Beademingspneumonie; controversen over diagnostiek, pathogenese, therapie en preventie

- Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most frequent nosocomial infection among intensive care patients; it is associated with increased morbidity and mortality.

- VAP is always preceded by colonization of the upper respiratory tract with potentially pathogenic micro-organisms. Oropharyngeal colonization is pivotal in the pathogenesis of VAP, while gastric and intestinal colonization appear to be less important than generally believed.

- The diagnosis is difficult and usually relies on a combination of clinical, microbiological and radiographic criteria. This combination of criteria may have a high sensitivity for VAP, but specificity is low. As a result, many patients receive antibiotics unnecessarily. Bronchoscopic sampling of lower airways can increase specificity, but whether these relatively expensive techniques are cost-effective remains to be established.

- The best antibiotic therapy for VAP is unknown.

- General infection control measures remain the cornerstone of infection prevention in each intensive care unit (ICU).

- Selective digestive decontamination (SDD) was associated with a reduction in the incidence of VAP, but mortality rates remained largely unaffected, and selection of antibiotic-resistant pathogens remains a potential disadvantage. Routine SDD in ICU is discouraged. Decontamination of the oropharynx appears to be equally effective.

Samenvatting

- Beademingspneumonie (‘ventilator-associated pneumonia’) is de meest frequente infectie bij intensive-care(IC-)patiënten en gaat samen met verhoogde morbiditeit en mortaliteit.

- Beademingspneumonie wordt altijd voorafgegaan door kolonisatie van de trachea met potentieel pathogene micro-organismen (PPMO). Kolonisatie van de mondholte is cruciaal, kolonisatie van maag en darm lijkt van minder belang.

- De diagnostiek is moeilijk en berust meestal op een combinatie van klinische, microbiologische en radiologische gegevens, welke weliswaar een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit hebben. Veel patiënten krijgen derhalve ten onrechte antibiotica. Bronchoscopische bemonstering van lage luchtwegen kan de specificiteit verhogen, maar het is de vraag of deze duurdere technieken kosteneffectief zijn.

- De optimale antibiotische therapie voor beademingspneumonie is onbekend.

- Algemene infectiepreventiemaatregelen vormen de hoeksteen voor infectiepreventie op elke IC.

- Selectieve darmdecontaminatie (SDD) leidt weliswaar tot reductie in incidentie van beademingspneumonie, maar heeft geen duidelijk effect op mortaliteit en heeft als nadeel selectie van antibioticaresistente bacteriën. Routinematige SDD is af te raden; decontaminatie van alleen de mondholte lijkt even effectief.