Acute nierschade, een vermijdbaar probleem

Inleiding

Nierschade komt frequent voor. Ruim 10% van de Nederlandse populatie heeft chronische nierschade. Ongeveer 6000 mensen zijn afhankelijk van dialyse en ruim 12.000 mensen in Nederland hebben een donornier.1 Nierschade gaat gepaard met een forse ziektelast. Het vormt een belangrijke en onafhankelijke risicofactor voor nierfalen, hart- en vaatziekten en overlijden. Dit risico wordt hoger naarmate de chronische nierschade toeneemt. De levensverwachting van veel nierpatiënten is hierdoor sterk afgenomen.2,3

Naast de ziektelast zijn de kosten voor nierschade, inclusief dialyse en niertransplantaties, hoog. In Nederland werd in 2018 ruim 750 miljoen euro uitgegeven aan geregistreerde nierziekten.4,5

Acute nierschade vormt een belangrijke, maar onvoldoende onderkende risicofactor voor chronische nierschade.6,7 Daarom is het belangrijk nierschade tijdig te detecteren en waar mogelijk te voorkómen. Er bestaan weinig gegevens over acute nierschade in Nederland. Uit de internationale literatuur weten we dat acute nierschade vaak voorkomt en gepaard gaat met acute en chronische complicaties, en zoals gezegd ook met hoge kosten.8-10 Door preventie van acute nierschade is grote winst te behalen, zowel voor de patiënt als vanuit economisch perspectief.

Doel

Met dit onderzoek wilden wij meer inzicht krijgen in de incidentie, risicofactoren en potentiële vermijdbaarheid van acute nierschade bij volwassen patiënten in een Nederlands ziekenhuis. Wij gebruikten de opnameduur, mortaliteit en herstel van de acute nierschade als secundaire uitkomstmaten.

Methode

Dit is een retrospectief statusonderzoek waarin wij de patiëntendossiers hebben geanalyseerd van alle opeenvolgende opnames in één week in een Nederlands ziekenhuis in 2018. Het betreft de dossiers van alle acute en electieve opnames voor de disciplines interne geneeskunde, maag-, darm- en leverziekten, longziekten, chirurgie, geriatrie, IC, orthopedie, urologie en neurologie. Opnames korter dan 1 dag werden geëxcludeerd omdat het risico op acute nierschade daarbij verwaarloosbaar klein is.

Wij verkregen gegevens via een automatische uitvraag uit het elektronisch patiëntendossier (epd).

Wij vergaarden demografische gegevens en informatie over de opname, vitale parameters, het klinisch beloop en beleid en het verloop van de nierfunctie. De patiëntengegevens werden gecodeerd en geanonimiseerd en waren alleen herleidbaar voor de onderzoekers in een data-veilige omgeving.

Voor de definitie en indeling van acute nierschade hanteerden wij de KDIGO-richtlijn (tabel 1; KDIGO staat voor ‘Kidney Disease: Improving Global Outcomes’).11 Wij gingen daarbij uit van de laatst bekende kreatinineconcentratie of – als er geen eGFR-waarde bekend was – van een eGFR-waarde > 60 ml/min per 1,73 m².

Tabel 1

Stadiëring van acute nierschade volgens de KDIGO-richtlijn

Acute nierschade classificeerden wij als prerenaal, renaal of postrenaal conform de richtlijn van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging (figuur 1).12 Herstel van de nierfunctie werd gedefinieerd als een eGFR > 90% van de uitgangswaarde (dat is de laatst bekende stabiele eGFR-waarde) of > 60 ml/min per 1,73 m² als de eGFR bij opname niet bekend was.

