Samenvatting
Agranulocytose/granulocytopenie is een zeldzame bijwerking van thyreostatica. In eerdere publicaties wordt beschreven dat deze bijwerking bij thiamazol in de eerste behandelmaanden optreedt. Bij 2 patiënten ontstond deze thiamazol-geïnduceerde agranulocytose/granulocytopenie pas na jarenlange behandeling. De eerste was een 53-jarige man die zich presenteerde met koortspieken na een bezoek aan Suriname. Hij gebruikte sinds 12 jaar thiamazol in verband met een graves-hyperthyreoïdie. De tweede patiënt, een 31-jarige vrouw, meldde zich op de Spoedeisende Hulp met klachten van koorts en keelpijn na 13 jaar intermitterende behandeling met thiamazol. Beide patiënten hadden een agranulocytose/granulocytopenie en een leukopenie die werd geduid als passend bij thiamazolgebruik. De bloedwaarden normaliseerden na het staken van de medicatie. Beide patiënten werden empirisch behandeld met breedspectrum-antibiotica gedurende de agranulocytaire episode. Daarna kregen zij radioactief natriumjodide. Voor zover wij hebben kunnen vaststellen, beschrijft deze casuïstische mededeling voor het eerst het ontstaan van agranulocytose/granulocytopenie na een jarenlange behandeling met thiamazol.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Thiamazol en agranulocytose
Met veel interesse hebben wij het artikel gelezen over het optreden van agranulocytose na langdurig thiamazol gebruik. De auteurs belichten de incidentie van deze complicatie en het geringe aantal meldingen van deze complicatie na langdurig gebruik van thiamazol.
Een belangrijk aspect van de behandeling van Graves hyperthyreoïdie bij deze patiënten blijft echter onbesproken; indien na medicamenteuze behandeling geen remissie optreedt, is de kans dat dit überhaupt nog gebeurd klein en moet men overgaan op een andere behandeling. Men kan besluiten opnieuw medicamenteus te behandelen, maar deze medicamenteuze behandeling is dan slechts een overbrugging in afwachting van jodiumtherapie of chirurgie. Blijkbaar heeft dit bij deze 2 patiënten uiteindelijk geleidt tot uitstel van therapie met radioactief jodium of chirurgie, met alle gevolgen van dien. Pas na de enorm lange ziekteduur van 12 en 13 jaar (!) zijn deze patiënten succesvol behandeld met radioactief jodium. Mogelijk was ook een chirurgische behandeling een goede optie voor de tweede patiënte ten tijde van haar oogklachten en het recidiveren van de Graves hyperthyreoïdie.
De enige prospectief gerandomiseerde trial, waarin de drie behandelingsopties a priori zijn vergeleken, toonde een recidief percentage na medicamenteuze behandeling voor jong volwassenen van 42% (31% voor ouderen), versus 21% na radioactief jodium en 3% (8% voor ouderen) na chirurgie.1 Recidieven van Graves hyperthyreoïdie komen dus frequent voor en worden bij voorkeur niet medicamenteus behandeld. De behandeling van Graves hyperthyreoïdie verdient een multidisciplinaire benadering en artsen en patiënten horen van alle behandelopties op de hoogte te zijn.
Dr Klaas in 't Hof, chirurg Flevo Ziekenhuis, Almere Dr Els Nieveen van Dijkum, chirurg
(1) J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(8):2986-93. Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. Törring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, Hamberger B.
Thiamazol en agranulocytose (antwoord auteurs)
Wij danken de collega chirurgen voor hun aanvulling met betrekking tot de behandeling van een Graves Hyperthyreoidie. Wij zijn het volledig met hen eens dat een recidief Graves hyperthyreoidie bij voorkeur behandeld dient te worden met radioactief jodium dan wel een subtotale strumectomie. Wij hebben echter bij deze casuistiek niet de reguliere behandeling van een Graves hyperthyreoidie willen beschrijven, maar met name aandacht willen vragen voor een potentieel fatale bijwerking van thyreostatica, ook na langdurig gebruik. Er bestaat overigens geen cummulatief risico op agranulocytose. Dit laat zeker niet onverlet dat langdurig gebruik van thyreostatica meestal niet aan te raden is, behoudens bij een ernstige Graves orbitopathie.
Iris Wakelkamp
(1) Graves' ophthalmopathy: In search of better markers and better treatment proefschrift I.M.M.J. Wakelkamp (April 2005), hoofdstuk 6 en hoofdstuk 9.