AIDS en de huid

Het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS), veroorzaakt door het humane immunodeficiëntievirus (HIV) type 1, heeft geleid tot ongewone of nieuwe symptoomcomplexen. De huid vormt hierop geen uitzondering. Dit artikel beoogt de arts die te maken heeft met patiënten die geïnfecteerd zijn door het HIV en met patiënten met AIDS, inzicht te verschaffen in hetgeen bij deze patiënten aan de huid valt waar te nemen. Meer basale immunodermatologische aspecten, zoals de humane epidermale Langerhans-cel als target voor HIV-infectie, zijn buiten beschouwing gelaten.1

De tot nu toe bij AIDS beschreven huidaandoeningen kan men onderverdelen in drie groepen: infectieziekten, nieuwvormingen en een restgroep ziekten die niet tot de twee eerste groepen behoren en veelal geen duidelijke oorzaak hebben (tabel 1).

Een belangrijke kanttekening is noodzakelijk. De tabel maakt duidelijk dat vele van de bij AIDS beschreven huidziekten ook regelmatig worden gezien bij patiënten die niet met het HIV geïnfecteerd zijn. Voor AIDS unieke huidaandoeningen zijn er eigenlijk niet, uitgezonderd het Kaposi-sarcoom. Er valt ook geen scherpe grens te trekken tussen huidziekten bij AIDS en bij de voorstadia ervan. In twee onlangs gepubliceerde artikelen wordt dit nog eens onderstreept. Matis et al. vergeleken een groep HIV-seronegatieve homoseksuele mannen met homoseksuele mannen die ofwel drager van antilichamen tegen het HIV of AIDS-patiënt waren.2 Herpes simplex, condylomata acuminata, verrucae vulgares, onychomycosen en eczema seborrhoicum kwamen in alle drie de groepen voor, orale candidiasis alleen in de laatste twee groepen en Kaposi-sarcoom uiteraard alleen in de AIDS-groep. Een vergelijkbaar overzicht is afkomstig van Valle uit Finland, waar zelfs orale candidiasis een aantal keren aangetroffen werd in de groep sero-negatieven.3 Beide onderzoeken gaven wel een stijging van de frequentie van dermatosen te zien bij ressectievelijk HIV-geïnfecteerden en AIDS-patiënten. Men zij echter voorzichtig met te verstrekkende conclusies op basis van huidafwijkingen bij personen van wie men meent dat zij behoren tot een van de risicogroepen voor AIDS. Wel kan men als vuistregel hanteren: hoe ernstiger de afweerstoornis, hoe ongewoner, uitgebreider en ernstiger de huidziekten.

Het voert te ver om in het kader van dit artikel alle in tabel 1 genoemde ziekten uitgebreid toe te lichten; bovendien is een aantal tot nu toe tamelijk zeldzaam. Op de naar onze ervaring belangrijkste zal nader worden ingegaan.

Virusinfecties

Herpes simplex is één van die huidafwijkingen die bij AIDS-patiënten veelal een afwijkend beloop hebben. Een herpes simplex-recidief is niet langer een enkele dagen durend ongerief voor de patiënt. De laesies zijn vaak uitgebreid en kunnen zonder therapeutische interventie lange tijd blijven bestaan. Infecties met herpes simplex-virus type 2 behoren tot de seksueel overdraagbare aandoeningen en zullen dus relatief vaak in de groep patiënten met AIDS worden aangetroffen, zich uitend in genitale en (peri)anale ulcera. De laatste kunnen variëren van het beeld van een chronische ragade in de anus tot uitgebreide vesiculeuze of ulceratieve afwijkingen. Een behandeling met oraal aciclovir geeft in het algemeen een goed resultaat. Naast de gelokaliseerde herpes simplex wordt een enkele keer een cutaan gedissemineerde vorm gezien, zich uitend in kleine vesiculae of ulcera; de klinische diagnose van dit atypische beeld is vaak moeilijk, een viruskweek is diagnostisch.

