Antidepressiva afbouwen met psychotherapie?

Bij deze zouden we graag willen reageren op het commentaar ‘Antidepressiva afbouwen met psychotherapie’ waarin de meta-analyse en IPD gepubliceerd in JAMA Psychiatry (2) wordt becommentarieerd.

In het commentaar-artikel wordt aangeven aan dat het wellicht te vroeg is om de klinische richtlijnen aan te passen op basis van deze meta-analyse waarin bovendien een Individuele Patiënten Data-analyse is gedaan (IPDMA; 2). Uit een IPDMA kan gedestilleerd worden aan de hand van het analyseren van individuele patiënten data wat robuuste effecten zijn van verschillende behandelingen, maar ook wat voor wie het beste werkt. Wij maken de volgende kanttekeningen bij de argumenten die de auteur noemt.

De auteur geeft aan dat de onderzochte follow-up duur van 15 maanden te kort is om te kunnen concluderen dat een preventieve psychologische interventie (d.w.z. Mindfulness-Based Cognitieve Therapie; MBCT of Preventieve Cognitieve Therapie; PCT) als volwaardig alternatief gezien kan worden voor continuatie van antidepressiva. Deze bewering moet genuanceerd worden. Meta-analytisch onderzoek naar de lange termijneffecten van antidepressivagebruik ten opzichte van placebo volgt patiënten tot gemiddeld rond de 6-8 maanden (3). De besproken IPDMA die het effect van psychologische interventies vergelijkt met de continuatie van antidepressiva heeft zelfs een langere gemiddelde follow-up duur dan de meest voorkomende follow-upduur voor antidepressiva (12 maanden; 4). Uiteraard ondersteunen we het belang van onderzoek naar de terugvalwerende werking van zowel antidepressiva als psychologische interventies met een langere follow-up duur. Echter, de bewering van de auteur zou als consequentie hebben dat ook antidepressiva niet meer als volwaardige terugvalwerende behandeling kan worden aanbevolen.

Het tweede aandachtspunt dat wordt genoemd is dat men nog niet goed kan definiëren wat voor welke patiënt het beste is op basis van deze IPDMA. De veronderstelde prognostische factoren voor het beloop van depressie zoals aangegeven door de auteur, komen niet overeen met de meest recente meta-review naar alle factoren die invloed zijn op het beloop van depressie (5). Depressieve episodes en residuele symptomen komen hieruit wel als sterke prognostische factoren naar voren. Zodoende zijn deze in de IPDMA meegenomen.

Ten aanzien van de rol van behandelingsvoorgeschiedenis kan gezegd worden dat alle patiënten in deze meta-analyse in ieder geval minstens 6 maanden antidepressiva geslikt hebben. Hetgeen handvaten geeft voor de klinische praktijk.

Het derde aandachtspunt dat wordt aangeduid is dat de wijze van afbouw niet vermeld is in het artikel. Echter, in de resultaten sectie van het JAMA Psychiatry artikel staat dat patiënten tussen de 4 weken en 6 maanden hadden om af te bouwen. Vier weken was de norm maar in de praktijk was dit vaak langer, verdere informatie over de afbouw procedure staat in de ‘aanvullende bijlage’ van het artikel(3). Daarnaast geeft de auteur aan dat we nog geen kennis hebben over de meest succesvolle manier van afbouwen. Studies indiceren echter dat een geleidelijke afbouw over een langere periode hoogstwaarschijnlijk effectiever is dan een korte afbouw (6). Als wij dit doortrekken naar de IPDMA zouden patiënten wellicht een lager risico tot terugval hebben, indien een langere afbouwperiode was aangehouden. Het is natuurlijk van belang de studies die momenteel worden gedaan op het gebied van afbouwen nauw in de gaten te houden, waaronder het gebruik van afbouwstrips, omdat dit tot nog betere inzichten kan leiden. Echter, in de door de auteur aangehaalde afbouwstudies wordt een vergelijking met een psychologische interventie niet meegenomen.

De auteur geeft tot slot aan dat de beschikbaarheid van de behandeling een probleem zou kunnen zijn. Echter, dit zou geen doorslaggevende reden moeten zijn om een behandeling niet in de richtlijn op te nemen. Overigens heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in samenwerking met MIND gefaciliteerd om de landelijke beschikbaarheid aanzienlijk uit te breiden van PCT, naast de beschikbaarheid van MBCT, om terugval te voorkomen.

Concluderend, de resultaten van de IPD-meta-analyse geven aan dat psychologische interventies tijdens of na het afbouwen van antidepressiva een alternatief kunnen zijn voor langdurig antidepressivagebruik, ongeacht risicofactoren op terugval zoals restsymptomen of een hoog aantal voorgaande episodes. Deze bevinding biedt belangrijke handvaten voor de klinische praktijk en geeft ruimte aan ‘shared decision making’ van de patient met de clinicus.