Figuur 1

Classificatie acute nierschade volgens het Acute Boekje12

Potentiële vermijdbaarheid van de acute nierschade beoordeelden wij conform de beslisregel die is weergegeven in supplement 1 bij dit artikel. Deze beslisregel baseerden wij op (a) de richtlijn in het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging;12 (b) de adviezen ter voorkoming van acute nierfunctieverslechtering zoals beschreven in de richtlijn ‘Chronische nierschade’ van de Federatie Medisch Specialisten (FMS);13 (c) de NHG-standaard ‘Chronische nierschade’;14 en (d) het Farmaceutisch Kompas, als het ging om medicatie-aanpassingen.15 Wij hielden rekening met redenen om deze adviezen niet te volgen (zie het supplement).

Statistiek

Statistische berekeningen voerden wij uit met het statistische rekenprogramma IBM SPSS 25. Met de Shapiro-Wilk-toets toetsten wij de gegevens op normale verdeling, waarna wij besloten om een Mann-Whitney-U-toets te gebruiken om continue variabelen te vergelijken. Wij gebruikten de Fisher exacte toets voor het vergelijken van proporties. Met multivariate logistische regressieanalyse onderzochten wij in een gecorrigeerd model de significantie van enkele risicofactoren voor acute nierschade. Een p-waarde < 0,05 beschouwden wij als statistisch significant.

Resultaten

In week 45 van 2018 werden totaal745patiënten opgenomen in ons ziekenhuis, van wie er 347 ouder waren dan 18 jaar en langer dan 1 dag waren opgenomen.

Patiëntkenmerken

Patiënten met acute nierschade waren statistisch significant ouder dan patiënten zonder acute nierschade. Chronische nierinsufficiëntie, diabetes mellitus en hartfalen kwamen significant vaker voor bij patiënten met acute nierschade. Patiënten met acute nierschade gebruikten significant meer bètablokkers, renine-angiotensine-aldosteron(RAAS)-remmers, lisdiuretica en kaliumsparende diuretica. Een overzicht van deze patiëntgegevens wordt gegeven in supplement 2 bij dit artikel.

Incidentie acute nierschade

De urineproductie per tijdseenheid bleek bij geen van de patiënten volledig gedocumenteerd te zijn, waardoor wij dit criterium niet konden gebruiken. Wij hebben de incidentie en ernst van acute nierschade daarom bepaald aan de hand van veranderingen in de serumkreatinineconcentratie. Bij 35 (10%) van de geïncludeerde patiënten werden tijdens de ziekenhuisopname geen parameters van de nierfunctie bepaald. Bij 11 patiënten was geen uitgangswaarde van de kreatinineconcentratie bekend.

Acute nierschade kwam voor bij 57 patiënten (16,4%), van wie 46 (80,7%) nierschade hadden in KDIGO-stadium 1, 8 (14,0%) in stadium 2 en 3 (5,3%) in stadium 3. Bij opname hadden 26 patiënten (46%) al acute nierschade en 31 patiënten (54%) ontwikkelden acute nierschade gedurende de opname. Acute nierschade kwam voor bij patiënten van alle poortspecialismen, maar met name bij de specialismen cardiologie, chirurgie en interne geneeskunde(figuur 2).

Figuur 2

Meer dan de helft van de patiënten met acute nierschade was opgenomen voor de specialismen interne geneeskunde, cardiologie en chirurgie

Gevolgen van acute nierschade

Patiënten met acute nierschade bleven langer opgenomen (9 vs. 6 dagen; p = 0,004). De mortaliteit in deze groep was hoger (12 vs. 3%; p = 0,002). Bij 32 (56,1%) patiënten met acute nierschade herstelde de nierfunctie volledig. Bij geen van de patiënten ontstond een indicatie voor dialyse.

Oorzaken van acute nierschade

Bij 52 (91,2%) patiënten werd de acute nierschade veroorzaakt door prerenale factoren, bij 3 (5,3%) door postrenale factoren en bij 2 (3,5%) door renale aandoeningen Bij 9 (16%) patiënten met acute nierschade was intraveneus contrastmiddel toegediend. Bij 4 van hen (7%) speelde contrastnefropathie mogelijk een rol, gezien de timing van het radiologisch onderzoek en het optreden van de kreatininestijging. Bij alle 4 de patiënten was er tevens sprake van een sterke prerenale component.

