Dames en Heren,
Acute palliatieve sedatie dient ter verlichting van het lijden als er plotseling een levensbedreigende situatie optreedt waarbij een patiënt naar verwachting binnen minuten tot hooguit enkele uren komt te overlijden. Het gaat hierbij om een situatie die onomkeerbaar lijkt, waarbij beoogd wordt een patiënt dit niet bewust mee te laten maken gezien de ernst van de refractaire symptomen. Aan de hand van drie casussen demonstreren wij in dit artikel het belang van tijdige anticipatie, gericht handelen en intensieve begeleiding.
Acute palliatieve sedatie is een ingrijpende en vaak traumatische gebeurtenis, zowel voor de patiënt en de familie als voor de zorgverleners en het ondersteunend personeel. De KNMG-richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ voorziet slechts in beperkte mate in adviezen omtrent acute sedatie.1 Afhankelijk van de intra- of extramurale setting is een andere aanpak gewenst en bij verandering van primaire zorgverlener is een actieve overdracht essentieel.
Patiënt A, een 68-jarige man, wordt naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht met acuut ontstane fulminante hemoptoë. Hij is bekend met een niet-kleincellig longcarcinoom in stadium IIIA (lokaal uitgebreide ziekte), uitgaande van de rechterbronchus, waarvoor hij behandeld wordt met chemoradiatie. Sinds enkele weken hoest patiënt sputum vermengd met bloed op. Kort voor zijn komst naar de SEH stelden wij radiologisch progressie van de ziekte vast. Hoewel patiënt aanvankelijk in een hemodynamisch stabiele toestand verkeert en op de SEH tranexaminezuur krijgt toegediend, krijgt hij opnieuw forse hemoptoë voordat…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Kanttekeningen bij acute palliatieve sedatie
De auteurs verdienen complimenten voor het beschrijven van deze ingewikkelde materie.
Kunnen zij onze vragen en opmerkingen nader toelichten?
Bedoelen de auteurs met ‘traumatische gebeurtenis’ dat de besluitvorming en het informeren traumatiserend zijn? Gaat het niet juist om verlichting van het lijden en het voorkómen van (psycho)trauma? Dat de behandeling echter traumatiserend kan zijn voor naasten en voor behandelaars1 wordt beaamd.
Alle patiënten waren het stadium van curatieve behandeling gepasseerd. Zij raakten in het palliatieve traject bedreigd door een oncologische noodsituatie: acute asfyxie door endobronchiale verbloeding c.q. dubbelzijdige hoofdbronchusocclusie. De daarbij optredende préterminale dyspnoe dient primair behandeld te worden met opioïden en niet eerst met sedativa. Het is verwarrend dat sedativa steeds als eerste worden genoemd. De gesedeerde patiënt kan immers nog steeds nociceptieve stimuli ervaren maar ziet er ‘rustiger’ uit. In de praktijk blijken naast opioïden óók sedativa (of anesthetica) nodig om het bewustzijn geheel weg te nemen; dit beschermt tegen deze nociceptieve prikkels van terminale hypoxie. Hiervoor zijn echter hogere doseringen nodig dan doorgaans bij palliatieve sedatie -waarbij de dosering wordt bepaald door de mate van symptoomcontrole en niet door de mate van bewustzijnverlaging2- worden toegepast.
Bij een aantal ‘oncologische emergencies’ is ‘acute palliatieve sedatie’ mogelijk noodzakelijk. Cerebrale inklemming veroorzaakt coma. Hierbij zijn sedativa niet meer nodig. Of wordt hier ‘intracraniële hypertensie’ bedoeld?
Zou bij bewustzijnsverlies niet beter afgezien moeten worden van ‘symbolisch sederen’ en in plaats daarvan naasten en zorgverleners uitleggen dat er dan geen indicatie meer is voor palliërende sedativa? En bij bewustzijnsverlaging door hemodynamische instabiliteit overwegen dat een sedativum een acute circulatoire collaps kan veroorzaken, waardoor de symboliek van de toediening tijdens ‘sterven aan de naald’ moeizaam door naasten begrepen zal worden als comfort verhogend? Juist dan is uitleg dat de patiënt tijdens het toedienen van de medicatie al stervende is essentieel: de medicatie zorgt voor menswaardig overlijden maar veroorzaakt niet de dood, wat een begrijpelijke conclusie van naasten zou kunnen zijn. Deze situaties onderstrepen het belang van advance care planning op de (oncologische) polikliniek.
