Samenvatting
Achtergrond
Heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT) type II is een aandoening die wordt veroorzaakt door IgG-antistoffen tegen plaatjesfactor4(PF4)-heparine(H)-complex. Daarbij is sprake van een verhoogde stollingsneiging. Typerend is ≥ 50% trombocytendaling 5-10 dagen na blootstelling aan ongefractioneerde heparine of een LMWH.
Casus
Een 49-jarige vrouw kreeg neurologische uitvalsverschijnselen en pijn in de rechter hand na een recente ziekenhuisopname in Spanje. Zij had een ischemisch CVA en arteriële doorbloedingstoornissen van de rechter arm door uitgebreide trombose in de arcus aortae en aftakkingen, waarvoor wij haar behandelden met trombolyse en dalteparine. Gezien de lichte trombocytopenie bij binnenkomst, de verergering tijdens opname, en de blootstelling aan enoxaparine tijdens de eerdere ziekenhuisopname, stelden we de diagnose ‘HIT met arteriële trombose’.
Conclusie
Het stellen van de diagnose ‘HIT’ kan lastig zijn. Een klinische waarschijnlijkheidsscore gebaseerd op klinische parameters en laboratoriumonderzoekuitslagen, is hierbij belangrijk. Het is belangrijk dat geen vertraging optreedt in de herkenning en behandeling in verband met een hoog risico op complicaties.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
'Heparin Induced Platelet Activation'-test (HIPA)
Graag wil ik reageren op het artikel van L.C. Klinkert et al. over een casus betreffende heparine geinduceerde trombocytopenie. De auteurs noemen de Heparin Induced Platelet Activation (HIPA) test als gouden standaard, maar merken daarbij op dat deze functionele test, voor zover bekend, niet in Nederland wordt uitgevoerd in het kader van de diagnostiek van HIT type II. Daarbij wordt de hogere specificiteit van de HIPA test toegekend aan het feit dat daarmee uitsluitend relevante antistoffen van de IgG klasse tegen Heparine/PF4 complexen zouden worden aangetoond, terwijl de ELISA ook de niet relevante antistoffen van IgM en IgA klasse aantoont.
Beide opmerkingen zijn niet juist. De HIPA test wordt, naast de Heparine/PF4 ELISA, sinds ongeveer twee jaar bij Sanquin Diagnostiek verricht als bevestigingstest voor HIT type II.
Bij patiënten die heparine gebruiken zonder dat er sprake is van HIT type II kunnen antistoffen van zowel IgA, IgM als IgG klasse voorkomen die het Heparine/PF4 complex herkennen (1). De grotere specificiteit van de HIPA test (evenals die van de Serotonin Release Assay (SRA)) wordt bepaald doordat deze test kan aantonen of de antistoffen-Heparine/PF4 complexen al dan niet in staat zijn trombocyten te activeren via FcγRIIa.
Tot slot, Klinkert et al. geven niet aan welke Heparine/PF4 ELISA is gebruikt, maar er zijn Heparine/PF4 ELISA beschikbaar die uitsluitend antistoffen van de IgG klasse detecteren.
Referentie
1 Bakchoul T, Greinacher A. Recent advances in the diagnosis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Ther Adv Hematol. 2012 Aug;3(4):237-51.
Leendert Porcelijn, Transfusiearts
Hoofd Laboratorium Trombocyten/Leukocyten Serologie
Sanquin Diagnostiek
Plesmanlaan 125
1066CX Amsterdam
Trombose door heparine-geïnduceerde trombocytopenie (auteurs)
Geachte heer Porcelijn,
Bedankt voor uw reactie en aanvulling op ons artikel.
Uw opmerking dat de HIPA test sinds ongeveer 2 jaar bij Sanquin Diagnostiek wordt verricht als bevestigingstest voor HIT type II is een relevante aanvulling voor de klinische praktijk. Onze casus heeft zich in 2009 afgespeeld en wij hebben naar aanleiding van de beschikbare literatuur destijds navraag gedaan bij Sanquin Diagnostiek. Op dat moment was deze HIPA test nog niet beschikbaar. Waarschijnlijk is de test snel daarna dus beschikbaar gekomen.
Daarnaast bedankt voor uw uitleg dat het verschil in specificiteit tussen de SRA en de HIPA-test versus de immunoassays, wordt bepaald doordat deze eerste tests kunnen aantonen of de antistoffen-Heparine/PF4 complexen al dan niet in staat zijn trombocyten te activeren via FcγRIIa.
Helaas dienden wij, gelet op de maximaal toegestane hoeveelheid woorden en commentaren van de referenten, ons vooral te focussen op de klinische aspecten van het ziektebeeld zonder al te diep in te kunnen gaan op de diagnostiek. In de literatuur wordt wel beschreven dat commerciële immunoassays naast de IgG antistoffen ook IgA- en IgM-antistoffen detecteren, die waarschijnlijk niet pathologisch zijn. Daarbij wordt beschreven dat deze tests hierdoor een lagere specificiteit hebben (zie referenties 5 en 7 van ons artikel). Dit leek ons relevant om te melden. Maar dit is zoals u beschrijft niet de enige reden, want ook IgG-antistoffen veroorzaken niet per definitie HIT type II. Zoals wij eerder beschreven hebben veel patiënten antistoffen tegen PF4-H-complex circuleren zonder dat deze patiënten daadwerkelijk HIT zullen ontwikkelen.
De auteurs.