Behandeling en prognose van sulcus-superiortumoren

Het niet-kleincellig longcarcinoom (‘non-small cell lung cancer’; NSCLC) is de belangrijkste oorzaak van tumorgerelateerde mortaliteit in Nederland (bron: www.cijfersoverkanker.nl). Sulcus-superiortumoren, ook wel Pancoast-tumoren genoemd, zijn een apart type NSCLC vanwege hun lokalisatie en invasie van aangrenzende structuren. Minder dan 5% van alle NSCLC’s betreft een sulcus-superiortumor.1,2 In dit artikel zullen wij, in het licht van recente ontwikkelingen, het klachtenpatroon, de diagnostiek, behandeling en prognose van dit type longtumor uiteenzetten.

Achtergrond

Henry Pancoast, radioloog uit Pennsylvania, beschreef in 1932 een tumor die gelegen was in de apex van de long en die gepaard ging met pijn, het Horner-syndroom, botdestructie en atrofie van de handmusculatuur.3 Dit typische klachtenpatroon is later bekend geworden als het Pancoast-syndroom. Sulcus-superiortumoren worden daarom ook wel Pancoast-tumoren genoemd.

De term ‘sulcus-superiortumor’ is afkomstig van de typische lokalisatie van deze tumoren in het bovenste deel van de pulmonale sulcus. Dit is de costovertebrale goot die reikt van de 1e rib tot aan het diafragma. In de praktijk wordt van een sulcus-superiortumor gesproken wanneer er sprake is van een tumor van de bovenkwab van de long met invasie van de thoraxwand boven het niveau van de 2e rib.4,5 Een onderverdeling wordt gemaakt op basis van de anatomische positie van de tumor ten opzichte van de Mm. scaleni, die aanhechten op de 1e en 2e rib. Tumoren in het anterieure, middelste en posterieure compartiment veroorzaken verschillende klachten, afhankelijk van de betrokkenheid van de omliggende structuren.4,6 Een sulcus-superiortumor kan zowel een adeno- als een plaveiselcelcarcinoom zijn.

Kleincellige longtumoren zijn zeldzaam en vergen een andere therapeutische benadering.2,4

Klinische presentatie

Sulcus-superiortumoren worden vrijwel altijd in een laat stadium ontdekt. Een tweetal factoren maakt vroege detectie onwaarschijnlijk. Een eerste factor is de lage incidentie van de sulcus-superiortumor. In 2009 werden bijna 11.000 nieuwe patiënten met longkanker gediagnosticeerd, waarvan naar schatting minder dan 5% een sulcus-superiortumor had (bron: www.cijfersoverkanker.nl). Er zijn in Nederland ongeveer 9000 huisartsen werkzaam. Uitgaande van 35 werkzame jaren ziet een huisarts gedurende zijn carrière gemiddeld slechts 1 à 2 patiënten met dit type tumor. Een tweede belangrijke oorzaak voor late herkenning is de perifere lokalisatie in de long. Hierdoor zijn er nauwelijks pulmonale klachten zoals hemoptoë, dyspneu of hoesten.1,4 Een postobstructiepneumonie is door de ligging van de tumor onwaarschijnlijk.1,4 Gevolg hiervan is dat patiënten meestal de huisarts bezoeken met pijnklachten. Schouderpijn, eventueel uitstralend naar de arm in het C8-, T1- en/of T2-dermatoom, is het meest voorkomende symptoom bij patiënten met een sulcus-superiortumor.1,7 Samen met atrofie van de handmusculatuur is dit het gevolg van tumoringroei in de plexus brachialis.7 Vaak zijn patiënten al enige tijd onder behandeling van een fysiotherapeut voor schouderklachten voordat de diagnose wordt gesteld. Een andere, veel voorkomende uiting van een sulcus-superiortumor is het Horner-syndroom dat ontstaat als gevolg van ingroei van de tumor in het ganglion stellatum van de sympathische grensstreng.1,4,7 Dit syndroom wordt gekenmerkt door ipsilaterale ptosis, miosis en anhidrosis.7

Gewichtsverlies is een aspecifiek symptoom maar kan aanwezig zijn bij patiënten met een NSCLC.4 Andere symptomen zoals supraclaviculaire lymfadenopathie en het V.-cava-superiorsyndroom zijn zeldzaam.4

Zoals bij alle NSCLC’s is roken de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een sulcus-superiortumor.8 Bij patiënten met risicofactoren, zoals hoge leeftijd en roken, én onbegrepen schouderpijn, eventueel uitstralend naar de arm, die niet reageert op behandeling met fysiotherapie en pijnstilling, moet aanvullende diagnostiek worden verricht.