Waarom wijkt ‘acute palliatieve sedatie’ in het ziekenhuis of verpleeghuis (twee typen medicatie voor de behandeling aanwezig) af van ‘acute palliatieve sedatie’ thuis (alleen benzodiazepines aanwezig) alwaar acute dyspnoe door dreigende asfyxie niet te bestrijden is?
Had de titel van het artikel bij deze casuïstiek niet beter ‘Acute palliatieve zorg’ kunnen luiden? Er worden immers meerdere ook niet-medicamenteuze palliatieve behandelingen verricht en beschreven. Tot slot is het van belang dat behandelaars -na geven van gerichte informatie, gezamenlijke besluitvorming en advance care planning- patiënten adviseren en assisteren om hun wensen vast te leggen in een wilsbeschikking. Hierdoor hoeven onder eventuele nood-omstandigheden geen ad hoc-beslissingen te worden genomen en kunnen in principe goed bedoelde interventies als mogelijk ongewenst ook achterwege blijven.
1. Melchior M. In de cel wegens verlichting van lijden. Medisch Contact 2004;59:1854-56.
2. KNMG richtlijn Palliatieve sedatie, Utrecht: KNMG; 2009.
Erik J.A. Westermann, internist-CTB-arts, Centrum voor Thuisbeademing Utrecht (tot 01-12-2017).
Brigitte A.M. Westermann, anesthesioloog, JBZ ’s-Hertogenbosch.
reactie auteurs
Geachte collegae,
Hartelijk dank voor het kritisch lezen van onze klinische les. Hieronder hebben wij puntsgewijs een antwoord geformuleerd:
- Met het bijvoeglijk naamwoord ‘traumatisch’ wordt inderdaad bedoeld dat een situatie waarin acute palliatieve sedatie nodig is met alle bijbehorende handelingen een trauma kan veroorzaken bij familie, naasten, zorgverleners en het ondersteunend personeel.
- In een situatie waarbij er bijvoorbeeld acute asfyxie optreedt door endobronchiale verbloeding is er ons inziens een plek voor zowel sedativa als opioïden. Mocht er in de preterminale fase sprake zijn van dyspnoe als refractair symptoom, dan is uiteraard een behandeling met primair opioïden geïndiceerd.
- Met cerebrale inklemming bedoelen wij een acute verhoging van de intracraniële druk zonder reële behandelingsmogelijkheden gepaard gaande met acute inklemmingsverschijnselen zoals zeer ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken. Op termijn kan dit leiden tot een comateuze toestand.
- Uiteraard is advanced care planning essentieel. Uiteindelijk is het doel van (acute) palliatieve sedatie volgens ons de behandeling van refractaire symptomen en verlichting van het lijden, maar zeker niet bespoedigen van het overlijden. Als een patiënt reeds comfortabel is, heeft (acute) palliatieve sedatie naar onze mening geen plek meer. Tevens heeft symbolisch sederen geen plaats als de patiënt comfortabel is. Er kan sprake zijn van twijfel of de toediening van een sedativum zinvol is op basis van (patho)fysiologische gronden. Een extra argument om dan wel (deels) 'symbolisch' een sedativum toe te dienen bij een oncomfortabele patiënt, kan de aanwezigheid van familie en naasten zijn opdat optimaal wordt getracht een patiënt comfortabel te laten zijn, mede in het kader van de uiteindelijke verwerking van de gebeurtenis door de omgeving. Wij beamen dat communicatie en begeleiding hierin essentieel is.
- Als titel van het manuscript was ‘acute palliatieve zorg’ ook mogelijk, maar aangezien we ons primair hebben gericht op het medicamenteus handelen in een dergelijke situatie is voor de huidige titel gekozen.
We hopen met bovenstaande opmerkingen een en ander verduidelijkt te hebben. Wij danken de collegae nogmaals voor het commentaar.
namens de auteurs,
Daan Castelijn,aios interne geneeskunde, Spaarne Gasthuis