De reden van weerstandsvermindering op het voorkomen van herpes zoster is reeds lang bekend. Het is dan ook niet verwonderlijk dat gordelroos bij AIDS-patiënten voorkomt. Klassieke beelden maar ook atypische en een enkele keer cutaan gedissemineerde vormen kunnen voorkomen. Soms is het moeilijk om te differentiëren tussen herpes simplex en herpes zoster, aangezien beide aandoeningen gekenmerkt worden door gegroepeerde blaasjes. Figuur 1 geeft hiervan een voorbeeld; de eenzijdige lokalisatie en de viruskweek gaven in dit geval de diagnose perianale gordelroos. Herpes zoster heeft mogelijk ook nog een prognostische betekenis; Friedman-Kien vond aanwijzingen dat herpes zoster een vroege klinische indicator is voor de ontwikkeling van AIDS bij personen uit risicogroepen.4

De klinische beelden veroorzaakt door de papillomavirussen, variërend van verrucae vulgares en verrucae planae tot condylomata acuminata, verschillen niet van die bij niet met het HIV geïnfecteerde patiënten, zodat het stellen van de diagnose in het algemeen geen problemen zal opleveren.

Anders ligt dit voor molluscum contagiosum. Het klinische beeld wijkt veelal af van de typische halfbolvormige papel met de centrale keratotische del; de noduli liggen vaak meer in dan op de huid en ze komen vooral voor in het gelaat (figuur 2) en in het genitale gebied, hoewel ze uiteraard ook elders kunnen voorkomen. Cryotherapie vormt een effectieve en veilige behandeling. Belangrijk is te weten dat bij AIDS-patiënten op mollusca gelijkende laesies ten gevolge van de schimmel Cryptococcus neoformans zijn beschreven.5 Bij twijfel is een biopsie dus geïndiceerd.

Omdat onlangs in dit tijdschrift aandacht besteed is aan de harige leukoplakie op de tong,6 wordt er in dit artikel niet verder op ingegaan.

Het cytomegalovirus is vooral bekend wegens zijn inwendige complicaties; als onderdeel van een dergelijke infectie kunnen huidafwijkingen voorkomen. Beschreven zijn ulcera, gehyperpigmenteerde noduli en maculeuze exanthemen die over kunnen gaan in papels, purpura en vesiculo-bulleuze laesies.7

Schimmelinfecties

Aan orale candidiasis als onderdeel van het ‘AIDS-related complex’ (ARC) en van AIDS is eerder in dit tijdschrift aandacht geschonken.6 Wat de dermatofytosen betreft, kan worden volstaan met de opmerking dat deze huidinfecties tot de meest voorkomende huidziekten behoren en dus ook veelvuldig bij AIDS-patiënten kunnen worden aangetroffen, meestal met de bekende klinische verschijnselen aan de voeten en in de liezen. Een gestoorde afweer kan echter leiden tot atypische, erythematosquameuze erupties lijkend op eczeem of psoriasis; een KOH-preparaat kan tot een juiste diagnose leiden.

Pityrosporum species zijn gisten die als commensaal op de huid voorkomen en als pathogeen pityriasis versicolor en de voornamelijk op de romp voorkomende en jeuk gevende Pityrosporum-folliculitis veroorzaken; beide aandoeningen worden gezien bij personen zonder immuunstoornis. Onlangs is Pityrosporum tevens aangewezen als mogelijke veroorzaker van het seborroïsche eczeem. Deze gist kan bovendien bij AIDS tot ongewone klinische beelden aanleiding geven. Figuur 3 laat een uitgebreide Pityrosporum-folliculitis in het gelaat zien. De diagnose werd met een histologisch onderzoek bevestigd en een behandeling met bifonazol leidde binnen 3 weken tot genezing.

Huidafwijkingen bij de laatste twee in tabel 1 genoemde inwendige schimmelinfecties zijn naar onze ervaring zeldzaam, maar men dient erop bedacht te zijn. Het feit dat C. neoformans op mollusca gelijkende laesies kan geven, is reeds genoemd.5 Bij AIDS-patiënten zijn ook herpetiforme laesies en ulcera als gevolg van deze schimmel beschreven,89 terwijl uit de literatuur diverse andere niet-specifieke huidaandoeningen bekend zijn, variërend van panniculitis tot acneïforme ziektebeelden.8 Histologisch onderzoek geeft in het algemeen uitsluitsel. Histoplasmose komt in Nederland hooguit als importziekte voor.

