Dames en Heren,
Acute presentaties van psychiatrische aandoeningen vragen zowel binnen als buiten het ziekenhuis om efficiënte en zorgvuldige diagnostiek en behandeling. Vanwege de hectiek van het acute moment, waarbij vaak agitatie, suïcidaliteit, communicatieve uitdagingen en juridische aspecten een rol spelen, kan het in de praktijk lastig zijn om optimale en adequate zorg te bieden. Aan de hand van drie casussen geven wij handreikingen voor de diagnostiek en behandeling in dit soort acute situaties.
Patiënt A, een 51-jarige vrouw, wordt door haar familie naar de SEH gebracht omdat ze die avond ‘steeds psychotischer’ aan het worden is. De familie zegt dat er ‘nu wat moet gebeuren’. Op de SEH wordt patiënte toenemend onrustig, ze schreeuwt onduidelijke zinnen, laat zich bij herhaling op de grond vallen en loopt steeds de kamers van medepatiënten in. Haar vader en broer houden haar tegen, maar als ze weg wil lopen en er ontstaat een…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Complimenten aan de auteurs
Complimenten aan de auteurs voor dit heldere artikel en de gepresenteerde praktische handvatten. In de dagelijkse praktijk op de SEH worden wij regelmatig geconfronteerd met geagiteerde patienten en de genoemde strategieën komen dan ook bekend voor. Een categorie die hiermee echter vaak niet goed te behandelen zijn, zijn de patienten met een zogenoemd geagiteerd delier. Deze kenmerkt zich door een staat van agitatie, delier en een hyperadrenerge ontregeling. Deze patiënten vormen vaak een groot gevaar voor zichzelf en voor hun omgeving en het is dan ook een groep waar snelle, effectieve en veilige sedatie gewenst is. De voorgestelde strategieën in het artikel zijn echter vaak onvoldoende effectief of vragen zodanig hoge doses dat de bijwerkingen onvoorspelbaar kunnen zijn. Met name het gebruik van hoge doses i.m. benzodiazepines kunnen ernstige ademdepressies veroorzaken en een onvoorspelbare werking hebben. In de internationale literatuur is de laatste 3 jaar toenemend aandacht voor gebruik van (es)ketamine als eerstelijns sedativum bij deze patienten. Een middel dat in dissociatieve doses (2-3mg/kg i.m.) een zeer grote therapeutische breedte kent en relatief weinig effecten op de vitale functies heeft. Sedatie treedt na een i.m. toediening binnen enkele minuten op en maakt dat zorgverleners snel weer "meester" van de situatie kunnen worden, hiermee zichzelf en de patiënt beschermend. Overigens zal een enkele dosis esketamine zelden voldoende zijn om de agitatie langere tijd te dempen, maar zal aanvulldende medicatie in de vorm van benzodiazepines, antipsychotica of andere vormen van sedatie nodig zijn.
Douwe Rijpsma, SEH arts, Rijnstate
Reactie auteurs
Wij danken collega Rijpsma voor zijn reactie op ons artikel. Wij hebben de literatuur betreffende arketamine (racemische ketamine) en esketamine (haar enantiomeer die twee keer zo potent is) bestudeerd. Er zijn de laatste jaren bovendien verschillende studies gepubliceerd die laten zien dat ketamine effectief is in de behandeling van een geagiteerd delier. Bij patiënten met acute agitatie buiten de SEH vond een retrospectieve studie meer kans op intubatie en bijwerkingen in vergelijking met I.M. haloperidol (Cole et al). Bij 106 patiënten met acute agitatie op de SEH vond een prospectieve studie in vergelijking met haloperidol, benzodiazepinen en een combinatie van deze beter effect op het eindpunt agitatie bij de groep die ketamine gebruikte, zonder verschil in bijwerkingen (Riddell et al). Een vergelijking met de door ons geadviseerde combinatie van haloperidol en promethazine (www.acutepsychiatrie.com) ontbreekt in deze studie echter. Bovendien is deze bevinding voor zover bij ons bekend niet gerepliceerd. Tenslotte lijkt (es)ketamine relatief gecontraïndiceerd bij bepaalde patiëntengroepen, zoals patiënten met schizofrenie (Lahti et al 1995; Lahti et al 2001). We menen daarom dat ketamine (nog) niet als eerste stap op de SEH bij acute agitatie dient te worden ingezet, maar wel een goede stap in de behandeling kan zijn als andere stappen hebben gefaald. Esketamine zou hierbij een voorkeur kunnen hebben omdat dit als neusspray gegeven kan worden. Een ander veelbelovend middel is de selectieve alfa2- receptoragonist dexmedetomidine (http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/59-2017-9-artikel-roosens.pdf). Het voordeel van deze laatste is het geringe effect op de ademhaling. Juist het excited delirium waarnaar collega Rijpsma verwijst zou goed met dit middel behandeld kunnen worden.
Wij zullen bij herziening van Acute Psychiatrie (www.acutepsychiatrie.com) aan de hand van de stand van de literatuur en de beschikbaarheid overwegen om nieuwe strategieën, zoals (es)ketamine en dexmedetomidine, op te nemen in de behandeling van agitatie. Een prospectieve, gerandomiseerde studie die haloperidol/promethazine 5/50mg met (es)ketamine en dexemedetomidine vergelijkt zou antwoord kunnen geven op vraag wat het voorkeursmiddel bij de patiënt met acute agitiatie zonder relevante comorbiditeit is.
Cole JB et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol (Phila) 2016.
Riddell J et al. Ketamine as a first-line treatment for severely agitated emergency department patients. Am J Emerg Med 2017.
Lahti AC et al. Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1995.
Lahti AC et al. Long-term outcome of patients who receive ketamine during research. Biol Psychiatry 2001.
Jurjen Luykx, psychiater, UMCU en Symfora Meander