Angst

Jaarlijks krijgt 15% van de bevolking te maken met een angststoornis.1 Vaak duurt het jaren voordat mensen hulp zoeken. Angststoornissen kunnen leiden tot een stagnatie in de ontwikkeling, ze voorspellen latere psychopathologie en worden gekenmerkt door een vaak chronisch recidiverend beloop en beperkingen in het functioneren. Vroege herkenning en ingrijpen is dus van groot belang om het ongunstige beloop van angststoornissen te beïnvloeden. Hierbij is een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts, door het geven van voorlichting en op tijd verwijzen voor behandeling.

Wanneer wordt angst een stoornis?

Angst en vrees zijn normale emoties. Ze helpen ons risicovolle situaties te overleven. Angst is een op de toekomst georiënteerde stemming die samengaat met het voorbereiden op mogelijke negatieve gebeurtenissen in de nabije toekomst. Vrees daarentegen is een alarmreactie die optreedt wanneer echt of vermeend gevaar aanwezig is. Wanneer angst en vrees excessief en irrationeel worden en een verstoring van het psychosociale functioneren geven, kan er sprake zijn van een angststoornis.

De lichamelijke klachten die ontstaan bij angsten worden vaak catastrofaal geïnterpreteerd, bijvoorbeeld: ‘Als ik mij licht in mijn hoofd voel, betekent het dat ik ga flauwvallen’ of ‘als mijn hart snel gaat kloppen, betekent het dat ik een hartaanval krijg’. Angst en vrees veroorzaken vermijdingsgedrag. De angststoornissen die worden onderscheiden, staan gerubriceerd in tabel 1. Deze stoornissen hebben ieder hun specifieke leeftijd waarop ze ontstaan en kunnen in elkaar overgaan of gelijktijdig voorkomen. Soms worden ze later gecompliceerd door een depressie of middelenafhankelijkheid.

Tabel 1

Angststoornissen met een indicatie van leeftijd waarop zij gewoonlijk ontstaan

In de spreekkamer bij de huisarts of op de Spoedeisende Hulp worden angstklachten vaak als een somatisch verschijnsel gebracht. Patiënten hebben last van klachten als pijn op de borst of plotselinge benauwdheid en denken bijvoorbeeld dat zij een hartinfarct doorgemaakt te hebben. In tabel 2 staan signalen die de huisarts erop kunnen attenderen dat de patiënt een angststoornis heeft. Bij een somatische klachtenpresentatie kan het nodig zijn een somatische oorzaak uit te sluiten en na te gaan of er sprake is van intoxicatie of ontwenning van psychogene stoffen. Ook verandering in medicatiegebruik kan angstklachten uitlokken.

Tabel 2

Signalen van een angststoornis[2]

Bij het uitvragen van de hulpvraag wordt gebruikgemaakt van het biopsychosociale model volgens de SCEGS-methode (SCEGS staat voor: somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige, sociale factoren). Het uitvragen en eventueel grafisch inzichtelijk maken van deze factoren kan de patiënt al helpen. De 4-Dimensionele klachtenlijst (4DKL) kan gebruikt worden als een screeningsinstrument en om het beloop te monitoren. De 4DKL maakt onderscheid tussen aspecifieke ‘distress’-klachten, depressie, angst en somatisatie. Als men een angststoornis overweegt, kan dit met meer specifieke vragen verduidelijkt worden (tabel 3).

Tabel 3

Anamnesevragen van angstklachten[3]

Wat is de samenhang van angststoornissen met stemmingsstoornissen?

Angststoornissen komen vaak tegelijk voor met stemmingsstoornissen en middelenafhankelijkheid. Uit onderzoek in de bevolking blijkt dat psychiatrische comorbiditeit in patronen voorkomt. Deze patronen zijn schematisch weergegeven in de figuur.4 De internaliserende aandoeningen vallen uiteen in twee comorbide groepen: de vreesstoornissen en de angst-/stemmingsstoornissen. Comorbiditeit start met de vreesstoornissen die later worden gecompliceerd door angst-/stemmingsstoornissen. De gegeneraliseerde-angststoornis gedraagt zich hierbij als een stemmingsstoornis.

Wanneer er sprake is van comorbiditeit, zijn de angstklachten ernstiger, zijn ze moeilijker te behandelen en is het beloop minder gunstig dan zonder comorbiditeit.

Figuur

Comorbiditeitspatronen van veelvoorkomende psychische stoornissen

Wanneer verwijs je naar de ggz?