BacteriËle infecties

Het verhaal herhaalt zich; naast de in het algemeen gemakkelijk herkenbare door Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes veroorzaakte pyodermieën zoals impetigo, folliculitiden en furunkels komen ook bij bacteriële infecties bijzondere klinische uitingen voor. Zo is het ‘staphylococcal scalded skin syndrome’ dat eigenlijk alleen wordt gezien bij jonge kinderen, beschreven bij een patiënt bij wie ARC vermoed werd10 en zagen wij een AIDS-patiënt met een zeer uitgebreide folliculitis in het gelaat en op de romp waaruit S. aureus werd gekweekt (figuur 4). Deze infectie genas met antibiotica.

Syfilis staat sinds jaar en dag bekend als ‘la grande simulatrice’. Aangezien deze seksueel overdraagbare ziekte in de risicogroepen met wisselende seksuele contacten veelvuldig voorkomt, dient met hierop bij ulceratieve laesies en vooral bij exanthemateuze dermatosen bedacht te zijn en serologisch onderzoek te doen.11 Bijkomende problemen bij met name de latente stadia van AIDS kunnen zijn: een niet normale antilichaamreactie die het serologische onderzoek bemoeilijkt, een vergrote kans op complicaties zoals neurosyfilis, en een verminderde effectiviteit van de gebruikelijke behandeling met penicilline.12 Verontrustend is dat, tegen de sinds 1984 ingezette dalende trend van het voorkomen van syfilis in, er onlangs een toename is geconstateerd bij heteroseksuele mannen en vrouwen.13 Toename van seksueel overdraagbare aandoeningen vergroot de kans op het ontstaan van HIV-infecties buiten de reeds bekende risicogroepen. Het houdt ook in dat men bij nog niet gestigmatiseerde groepen op afwijkende uitingen van syfilis bedacht dient te zijn.

Omdat bij AIDS-patiënten nogal eens tuberculose wordt vastgesteld, valt een opleving van bijna vergeten huidmanifestaties van deze ziekte te verwachten; in de literatuur zijn hier al voorbeelden van beschreven.14 Mycobacterium avium-infecties in het bijzonder vormen een probleem voor internisten; als onderdeel van deze infectie kunnen huidnoduli en huidulcera voorkomen.14

Nieuwvormingen

Het Kaposi-sarcoom is de bekendste en meest karakteristieke huidaandoening bij AIDS en maakt deel uit van de definitie van het syndroom, met als specificatie ‘bij patiënten onder de 60 jaar’, omdat bij oudere patiënten de niet met HIV verband houdende weinig maligne gelokaliseerde vorm voorkomt. Bij AIDS betreft het de gedissemineerde vorm van het sarcoom. het klinische beeld toont enige variaties. Meestal ziet men ovale paars-rode nodi met hun lengteas in de richting van de splijtlijnen van de huid, maar ook kunnen er erythemateuze maculae, streepvormige erythemateuze laesies en plaquevormige erupties aanwezig zijn. Beschrijvingen en illustraties van het Kaposi-sarcoom kan men bij eerder in dit tijdschrift verschenen artikelen vinden.615

Differentieel-diagnostisch komen onder meer in aanmerking acne nodularis, granuloma teleangiectaticum en lupus erythematodes. Belangrij k is dat voor een definitieve diagnose altijd histologisch onderzoek moet worden verricht, gezien de zwaarwegende consequenties. Het Kaposi-sarcoom kan zich aanvankelijk tot één of enkele laesies beperken met als bijzondere lokalisaties de mond (palatum), de neus, een ooglid of een voet. De voet biedt nog een bijzondere differentiële diagnose, namelijk de acro-angiodermatitis, ook wel het pseudo-Kaposi-sarcoom genoemd. Deze aandoening is gelokaliseerd op het distale deel van de voetrug en berust op plaatselijk chronische veneuze insufficiëntie.16

