Antistollingsbehandeling bij patiënten met boezemfibrilleren: afhankelijk van leeftijd en andere risicofactoren voor trombo-embolie

Oostburg, december 2002,

De bijdrage van Vink et al. (2002:2285-9) roept bij ons meer vragen op dan antwoorden. In tabel 1 sommen zij een aantal factoren op die het risico op een herseninfarct bij boezemfibrilleren verhogen. De eerstgenoemde factor is een eerdere trombo-embolie. Wij nemen aan dat met een eerdere trombo-embolie een ‘transient ischaemic accident’ (TIA) of herseninfarct bedoeld wordt. In de tekst wordt een leeftijd van 75 jaar genoemd, maar in de tabel staat 65 jaar, zonder nadere uitleg of motivatie. Hartfalen wordt genoemd zonder de toevoeging ‘recent’ in tegenstelling tot de studie waarop de tabel gebaseerd is.

Het risico van een toekomstig herseninfarct moet worden afgewogen tegen het risico van antistolling nu. Daarom vinden wij het opvallend dat een recente studie niet besproken wordt.1 Deze studie bleek het risico op een herseninfarct namelijk nauwkeuriger te voorspellen dan de studies waar Vink et al. zich op baseren. Gage et al. stellen een classificatie van 5 klinisch vast te stellen risicofactoren voor, waarbij aan een TIA of een herseninfarct 2 punten worden toegekend en de andere risicofactoren 1 punt krijgen. Deze classificatie wordt ‘CHADS2’ genoemd, waarbij ‘C’ staat voor ‘congestive heart failure’, al dan niet recent hartfalen; ‘H’ voor ‘hypertension’, behandelde of onbehandelde hypertensie; ‘A’ voor ‘age’, waarbij een leeftijd van 75 jaar of ouder 1 punt oplevert, ‘D’ voor ‘diabetes’ en ‘S2’ voor ‘stroke’, waarbij een eerder TIA of herseninfarct 2 punten krijgt.

Uitgaande van deze score en een relatieve-risicoreductie van antistolling van 62%, hebben wij risicopercentages en het ‘number needed to treat’ (NNT) bepaald, het aantal patiënten dat per jaar moet worden behandeld om één herseninfarct te voorkomen (tabel). Kortom, tijd voor overleg met de patiënt, een ander thema dat Vink et al. vergeten aan te snijden. Immers, de voorkeuren van de patiënt dienen wel degelijk betrokken te worden bij de beslissing om al dan niet antistollingsbehandeling te gaan toepassen.2 Niet iedere patiënt wil het risico lopen op een bloeding na een simpel ongeval of zich onderwerpen aan de regelmatige controle op de intensiteit van de antistolling, die zeker in het begin van de behandeling frequent moet plaatsvinden.

De terughoudendheid bij ouderen, die Vink et al. onterecht vinden, zou bij veel artsen wel eens kunnen voortkomen uit terechte bezorgdheid. ‘Risicostratificatie’ is slechts één van de vele overwegingen bij juist deze patiëntengroep. Het risico op een fatale hersenbloeding lijkt bij deze patiëntengroep groter.3 Cognitieve problemen zullen ook een rol moeten spelen bij deze afweging. Afwijkingen in de witte stof van de hersenen verhogen immers het risico op een hersenbloeding bij antistollingsbehandeling.4

Het eerste gebod aan artsen, ‘primum non nocere’, dient juist bij de afweging om wel of niet antistollingsbehandeling toe te passen bij boezemfibrilleren voorop te staan. In de klinische praktijk zal deze beslissing moeilijk blijven.

Amsterdam, december 2002,

Wij danken collega's Hoefnagels en Van Reisen voor hun kritische kanttekeningen. Zij wijzen terecht op een onzorgvuldigheid ten aanzien van de terminologie. Beter is inderdaad om de term ‘trombo-embolie’ te vervangen door ‘TIA’, ‘herseninfarct’ of ‘systemische embolie’.

De discrepantie tussen de genoemde leeftijd van 75 jaar in de tekst van ons artikel en 65 jaar in de tabel is niet moeilijk te begrijpen. De tabel refereert naar een meta-analyse,1 die gebaseerd is op data van 5 grote behandelstudies. Vervolgens beschrijven wij in de tekst wat uitgebreider de recente SPAF-III-studie2 3 met een risicostratificatie gebaseerd op resultaten van de SPAF-I- en SPAF-II-studie.4 5 In deze studies kwam een leeftijd van 75 of ouder als risicofactor voor een herseninfarct naar voren. Uiteindelijk baseren wij onze aanbevelingen op de genoemde meta-analyse, zoals ook in het artikel is aangegeven.

Met de door de briefschrijvers geconstrueerde tabel naar aanleiding van Gage et al.6 kunnen wij niet instemmen. De tabel gaat uit van een berekend jaarlijks risico op een herseninfarct bij toepassing van orale antistollingsbehandeling, dat gebaseerd is op een algehele risicoreductie van 62%. Maar het is geenszins duidelijk of deze risicoreductie in alle CHADS2-categorieën gelijk is. Dit is waarschijnlijk ook niet het geval. Derhalve zijn zowel de absolute-risicoreducties als de NNT's die volgen uit de tabel onjuist. Vervolgens halen Hoefnagels et al. in hun reactie een artikel van Palareti et al. aan, waarin een significant verhoogde mortaliteit door bloedingen bij oudere patiënten (ten opzichte van een jonge controlegroep) wordt beschreven.7 Echter, zij verzuimen te vermelden dat juist in deze studie ook verhoogde mortaliteit door trombo-embolieën wordt waargenomen. Dit benadrukt des te meer de waarde van adequate antistollingsbehandeling bij oudere patiënten.

Overigens delen wij de mening dat beslissingen omtrent de keuze van antitrombotische profylaxe uiteraard in overleg met de patiënt genomen dienen te worden. Toch is het dikwijls zo dat het beter is een vraag onbeantwoord te laten dan een onjuist antwoord te construeren.