De hulpverlener in de eerste lijn heeft de belangrijke taak om normale angst te onderscheiden van afwijkende of verstorende angst en gedragingen. De zorgprofessional met wie de patiënt vertrouwd is, kan erkenning voor de angst geven en begrip tonen. Psycho-educatie over de angststoornis kan in veel gevallen een eerste en afdoende interventie zijn. Denk bijvoorbeeld aan uitleg aan mensen met een paniekstoornis die hun somatische symptomen ten onrechte interpreteren als een hartaanval. In tabel 4 staan enkele websites met informatie voor psycho-educatie.

Tabel 4

Betrouwbare websites met informatie voor psycho-educatie

Veel angstklachten kunnen effectief in de eerste lijn behandeld worden als je de NHG-Standaard ‘Angst’ aanhoudt.5 De POH-ggz kan een belangrijke rol vervullen door cognitieve gedragstherapeutische interventies te geven, nazorg te bieden en terugval te signaleren. Wanneer de klachten zo ernstig zijn dat zij het dagelijks leven verstoren en de geboden interventies niet afdoende zijn – of de angst recidiveert – kan verwijzing naar gespecialiseerde hulp plaatsvinden. Binnen de huisartsenpraktijk kan om consultatie vanuit de ggz worden gevraagd om tot een juiste beoordeling en een behandelplan te komen.6

Welke niet-medicamenteuze opties zijn er?

Voor patiënten met angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de behandeling van eerste keuze.

CGT is een vorm van psychotherapie die gericht is op het veranderen van angstig makende denkpatronen en van het disfunctionele en vermijdingsgedrag dat hieruit volgt. Deze therapie is gebaseerd op de theorie dat onze gedachten, gevoelens en gedragingen onderling met elkaar verbonden zijn. De belangrijkste technieken van CGT zijn ‘exposure’-therapie en cognitieve therapie.

Bij exposuretherapie wordt iemand blootgesteld aan de situaties die angstig maken, zonder dat de patiënt daarbij gerustgesteld wordt. Bij cognitieve therapie worden disfunctionele gedachten van de patiënt uitgedaagd en vervangen door rationele gedachten. Bij angst is er vaak sprake van een ‘als…, dan…’-redenering, bijvoorbeeld: ‘als ik licht in mijn hoofd ben, dan betekent dit dat ik ga flauwvallen’.

Wanneer de CGT adequaat uitgevoerd is, maar onvoldoende effect heeft gehad, kan gekozen worden voor een medicamenteuze behandeling of een intensivering van de CGT.7

Wat zijn de stappen in de medicamenteuze behandeling?

Wanneer psycho-educatie en CGT bij een patiënt met een angststoornis onvoldoende effect hebben, kan medicatie een behandeloptie zijn. Bij alle volwassenen met een angststoornis begint de medicamenteuze behandeling met een SSRI, waarvan de dosering langzaam opgehoogd wordt om angsttoename te voorkomen. De streefdosering is individueel bepaald, en is vergelijkbaar met die bij de depressieve stoornis.

Bij intolerantie of als er geen respons is, wordt de medicatie gestopt en stapt de patiënt over op een tweede SSRI. Wanneer deze tweede SSRI eveneens ineffectief is, kan worden overwogen om een van de serotonerge tricyclische antidepressiva voor te schrijven.

Het lukt meestal de patiënt in twee weken op een streefdosering in te stellen. De effectiviteit wordt geëvalueerd wanneer de patiënt de streefdosering vier weken achter elkaar gebruikt heeft. Klinische ervaring van patiënten en behandelaars wijst uit dat bij een deel van de patiënten een lagere dosering dan de streefdosering voldoende effectief is. Als de patiënt het middel goed verdraagt, maar onvoldoende effect ondervindt, wordt de dosering verhoogd tot de maximale dosis die in de klinische praktijk gangbaar is.

De medicatieadviezen zijn niet voor alle angststoornissen hetzelfde. Vanwege de beperkte ruimte verwijzen wij hier voor specifieke adviezen per angststoornis naar de richtlijn Angststoornissen, waarvan de gereviseerde versie naar verwachting begin 2024 verschijnt (https://richtlijnendatabase.nl). Benzodiazepinen zouden alleen op ‘zo nodig’-basis moeten worden voorgeschreven in de periode dat de patiënt met een SSRI begint. Bij mensen met een paniekstoornis, sociale-angststoornis of gegeneraliseerde-angststoornis die onvoldoende op CGT of SSRI’s reageren, worden benzodiazepinen soms langdurig voorgeschreven. Het blijkt namelijk dat er geen tolerantie optreedt voor het anxiolytische effect van deze groep middelen.7 Bètablokkers worden alleen eventueel voorgeschreven bij specifieke subtypen van de sociale-angststoornis – bijvoorbeeld podiumvrees – en niet wanneer de sociale angst in meerdere situaties optreedt (gegeneraliseerd subtype).