Kaposi-sarcoom in het gelaat vormt een groot probleem voor de patiënt, omdat daardoor de ziekte voor de buitenwereld zichtbaar is. Gelukkig kunnen de tegenwoordig beschikbare middelen zidovudine (AZT) en interferon de toestand van de AIDS-patiënt aanzienlijk verbeteren en als onderdeel daarvan kunnen de Kaposi-laesies in regressie gaan. Daarnaast is het mogelijk aandoeningen lokaal te behandelen met injecties in de laesie met vinblastine (Velbe) 1 mgml in een verdunning van 1:10 met lidocaïne (figuur 5). De effectiviteit van deze behandeling is wisselend, maar de huidaandoeningen kunnen, zonodig met 3- à 4-wekelijkse herhalingen, tot verdwijnen worden gebracht. Een andere mogelijkheid is radiotherapie; deze behandeling kan echter leiden tot dyschromie en daarom is deze behandeling kosmetisch gezien soms minder geschikt. Ten slotte kan camouflage van de huidlaesies, na instructie door een geoefende schoonheidsspecialiste, een belangrijke steun zijn voor het welbevinden van de patient.

De oorzaak van het Kaposi-sarcoom is nog steeds onbekend. Het sarcoom blijkt vooral gezien te worden bij patiënten met een gestoorde immunologische afweer.17 Mogelijk speelt in het geval van AIDS tevens een overdraagbare co-factor een rol, want het Kaposi-sarcoom wordt vooral gezien in de groep homoseksuelen en niet in de andere risicogroepen. De prognose is relatief gunstig wanneer er niet tevens opportunistische infecties bestaan. Bovendien zou een lokalisatie op de onderste lichaamshelft gunstiger zijn dan op de bovenste.18 Tot nu toe is er, zonder resultaat, naarstig gezocht naar een virale oorzaak van het Kaposi-sarcoom. Op het onlangs gehouden AIDS-congres in Stockholm opperde de groep van Gallo dat door (met HIV?) geïnfecteerde endotheelcellen van het sarcoom een groeifactor wordt geproduceerd.

Van de andere nieuwvormingen verdient het perianale plaveiselcelcarcinoom aandacht. Dit carcinoom dat in de beginfase op condylomata acuminata lijkt, is in dit tijdschrift reeds beschreven door Slors et al.19

De restgroep

De restgroep is minder heterogeen dan in eerste instantie lijkt. Een aantal ziektebeelden kan men groeperen in erythemateuze en (of) squameuze dermatosen, jeukende huidaandoeningen en nagel-, haar- en pigmentafwijkingen.

Erythemateuze en (of) squameuze dermatosen

Het eczema seborrhoicum heeft bij de HIV-infectie een bijzondere plaats. Het maakt deel uit van het ARC en wordt ook bij AIDS-patiënten veelvuldig gezien. Naast de bekende verschijnselen bij deze huidaandoeningen kunnen uitgebreide en ernstige vormen voorkomen die ongebruikelijk zijn voor de desbetreffende leeftijdsgroep, met forse rood-schilferende erupties onder andere langs de haargrens, in de wenkbrauwen en paranasaal, waarbij grote of minder grote gedeelten van de wangen in het ziekteproces betrokken kunnen zijn. Ook andere delen van het lichaam kunnen eczemateuze huidafwijkingen te zien geven. Mogelijk wijkt het histologische beeld af van wat normaal wordt gezien.20 In het algemeen geven plaatselijk toegediende corticosteroïden een goed therapeutisch resultaat. Bij de bespreking van de Pityrosporum species is reeds gewezen op de plaats van deze gisten in de pathogenese van seborroïsch eczeem.21 In therapieresistente gevallen valt een lokale behandeling met ketoconazol te overwegen.

Een ander symptoom van een meestal latere fase van AIDS kan een droge, vaak iets jeukende huid (xerosis) zijn; dit beeld kan overgaan in dat van ichthyosis.22 Bij deze huidziekten helpt vaak een vette zalf of een badolie. Inmiddels zijn er ook beschrijvingen van psoriasis die voor het eerst tot uiting komt of verergert als onderdeel van AIDS, en van de ziekte van Reiter met de op psoriasis gelijkende huidafwijkingen.23 Ook komen exanthemen zonder duidelijke oorzaak voor, lijkend op die welke veroorzaakt worden door virussen en geneesmiddelen;24 deze rood-schilferende erupties kunnen de basis vormen van erytrodermie.