Diagnostiek en stadiëring

Sulcus-superiortumoren worden gestadieerd volgens de 7e editie van de TNM-classificatie.9 Een sulcus-superiortumor kan zichtbaar zijn op een X-thorax als een unilaterale ‘apical cap’ (figuur 1). Een CT-scan van de thorax met intraveneus contrast, inclusief hals en bovenbuik, bevestigt de afwijking. De grootte en locoregionale uitbreiding van de tumor, mediastinale of hilaire lymfadenopathie en de aanwezigheid van afstandsmetastasen, bijvoorbeeld naar lever of bijnieren, zijn hierop eveneens te beoordelen.2 Een 18F-DG-PET-CT-scan wordt standaard verricht voor het detecteren van lymfeklier- of afstandsmetastasen.2

Hersenmetastasen, de meest voorkomende lokalisatie voor afstandsmetastasen bij het NSCLC, moeten worden uitgesloten met een MRI-scan.2 Een MRI-scan van de thoraxapertuur kan bij individuele patiënten overwogen worden; deze kan aanvullende informatie geven over betrokkenheid van de plexus brachialis, A. en V. subclavia en wervels.

Een weefseldiagnose kan worden verkregen door een CT- of echogeleide punctie. Minder vaak lukt dit via bronchoscopie als gevolg van de perifere lokalisatie van de tumor. Bij verdachte mediastinale lymfeklieren op een CT- of FDG-PET-CT-scan kan cytologie of histologie verkregen worden met endobronchiale echografie (EBUS), transoesofagiale echografie (EUS), of een mediastinoscopie.2

Ingroei in structuren zoals wervels, A. en V. subclavia en/of plexus brachialis is geen contra-indicatie voor resectie (figuur 2). Ook mediastinale lymfkliermetastasering en solitaire metastasen in de hersenen, bijnieren of het skelet vormen geen absolute contra-indicatie voor resectie. Belangrijke reden hiervoor is de relatief goede prognose van deze groep patiënten ten opzichte van de gehele groep patiënten met een NSCLC. Een andere belangrijke reden is de waarde van lokale controle van de primaire tumor wegens het optreden van moeilijk behandelbare pijnklachten bij invasie van de plexus brachialis, de wervelkolom en de thoraxwand.2 Van alle patiënten met een sulcus-superiortumor zonder afstandsmetastasen komt ongeveer een derde in aanmerking voor resectie.10 Het merendeel van de patiënten komt hiervoor niet in aanmerking vanwege tumorprogressie tijdens chemoradiotherapie, de aanwezigheid van afstandsmetastasen of een algehele conditie die geen resectie toelaat. Beoordeling van de resectabiliteit vergt ervaring van behandelaars en een multidisciplinaire samenwerking tussen longarts, chirurg, radioloog, nucleair geneeskundige, radiotherapeut, anesthesioloog en eventueel de neurochirurg of orthopedisch chirurg. Verwijzing naar een centrum met expertise op het gebied van de behandeling van sulcus-superiortumoren is daarom aan te bevelen.2

De fysieke conditie van een patiënt wordt beoordeeld aan de hand van algehele conditie, co-morbiditeit en resultaten van longfunctie- en inspanningstesten. Op basis hiervan kan beslist worden of een patiënt de beoogde behandeling kan doorstaan zonder verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit na de inductietherapie en de operatie.2,11

Behandeling en prognose

Voor de optimale behandeling van patiënten met een sulcus-superiortumor is beperkt bewijs beschikbaar in de vorm van retrospectieve cohortstudies en enkele fase-2-studies. Gerandomiseerde studies ontbreken. De behandeling is sinds de eerste beschrijving van de tumor in 1932 sterk veranderd. Tot begin jaren 50 werden deze tumoren als irresectabel beschouwd. Een Amerikaanse onderzoeksgroep introduceerde in de jaren 60 radiotherapie als neo-adjuvante therapie gevolgd door resectie.12 Resultaten van deze strategie waren veelbelovend, hoewel de 5-jaarsoverleving niet hoger dan 47% was voor patiënten met een T3-tumor (tumorgrootte > 7 cm of tumorinvasie van de thoraxwand) en niet hoger dan 13% bij patiënten met een T4-tumor (tumor invasie van mediastinum, hart, grote vaten, wervels, trachea of oesofagus) en bovendien bij 40% van de patiënten een locoregionaal recidief optrad.13 Chirurgische technieken werden verfijnd en preoperatieve chemotherapie werd in de jaren 90 toegevoegd aan het behandelarsenaal.4,13 Concomitante chemoradiotherapie in plaats van sequentiële chemoradiotherapie bleek enig overlevingsvoordeel op te leveren, vooral door betere lokale controle van de tumor.2 Er traden minder lokale recidieven op (12%) en men rapporteerde een 5-jaarsoverleving tot boven de 50% in geval van een complete tumorresectie.4,13 Een complete tumorresectie kan worden bereikt in 76 tot 97% van de patiënten en een pathologisch complete respons wordt bij 16 tot 45% van de patiënten gevonden.4,13