Wat is de plaats van EMDR bij angststoornissen?

Huisartsen krijgen soms te maken met patiënten die vragen om een verwijzing voor behandeling met ‘eye movement desensitization and reprocessing’ (EMDR) vanwege een angststoornis. Tot op heden is er onvoldoende wetenschappelijke evidentie dat EMDR als behandeling – of als onderdeel van een behandeling met CGT – effectief is bij angststoornissen. EMDR is wel bewezen effectief bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis (PTSS). EMDR kan overwogen worden bij angststoornissen als CGT onvoldoende effect heeft gehad en de patiënt farmacotherapie afwijst.

Wat kun je doen als angst optreedt bij COPD of hartklachten?

Ernstige ziekten die gepaard gaan met veel lichamelijke symptomen, zoals benauwdheid, hartkloppingen en pijn, kunnen ook angst veroorzaken. Angst kan somatische ziektebeelden als coronairlijden verergeren.8

Bij acuut optredende angstklachten is het belangrijk om de cognitie van de patiënt over de situatie uit te vragen. Welke gedachten en emoties heeft de patiënt bij deze klachten? Hebben soortgelijke gebeurtenissen in het verleden plaatsgevonden? Naast adequate symptoombestrijding met psycho-educatie, CGT en eventueel SSRI’s is het belangrijk de onderliggende angst te bespreken. Het doel is te voorkomen dat de veroorzaakte angst de somatische klachten verergert en andersom, waardoor de patiënt in een vicieuze cirkel terecht kan komen.

Welke adviezen kan de huisarts geven bij de ziekteangststoornis?

Angst voor ziekte en lichamelijke klachten kan goed behandeld worden door uitleg en, zo nodig, het aanbieden van vervolgcontacten. Een enkele keer zal deze angst zich ontwikkelen tot een ziekteangststoornis. Sommige patiënten vermijden hierdoor alles wat met ziekte te maken heeft – vaak vermijden zij ook huisartsbezoek – en andere komen juist veelvuldig op het spreekuur voor geruststelling.

Bij een vermoeden op een ziekteangststoornis kan consultatie gevraagd worden bij de ggz. Ook is verwijzing voor CGT een optie, gericht op het verminderen van het controlegedrag en vragen om geruststelling. Het maken van afspraken over de frequentie van het huisartsbezoek kan wenselijk zijn bij zowel frequente bezoekers als vermijders.

Zijn er specifieke adviezen voor angstklachten bij oudere personen?

Voor de behandeling van ouderen met een angststoornis geldt hetzelfde als bij volwassenen: CGT is de eerste keuze voor de behandeling, waarbij je afhankelijk van de symptomen kunt kiezen voor specifieke CGT-interventies. Bij ouderen dien je echter speciaal aandacht te schenken aan leeftijdsspecifieke klachten. Angstklachten kunnen onderdeel zijn van een dementieel of delirant beeld. Wij verwijzen hiervoor naar het NTVG-artikel ‘Vergeetachtigheid’.9 Daarnaast kunnen sociale factoren en zingevingsvragen, al dan niet in samenhang met lichamelijke beperkingen als visus- en gehoorstoornissen, een belangrijke rol spelen. Voor wat betreft de farmacotherapie wordt bij ouderen hetzelfde algoritme gevolgd als bij volwassenen, waarbij oudere mensen vaak met een lagere dosis beginnen.

Welk beloop kun je verwachten bij een angststoornis?

Bij ongeveer de helft van de mensen met een angststoornis is het beloop gunstig: na remissie – spontaan of door behandeling – recidiveren de angstklachten niet meer. Bij de andere helft is het beloop ongunstiger. Bij deze mensen ontstaat na remissie na verloop van tijd dezelfde of een andere angststoornis of een van de stemmingsstoornissen.10 Tot nu toe zijn er geen factoren gevonden die kunnen voorspellen of het beloop goed of slecht zal zijn, waardoor preventie moeilijk is. Het is dus belangrijk om in de huisartspraktijk rekening te houden met een terugval en daar alert op te zijn.10