Jeukende huidaandoeningen

Klachten over jeuk komen bij AIDS-patiënten regelmatig voor, soms zonder duidelijke huidafwijkingen (pruritus) en buiten de HIV-infectie zonder initiërende factoren.25 De behandeling is symptomatisch. Soms compliceert jeuk één van bovengenoemde erythematosquameuze dermatosen. Papuleuze erupties zonder duidelijke oorzaak kunnen doen denken aan een epizoönose. Een meer omschreven klinisch en histopathologisch beeld is de eosinofiele pustuleuze dermatose. Deze huidziekte werd voor het eerst in 1970 beschreven in Japan en is ook bekend onder de naam ziekte van Ofuji. Onlangs zijn op deze ziekte gelijkende beelden beschreven bij patiënten met AIDS. De aandoening wordt gekarakteriseerd door aanvallen van jeukende steriele pustels en papels, die kunnen samenvloeien tot plaques. De afwijkingen zijn voornamelijk gelokaliseerd in het gelaat en op de romp (figuur 6), maar komen ook op de extremiteiten voor. Bij histologisch onderzoek ziet men een ontstoken follikel met veel eosinofiele granulocyten in het infiltraat, zonder dat micro-organismen aantoonbaar zijn. De beste behandeling blijkt UV-bestraling te zijn.26

In geval van jeuk dient scabies altijd uitgesloten te worden. In dit verband is het belangrijk erop te wijzen dat ook scabies norvegica, een enigszins op psoriasis lijkende aandoening, bij AIDS-patiënten is beschreven.27

Overige huidaandoeningen

De naamgevingen van afwijkingen aan nagels, haar en pigment spreken voor zich. Slechts een enkele kanttekening: het ‘yellow nail syndrome’, dat onder andere bij chronische longafwijkingen is beschreven, komt in enkele publikaties over AIDS voor, maar de juistheid van deze diagnose is aangevochten.28 Vitiligo bij HIV-infectie is onlangs beschreven.29 Op de trombocytopenische purpura en pseudotromboflebitis die berust op Kaposi-sarcoom in dieper gelegen vaten, zal niet verder worden ingegaan.30 Bij de eerder genoemde rood-schilferende en jeukende huidlaesies moet men altijd rekening houden met de mogelijkheid van het ontstaan van een exantheem ten gevolge van een van de door de patiënt gebruikte geneesmiddelen.

Buiten de in tabel 1 genoemde huidziekten bij AIDS zijn er in de literatuur mededelingen gedaan over andere met AIDS in verband te brengen huidziekten, waarbij het samengaan op meer dan toevalligheid lijkt te berusten. Voorlopig zijn deze meldingen echter nog te incidenteel om in een overzicht op te nemen. Wel lijkt het nuttig de geïnteresseerde lezer te wijzen op een artikel van Straka et al. dat toegespitst is op huidafwijkingen bij kinderen met AIDS.31

Om een idee te geven van de frequentie van voorkomen van de beschreven huidaandoeningen bij AIDS is in tabel 2 een overzicht gegeven van de huidklachten waarmee 155 AIDS-patiënten op onze polikliniek Huidziekten verschenen. Kaposi-sarcoom bleek de meest voorkomende huidaandoening. In de groep virusinfecties kwamen herpes simplex, condyloma acuminatum en molluscum contagiosum bij meer dan 10 van de patiënten voor. Ook schimmelinfecties leverden een aanzienlijke bijdrage. Zoals op basis van de literatuur viel te verwachten, werd ook het seborroïsche eczeem veelvuldig gezien. In de loop van hun ziekte klaagde in totaal 29 van de patiënten over jeuk; meestal was dit in een latere fase van AIDS en vaak bleek het moeilijk een correcte oorzakelijke diagnose te stellen.