Vermijdbaarheid

Bij 65% van de patiënten was de acute nierschade potentieel vermijdbaar, zowel de nierschade die al in de thuissituatie was ontstaan als de nierschade die tijdens opname ontstond. In de thuissituatie was risicovolle medicatie niet aangepast (n = 17) ondanks sepsis, dehydratie door braken of diarree of bloedverlies. Ook in het ziekenhuis werd bij 20 patiënten met ondervulling risicovolle medicatie niet tijdig aangepast. Aan 4 patiënten in deze situatie werd een NSAID gegeven.

De risicovolle medicatie betrof in alle beschreven gevallen een RAAS-remmer, een lisdiureticum of beide. Er waren meerdere patiënten die hiernaast nog andere diuretica of een NSAID gebruikten. Dit komt overeen met de uitkomsten van onze multivariate logistische regressie, die liet zien dat na correctie voor verschillende variabelen de RAAS-remmers en lisdiuretica significant vaker gebruikt werden in de groep patiënten met acute nierschade (tabel 2).

Tabel 2

Patiënten met acute nierschade gebruikten vaker RAAS-remmers of lisdiuretica

Resultaten van multivariabele logistische regressieanalyse op risicovolle medicatie bij patiënten met acute nierschade

Beschouwing

Acute nierschade

Acute nierschade is een plotselinge daling van de glomerulaire filtratie. Dit veroorzaakt vaak geen specifieke symptomen en er is geen specifieke test om nierschade vast te stellen. Voor het opsporen van acute nierschade wordt veel gebruikgemaakt van de ureum- en kreatinineconcentratie in serum, maar deze bepalingen zijn afhankelijk van veel factoren en de concentraties stijgen vaak pas laat in het proces van nierschade. Het opsporen en analyseren van acute nierschade op basis van deze parameters is dus lastig.11,16,17 Oligurie is voor iedereen objectiveerbaar en meetbaar. Hoewel niet iedere patiënt met oligurie acute nierschade ontwikkelt, vormt het wel een belangrijke maat die verband houdt met het optreden van acute nierschade.11,18 De urineproductie wordt echter vaak niet goed bijgehouden.

Acute nierschade gaat gepaard met acute complicaties als uremie, anemie en een disbalans van water, elektrolyten- en zuur-baseregulatie. Ook treedt een verhoogde kans op toxiciteit van medicijnen op door veranderde farmacokinetiek. Vooral ernstige intoxicaties door metformine en medicijnen met een smalle therapeutische bandbreedte, zoals lithium, digoxine en methotrexaat, zijn hierom berucht.16,17

Acute nierschade gaat gepaard met tal van andere complicaties op zowel de korte als lange termijn. Het is een onafhankelijke risicofactor voor een langere opnameduur, hogere kosten, ontstaan of verergering van chronische nierschade, proteïnurie, eindstadium nierfalen en sterfte.3,19-21 Hoe ernstiger de acute nierschade, des te hoger het risico op deze ernstige uitkomsten.19,20 Uit een grote meta-analyse van gegevens van meer dan 1,3 miljoen opgenomen patiënten bleek dat na acute nierschade het risico op chronische nierschade 9 keer verhoogd was, op eindstadium nierfalen ruim 3 keer verhoogd en op sterfte 2 keer verhoogd was.22 Volgens een multivariate analyse van bijna 20.000 opnames is er een oddsratio van 16,4 voor sterfte na acute nierschade in stadium 3.23 Herstel van acute nierschade gaat gepaard met minder kans op chronische renale complicaties en betere overleving.24

Incidentie en herkenning

In onze studie bleek ruim 16% van alle volwassen patiënten acute nierschade te ontwikkelen. Dat komt overeen met gegevens uit andere landen. Uit een meta-analyse bleek de incidentie bij ziekenhuisopname ongeveer 22% bij volwassenen wereldwijd en ongeveer 15% in Noord-Europa.8

