Advies Gezondheidsraad over meningokokkenvaccinatie

Invasieve meningokokkenziekte behoort tot de meest angstaanjagende acute infecties. Een kerngezonde peuter of tiener die plots ziek wordt en binnen 24 uur op de Intensive Care voor zijn of haar leven moet vechten is het schrikbeeld van elke ouder en dokter. Van deze patiënten overlijdt 8%, van de overlevers houdt 29% levenslange beperkingen.1

Er zijn verschillende meningokokkenserogroepen. Na de invoering van vaccinatie tegen meningokokken van serogroep C (MenC) in 2002 zijn infecties met deze serogroep vrijwel verdwenen. Sindsdien zijn er 100-200 gevallen van meningokokkenziekte per jaar, voornamelijk met serogroep B. Tot 2015, toen het aantal infecties met serogroep W begon toe te nemen. Als reactie hierop werd in 2018 gewisseld naar het multivalente vaccin tegen serogroep A, C, W en Y (MenACWY) voor baby’s van 14 maanden en werd begonnen met de vaccinatie van 14-jarigen. De Gezondheidsraad adviseert nu om de MenACWY-vaccinatie te handhaven voor baby’s en tieners, om daarmee serogroep C en W onder controle te houden.

Serogroep B

Tegen meningokokken serogroep B bestaat sinds 2015 een vaccin. De Gezondheidsraad adviseert om vaccinatie tegen serogroep B (MenB) thans niet op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).2 Als voornaamste redenen geeft de raad dat er nog onvoldoende gegevens zijn over effectiviteit van het vaccin en het frequent optreden van koorts na de vaccinatie. Daarnaast is bij lage incidentie de vaccinatie alleen kosteneffectief als de vaccinprijs flink daalt. Al met al voldoende redenen voor gepaste terughoudendheid, zo lijkt het, maar de feiten laten ook ruimte voor andere interpretaties.

Een snelle blik op de historie leert dat de incidentie van infecties met serogroep B in recente jaren relatief laag was (figuur). Vóór 2000 waren er jaarlijks 400-500 gevallen. Daarna daalde de incidentie om onbekende redenen tot 60-88 gevallen per jaar en is sinds 2011 vrij stabiel.

Figuur

Aantal patiënten met meningokokkenziekte in Nederland

Voor zijn advies is de Gezondheidsraad uitgegaan van de huidige lage incidentie. De epidemiologie van meningokokken is echter slecht te voorspellen, getuige ook de recente ervaringen met serogroep W. Vlot inspelen op stijgende incidenties is lastig, omdat de productietijd van vaccins circa twee jaar is en het uitrollen van een grootschalige vaccinatiecampagne tijdrovend. Dat is een beperking die ook voor het MenACWY-vaccin gold. Het resulteerde het afgelopen jaar in kritiek op het handelen bij de meningokokken W-uitbraak. Was er te lang gewacht met ingrijpen? Moet bij dreiging van een ernstige infectieziekte niet vóór, in plaats van ten tijde van een toename besloten worden tot vaccinatie? Vooralsnog kiest de Gezondheidsraad blijkbaar voor afwachtend beleid, maar deze laatste vraag is een fundamentele vraag over de rol van ons RVP, die roept om nadere discussie.

Nadelen en oplossingen

Kinderen jonger dan 2 jaar vormen de belangrijkste risicogroep voor serogroep B-infecties; een kwart van alle serogroep B-infecties wordt bij hen gezien. MenB-vaccinatie voor zuigelingen bestaat uit 2 of 3 primaire doses en een boosterdosis op de leeftijd van 12 maanden. Wanneer op de leeftijd van 2 maanden de eerste dosis gelijktijdig met de andere RVP-vaccins wordt toegediend, treedt bij 61% van de kinderen koorts op.3 Bij deze jonge kinderen kan de koorts aanleiding zijn voor een verwijzing, maar die is veelal onnodig. Dat is een belangrijk nadeel van het huidige MenB-vaccin, zegt ook de Gezondheidsraad, maar er zijn opties om deze bijwerking te verminderen.

Als de eerste MenB-vaccinatie apart wordt toegediend, krijgt 38% van de kinderen koorts; wanneer zij bovendien preventief paracetamol hebben gekregen, daalt dit percentage nog verder, tot 29%.3 Dit percentage is vergelijkbaar met de huidige koortsprevalentie na de eerste RVP-vaccinaties. Met de invoering van de kinkhoestvaccinatie in de zwangerschap zal voor zuigelingen de eerste prik van het RVP-schema op de leeftijd van 2 maanden vervallen. De Gezondheidsraad adviseert namelijk het huidige 2,3,4-maandenschema te veranderen in een 3,5-schema voor kinderen van moeders die de kinkhoestvaccinatie hebben gekregen.4 MenB-vaccinatie kan daardoor aan kinderen van 2 maanden apart worden toegediend.

De toename in totale ‘prikbelasting’ van het RVP vormt een ander nadeel van MenB-vaccinatie. Dit kan mogelijk deels gecompenseerd worden met een verdere reductie in het aantal pneumokokkenvaccinaties. Recentelijk is aangetoond dat een schema met 2 doses voldoende bescherming biedt.5 Dit alles kan de aanvaardbaarheid van MenB-vaccinatie vergroten.

Werkzaamheid MenB-vaccin

De werkzaamheid van MenB is in diverse gerandomiseerde studies onderzocht op basis van de bactericide antistofrespons.6 Deze blijkt initieel hoog, maar daalt relatief snel, waardoor de bescherming na het tweede jaar waarschijnlijk beperkt is. Daarnaast worden de antigene eigenschappen van circulerende B-stammen vergeleken met de vaccin-referentiestammen. Deze factoren samen bepalen de vaccineffectiviteit, die geschat wordt op 50-75% bij jonge kinderen. Er zijn ook aanwijzingen dat het vaccin enige kruisbescherming geeft tegen serogroep C en W.7 Ondanks suboptimale effectiviteit werd in het Verenigd Koninkrijk al na één jaar van MenB-vaccinatie een reductie van 50% gezien in de infecties bij zuigelingen.8

Individuele keuze

MenB-vaccinatie van zuigelingen kan bij de huidige incidentie jaarlijks naar schatting 10-15 ernstige infecties en 1-2 sterfgevallen voorkomen, maar de bijwerkingen en de beperkte duur en mate van bescherming maken de balans tussen voor- en nadelen ingewikkeld. Mogelijk zal elke ouder die anders wegen. Een meer optioneel karakter voor MenB-vaccinatie is echter best te rechtvaardigen, omdat groepsimmuniteit ontbreekt; de vaccinatie is alleen van belang voor het individu.

Een consequentie van het huidige advies is dat ouders impliciet de individuele keuze voor MenB-vaccinatie wordt ontnomen. De kosten voor vaccinatie op eigen initiatief zijn immers hoog, misschien zelfs te hoog (circa € 250), en zonder actieve voorlichting is een geïnformeerde afweging voor ouders onmogelijk. Opname in het RVP, tegen gereduceerde vaccinprijzen en nadrukkelijk mét ruimte voor een individuele keuze van ouders, zou een mooi compromis zijn geweest.

Tot slot

Het MenB-dossier illustreert de noodzaak van een maatschappelijke discussie. Willen we vooral een reactief, of ook een proactief RVP dat inspeelt op dreigingen? En is er ruimte voor vaccins met meer individuele vaccinatiekeuze, als dit op een verantwoorde manier kan?

Het huidige advies van de Gezondheidsraad voelt vooral als een gemiste kans om kinderen toegang te bieden tot bescherming tegen een zeldzame, maar zeer ernstige infectieziekte.