende of stenoserende vorm van arteriosclerose. Slechts bij uitzondering gaat…
Artikelinformatie
Behandeling van disale arteriële vaatafwijkingen
Maastricht, oktober 1994,
Wij willen enkele kanttekeningen plaatsen bij het artikel van de collega's Van Vroonhoven en Eikelboom (1994;2089-92). Doordat hun beschouwing geschreven is vanuit vaatchirurgisch perspectief kan een vertekening ontstaan, waarvan lezers uit andere disciplines zich mogelijk onvoldoende bewust zijn.
Wij zijn het eens met de auteurs dat arteriosclerose een gegeneraliseerde aandoening is en vinden daarom hun stelling dat patiënten met perifere arteriële vaatafwijkingen zonder symptomen (Fontaine-stadium 1) geen behandeling nodig hebben, voor discussie vatbaar. Transversale onderzoekingen waarbij patiënten met perifere arteriële vaatafwijkingen zonder klachten vergeleken werden met personen zonder vaatafwijkingen laten een hoge prevalentie van hart- en hersenvaatziekten in de eerste groep zien. In een prospectief onderzoek werd aangetoond dat bij patiënten met asymptomatische perifere vaatafwijkingen een veel hogere sterfte door hart- en vaatziekten voorkomt dan bij mensen zonder dergelijke afwijkingen.1 Het corrigeren van aanwezige risicofactoren, inclusief adviseren omtrent roken en lichaamsbeweging, is mogelijk zinvol bij deze patiënten.
Wij betwijfelen of de diagnose ‘perifere arteriële vaatafwijkingen’ meestal te stellen is op grond van het klinische beeld, zoals de auteurs menen. Uit onderzoek in weinig geselecteerde populaties blijkt dat de voorspellende waarden van een positieve testuitslag van anamnese (22-55%), perifere pulsaties (18-49%) en femoralissouffie (37%) daarvoor te laag zijn.2 Als het ‘klassieke beeld’ volledig aanwezig is, is er inderdaad een grote kans op perifere arteriële vaatafwijkingen. De vraag is echter hoe vaak dit – door de vaatchirurg mogelijk relatief frequent geziene – beeld zich bijvoorbeeld bij de huisarts voordoet.Vaker zal er een situatie zijn waarbij de combinatie van klachten, bevindingen en risicoprofiel niet tot voldoende zekerheid omtrent de diagnose leidt om (al) tot (conservatieve) behandeling over te gaan.3
Dan kan bepaling van de enkel-arm-index (EAI) een zinnig hulpmiddel zijn.24 De EAI is bij personen zonder perifere arteriële vaatafwijkingen overigens niet gelijk aan 1, maar meestal groter dan 1. Over het ‘juiste’ afkappunt voor de EAI bestaat in de literatuur geen consensus, maar een (herhaald gemeten) waarde < 0,9 heeft inderdaad een hoge positieve voorspellende waarde, ook voor de patiëntenpopulatie van de huisarts.2
Ten aanzien van de indicaties voor aanvullend niet-invasief onderzoek wijzen wij op de consensus betreffende ‘non-invasieve diagnostiek bij perifere arteriële vaatafwijkingen.4 Als het gaat om de vraag òf er sprake is van perifere arteriële vaatafwijkingen, biedt het vaatfunctielaboratorium 3 mogelijkheden: de EAI na reactieve hyperemie (bij verdacht klinisch beeld maar normale EAI), de EAI na een looptest (idem, als ook informatie over bewegingsapparaat of cardiopulmonale toestand gewenst is), en de systolische drukmeting aan de teen (bij een onbetrouwbare enkeldruk, bijvoorbeeld bij mediasclerose).4 Dergelijke primair diagnostische verwijzingen naar een vaatfunctielaboratorium zouden door de huisarts gedaan kunnen worden. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap hierover en de genoemde consensustekst bieden voldoende basis voor lokale transmurale afspraken op dit punt.45
Verwijzing naar de chirurg is nodig bij patiënten met invaliderende of progressieve klachten. De keuze tussen conservatieve behandeling, percutane transluminale angioplastiek en vaatchirurgie kan goed gemaakt worden op basis van de resultaten van duplex-onderzoek.4
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.
Stoffers HEJH, Kaiser V. Het gebruik van het pocket-Doppler-apparaat bij perifere arteriële vaataandoeningen. Huisarts Wet 1994;37:333-8.
Dormandy JA, Loh A. Differential diagnosis of intermittent claudication and the adequacy of epidemiological studies. Ann Chir Gyn 1992;81:112-4.
Vereniging voor Non-Invasieve Vaatdiagnostiek, Nederlandse Vereniging voor Angiologie, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. Consensus non-invasieve diagnostiek van perifeer arterieel vaatlijden. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, 1994.
Bonsema K, Boutens EJ, Kaiser V, Stoffers HEJH. Perifeer arterieel vaatlijden. Standaard M13 Nederlands Huisartsen Genootschap. Huisarts Wet 1990;33:440-6.