Gegevens uit Nederland zijn schaars. In het dbc-informatiesysteem werden in 2018 ongeveer 10.500 patiënten met acute nierschade geregisteerd.25 Een extrapolatie van onze gegevens naar heel Nederland daarentegen komt voor het jaar 2018 uit op een incidentie van 150.000 volwassen patiënten met klinisch aangetoonde acute nierschade. Deze discrepantie onderstreept dat acute nierschade een onvoldoende onderkend probleem is. Dit blijkt ook uit recente bevindingen in een Nederlands universitair centrum, waar acute nierinsufficiëntie bij 17,9% van de patiënten met deze aandoening überhaupt niet herkend werd, en nog vaker niet behandeld (32%) of gevolgd (44%) werd.6

Wij vermoeden dat in de thuissituatie ook frequent acute nierschade ontstaat die niet opgemerkt of vastgelegd wordt, aangezien in ons cohort bijna de helft van de patiënten reeds bij opname acute nierschade had. Ook kwam acute nierschade voor bij patiënten van alle specialismen in ons cohort. Dit benadrukt dat alle artsen aandacht moeten hebben voor acute nierschade.

Ernst van de nierschade

In onze studie had respectievelijk 81%, 14% en 5% van de patiënten acute nierschade in stadium 1, 2 en 3. Bij geen van de patiënten was er een indicatie voor acute dialyse. Over het geheel genomen was de ernst van de nierschade geringer dan elders in de literatuur wordt gemeld, waar acute nierschade van stadium 1, 2 en 3 is beschreven bij respectievelijk 60-70%, 15-20% en 10-15% van de patiënten, van wie tot 10% gedialyseerd moet worden.19,26

Risicofactoren

In onze studie waren patiënten met acute nierschade gemiddeld ouder dan patiënten zonder nierschade, en ze hadden statistisch significant vaker comorbiditeit, vooral chronische nierschade, diabetes mellitus, hartfalen, sepsis en polyfarmacie. Slechts 10 van onze patiënten (17%) hadden geen bijkomende morbiditeit. Uit multivariate analyses blijkt het risico op acute nierschade vooral gerelateerd te zijn aan chronische nierschade, leeftijd, sepsis, gebruik van diuretica en nefrotoxische medicatie.19,27

Oorzaak en behandeling

Bij het merendeel van de patiënten had de acute nierschade een prerenale oorzaak, veel minder vaak een postrenale oorzaak. De behandeling van acute nierschade is gericht op de onderliggende oorzaken. Veelal betekent dat het verbeteren van de hemodynamiek door correctie van de volumedepletie en het tijdig saneren van de medicatie. In afwachting van herstel moet men de complicaties behandelen en eventueel de klaring ondersteunen met behulp van dialyse. Bij postrenale oorzaken moet de obstructie in de afvoer van de urine worden opgeheven.

Er bestaan ook tal van renale oorzaken voor acute nierschade. De behandeling hiervan valt onder de expertise van de nefroloog.

Preventie en vermijdbaarheid

De recente richtlijn ‘Chronische nierschade’ van de FMS en de gelijknamige NHG-standaard behandelen beknopt de acties die ondernomen moeten worden bij acute ziekte, snelle daling van de kreatinineklaring en dreigende dehydratie.13,14 Ook het Farmaceutisch Kompas adviseert duidelijk over aanpassing van medicatie bij bijvoorbeeld nierfunctieverslechtering of dehydratie.15

Het renine-angiotensine-aldosteron (RAAS)-systeem houdt de bloeddruk en nierperfusie op peil tijdens ondervulling, zoals bij braken, diarree, hoge koorts of bloedverlies, door vasoconstrictie en water- en zoutretentie te induceren. Veel patiënten gebruiken RAAS-remmers, die dit beschermende effect onderdrukken. Met name lisdiuretica en NSAID’s versterken dit nadelige effect van RAAS-remmers. De combinatie van RAAS-remmers met lisdiuretica of NSAID’s kan bij ondervulde patiënten leiden tot acute nierschade.