Bij patiënten die in opzet curatief behandeld worden, blijven metastasen op afstand een belangrijk probleem. De ziektevrije overlevingswinst van profylactische bestraling van de hersenen – de voorkeurslokalisatie voor afstandsmetastasen – bij patiënten met een NSCLC wordt momenteel onderzocht.4,14,15

Concomitante inductie-chemoradiotherapie gevolgd door resectie is de standaardbehandeling voor sulcus-superiortumoren.2 Er zijn verschillende schema’s voor inductie-chemoradiotherapie beschreven; gebruikelijk is een schema van minimaal 2 cycli platina-bevattende chemotherapie en gelijktijdige radiotherapie tot een totale dosis van minimaal 45 Gy.2,16-18 Patiënten die als ‘niet-resectabel’ worden beschouwd, ontvangen een hoge dosis, bijvoorbeeld 66 Gy, radiotherapie. Als een patiënt geen chemoradiotherapie kan ontvangen, wordt alleen radiotherapie overwogen.

Bij een geselecteerde groep patiënten met beperkte metastasering – vaak met een solitaire metastase in de hersenen, bijnieren of skelet – kan nog steeds in opzet curatieve chemoradiotherapie plaatsvinden gevolgd door resectie van de tumor. Deze therapie wordt dan gecombineerd met radicale behandeling van de metastasen middels stereotactische radiotherapie of resectie.19

Ter beoordeling van de resectabiliteit, en ter uitsluiting van metastasen, vindt na de inductietherapie een re-stadiëring plaats van de tumor met behulp van een CT- en FDG-PET-CT-scan. De resectie wordt ongeveer 6 weken na het toedienen van de laatste fractie radiotherapie gepland en bestaat uit ‘en bloc’-resectie van de tumor en betrokken structuren, zijnde meestal 1 of meerdere ribben en de T1-tak van de plexus brachialis.4 Een mediastinale lymfeklierdissectie behoort tot de standaardbehandeling.4,13 Postoperatieve pijnbestrijding, bijvoorbeeld met een epiduraalkatheter, en fysiotherapie bestaande uit ademhalingsoefeningen zijn essentieel om de kans op complicaties – met name atelectase en een pneumonie – te verminderen. Fibrose die na de radiotherapie is ontstaan, kan resectie van vooral vasculaire structuren, met name als deze in de hili gelegen zijn, moeilijker maken en kan daarnaast aanleiding geven tot stoornissen in de wondgenezing.20 De behandeling met chemoradiotherapie gevolgd door resectie van de tumor heeft een mortaliteit van 3 tot 7% en een aanzienlijke morbiditeit.4

Patiënten die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling, kunnen behandeld worden met palliatieve radiotherapie met of zonder chemotherapie, afhankelijk van het tumorstadium en de conditie van de patiënt. Moleculaire diagnostiek van de tumor kan helpen om gerichte palliatieve chemotherapie te selecteren.

Voor alle patiënten is adequate symptoombestrijding, waaronder pijnstilling, noodzakelijk. Tijdens de chemoradiotherapie en preoperatief wordt de voedingstoestand van de patiënt geëvalueerd en geoptimaliseerd in samenwerking met een diëtist. Daarnaast wordt er op aangedrongen dat de patiënt stopt met roken, voor zover deze het roken niet al heeft gestaakt.

