Antistollingsmiddelen bij ernstig zieke covid-19-patiënten?

Onderzoekers van verschillende Amerikaanse universiteiten evalueerden de incidentie van veneuze trombo-embolie (VTE) en grote bloedingen binnen 14 dagen na opname op de IC bij ernstig zieke covid-19-patiënten (Ann Intern Med. 2021; online 26 januari). Daarnaast bekeken ze het effect van vroege behandeling met anticoagulantia op de overleving van deze patiënten.

Het cohortonderzoek werd uitgevoerd in 67 Amerikaanse ziekenhuizen en de inclusie vond plaats in de periode 4 maart 2020-11 april 2020. De patiënten werden gevolgd tot ontslag uit het ziekenhuis, overlijden of tot 8 mei 2020. De onderzoekers vergeleken de covid-19-patiënten die binnen 2 dagen na IC-opname een behandeling met anticoagulantia hadden gekregen met patiënten bij wie dit niet was gebeurd. Voor de analyse van het effect van anticoagulantia hanteerden ze verschillende exclusiecriteria. Uitgesloten van deelname waren patiënten die binnen 2 dagen na IC-opname bevestigde of vermoedelijke VTE, een ernstige bloeding, een trombocytopenie (< 50 x 109/l) of extracorporele membraanoxygenatie kregen, evenals patiënten die al voor de ziekenhuisopname anticoagulantia gebruikten. De primaire uitkomstmaat was de tijd tussen IC-opname en overlijden, of tot de datum van de laatste follow-up.

Van alle 3239 geïncludeerde patiënten (leeftijd mediaan 61 jaar; 64,5% man) ontwikkelden er 204 (6,3%) radiologische bevestigde VTE. Negentig patiënten (2,8%) kregen een ernstige bloeding, van wie er 60 (66,7%) anticoagulantia gebruikten. Onafhankelijke voorspellers voor VTE waren het mannelijk geslacht en een hoge D-dimeerconcentratie bij IC-opname. Van de 2809 patiënten bij wie het effect van anticoagulantia geëvalueerd werd, kregen er 389 (11,9%) binnen 2 dagen na IC-opname anticoagulantia. Tijdens de mediane follow-upduur van 27 dagen overleden 179 patiënten (46,6%) in de anticoagulantiagroep en 887 patiënten (36,6%) in de controlegroep. De overleving tussen beide groepen was vergelijkbaar (hazardratio: 1,12; 95%-BI: 0,92-1,35).

De auteurs stellen dat hun bevinding het gebruik van anticoagulantia bij ernstige zieke covid-19-patiënten niet ondersteunt. Erik Klok, internist-vasculair geneeskundige bij het LUMC, vindt het een mooi onderzoek, maar benadrukt dat de vraag wat de optimale antistollingsbehandeling is voor patiënten die zijn opgenomen met een covid-19-pneumonie hiermee nog niet is beantwoord. ‘De observatie van hoge incidenties van veneuze en arteriële trombotische complicaties, vooral op de IC’s, heeft geleid tot de aanbeveling van intensievere tromboseprofylaxe. Bewijs over de optimale dosis is tot nu toe beperkt, en voornamelijk gebaseerd op observationeel onderzoek. Wereldwijd lopen er tientallen gerandomiseerde studies die naar verwachting wel duidelijkheid zullen bieden.’

Tot Kloks verbazing werd de medische wereld de afgelopen weken verrast door persconferenties waarbij op basis van interimanalyses van enkele gepoolde gerandomiseerde studies verschillende suggesties zijn gedaan over het nut van antistolling. ‘Zonder afdoende achtergrondinformatie om die conclusies te ondersteunen. Dit heeft alom tot opgetrokken wenkbrauwen en verwarring geleid. Richtlijnen en medisch beleid worden niet gebaseerd op persconferenties, maar op basis van degelijk onderzoek, gepubliceerd na peer review. Hiermee is de kous dus nog niet af.’