Het is raadzaam om bij ondervulling te zorgen voor vochtsuppletie en met name de dosering van RAAS-remmers en diuretica aan te passen en NSAID’s te vermijden. Ook aanpassing van andere medicatie is vaak aangewezen. Controle van de nierfunctie is verstandig en behulpzaam. Dit geldt vooral bij hoogrisicopatiënten met acute of chronische ziekten en polyfarmacie. Ook is het verstandig de patiënten zelf hierover goed te instrueren.11,13-16

De meeste patiënten in onze onderzoekspopulatie hadden prerenale acute nierschade en bij de meerderheid was deze potentieel vermijdbaar, omdat veelal geen rekening was gehouden met bovenstaande adviezen. Dit resultaat komt overeen met dat van een onderzoek naar klinische sterfte in het Verenigd Koninkrijk, waarbij 20% van de klinische acute nierschade voorspelbaar en vermijdbaar was en waarbij men bij 50% van de patiënten de zorg voor acute nierschade niet optimaal vond.28

Alertheid op en scholing over acute nierschade bij artsen en apothekers, een multidisciplinaire richtlijn, betere betrokkenheid van en voorlichting aan patiënten, waarschuwingen op medicijnlijsten of -verpakkingen en waarschuwingen in het epd, kunnen acute nierschade helpen voorkómen.

Beperkingen van dit onderzoek

Ondanks automatisering van het patiëntendossier was de registratie niet volledig, waardoor wij niet automatisch alle gegevens konden extraheren. Handmatige controle was erg bewerkelijk. Hoewel de gegevens ons inziens daardoor wel betrouwbaarder zijn dan bij ‘big data’-extractie, hebben wij slechts één week aan opnames geanalyseerd. Dit heeft de duiding van de incidentie, ernst en het beloop van de acute nierschade beïnvloed.

Daarnaast is dit onderzoek een retrospectief cohortonderzoek, met de bijbehorende beperkingen. Bij zo’n 10% van de patiënten werd gedurende de ziekenhuisopname geen nierfunctie gemeten, en niet bij iedere patiënt werd de nierfunctie gevolgd in de periode dat zij opgenomen waren. Mogelijk zijn er dus patiënten in dit cohort met niet-gediagnosticeerde acute nierschade. Dit zal echter eerder hebben geleid tot een onderschatting dan een overschatting van de prevalentie van acute nierschade.

Ook bestaat er een risico op confounding bij verscheidene uitkomstmaten, zoals de opnameduur en de mortaliteit, aangezien deze uitkomstmaten primair beïnvloed worden door onderliggende aandoeningen en de acute ziekte, waarvan acute nierschade slechts een uiting kan zijn. Hetzelfde geldt voor de verbanden tussen onderliggende aandoeningen, medicatiegebruik en het optreden van acute nierschade.

Tot slot benadrukken wij dat wij de vermijdbaarheid van de nierschade achteraf hebben beoordeeld en dat er geen definitie bestaat van ‘vermijdbare acute nierschade’. Dit biedt ruimte voor discussie over de validiteit van de beslisregel die wij hebben gehanteerd (zie het supplement). Met de term ‘vermijdbare nierschade’ willen wij echter geenszins verwijten maken, maar juist bewustzijn creëren.

Conclusie

Met inachtneming van de beperkingen van deze studie, concluderen wij dat acute nierschade niet alleen een frequent en onderschat probleem vormt in de dagelijkse praktijk van alle artsen, maar ook potentieel vermijdbaar is.

Deze studie benadrukt het verband tussen acute nierschade en het ontstaan van complicaties als verlengde opnameduur, sterfte en chronische nierschade. Onze hypothese is dat meer kennis en alertheid van artsen, apothekers en patiënten, medicatiewaarschuwingen en eventueel een richtlijn kunnen bijdragen aan het vermijden van acute nierschade en de ernstige gevolgen hiervan.