Over de kwaliteit van leven van patiënten die een resectie van een sulcus-superiortumor hebben ondergaan, is weinig bekend. De uitgebreide resectie van longweefsel, thoraxwand en delen van de plexus brachialis kunnen theoretisch tot beperkingen in long- en armfunctie, pijnklachten en cosmetische bezwaren leiden. In de literatuur wordt genoemd dat resectie van de T1-tak van de plexus brachialis goed getolereerd wordt door patiënten, terwijl resectie van de C8-tak aanleiding geeft tot krachtsverlies en vermindering van armfunctie en van fijne handmotoriek. Dit is echter gebaseerd op observaties bij slechts enkele patiënten.21 In onze ervaring wordt de armfunctie bij patiënten met een sulcus-superiortumor vooral bepaald door de invasie van de tumor voorafgaand aan de behandeling en in mindere mate door de behandeling zelf. Een prospectief onderzoek naar armfunctie en kwaliteit van leven bij deze patiëntengroep wordt momenteel in ons centrum verricht.

De follow-up van patiënten die behandeld zijn vanwege een sulcus-superiortumor wordt in principe verzorgd door de longarts en bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto of CT-scan van de thorax.2 Op indicatie kan verdere beeldvorming, bijvoorbeeld een FDG-PET-CT-scan, plaatsvinden. Controles vinden eens per 3 maanden plaats in het 1e jaar, eens per 6 maanden in het 2e jaar en daarna eens per jaar gedurende minimaal 5 jaar.2

Na een thoracotomie kunnen chronische pijnklachten optreden, waarbij verwijzing naar een pijnspecialist wordt aanbevolen.22

Van een aanvankelijk onbehandelbare aandoening werd met het toevoegen van radiotherapie, chemotherapie en vervolgens concomitante chemoradiotherapie een curatieve behandeling mogelijk met een 5-jaarsoverleving van meer dan 50%.1,5,13,16 Zowel een complete tumorresectie als een pathologisch complete respons na inductie-chemoradiotherapie zijn prognostisch gunstig.1,5,13,16 Bij microscopische of macroscopische irradicaliteit van de tumor is de overleving slechter en vergelijkbaar met patiënten bij wie geen resectie is verricht.13,16 Bij ongeveer een derde van alle patiënten treedt een pathologisch complete respons op. De ontwikkeling van diagnostische modaliteiten die dit preoperatief kunnen vaststellen kan deze groep mogelijk een resectie besparen.

De belangrijkste factor voor het falen van therapie is het ontwikkelen van afstandsmetastasen, vooral in de hersenen. Voor de toekomst zullen verbeterde chemotherapeutische regimes mogelijk enige verbetering bieden. Momenteel wordt onderzocht of profylactische bestraling van de hersenen een overlevingsvoordeel oplevert.14

Conclusie

Van alle niet-kleincellige longcarcinomen betreft 5% een sulcus-superiortumor. Therapieresistente arm- of schouderpijn bij risicopatiënten – hoge leeftijd, roken – zijn redenen voor aanvullend onderzoek. De behandeling van patiënten met een sulcus-superiortumor is multidisciplinair en vindt bij voorkeur plaats in een gespecialiseerd centrum. De huidige standaardbehandeling is concomitante chemoradiotherapie gevolgd door resectie. Invasie van vitale structuren, zoals A. en V. subclavia, plexus brachialis en wervels, vormt niet altijd een contra-indicatie voor resectie van de tumor. Ook mediastinale lymfekliermetastasering en beperkte, vaak solitaire, metastasering naar de hersenen, bijnieren of het skelet zijn geen absolute contra-indicatie voor resectie.

Leerpunten

• Sulcus-superiortumoren, ook wel Pancoast-tumoren genoemd, vormen circa 5% van alle niet-kleincellige longtumoren en kunnen langdurig asymptomatisch zijn, waardoor zij vaak pas in een laat stadium worden ontdekt.

• Schouderpijn en het Horner-syndroom behoren tot de eerste en meest voorkomende symptomen van een sulcus-superiortumor en behoeven zeker in risicogroepen – hoge leeftijd, roken – verder onderzoek.

• De huidige standaardbehandeling van patiënten met een sulcus-superiortumor is concomitante chemoradiotherapie gevolgd door resectie van de tumor en van omgevende structuren die door tumorinvasie zijn aangetast; de 5-jaarsoverleving van deze behandeling is 40-56%.

• De lokalisatie van de tumor rechtvaardigt een agressieve therapeutische aanpak, ook in aanwezigheid van tumorinvasie, mediastinale lymfekliermetastasering of beperkte metastasering op afstand.

• Zowel een complete resectie als een pathologisch complete respons na inductie-chemoradiotherapie zijn geassocieerd met een betere prognose.

• De behandeling is multidisciplinair en gezien de complexiteit van de behandeling vindt deze bij voorkeur plaats in een gespecialiseerd centrum.