Academische carrièreperspectieven van gepromoveerde dokters

Inleiding

Ingegeven door de vrees dat ‘steeds minder artsen belangstelling hebben voor een academische onderzoekscarrière’, verscheen in 2006 in het NTvG een steekproef onder promovendi van 3 medische faculteiten.1 De onderzoekers concludeerden dat er in 2003 – hun laatste peiljaar – voor het eerst een lichte, weinig zorgwekkende daling van het aantal promovendi was opgetreden. Hoe anders is de situatie anno 2020. De zorg over een afname van het aantal promovendi is omgeslagen in zorgen over een devaluatie van de doctorstitel door een stijgend aantal promoties,2,3 en over de hoge druk die jonge dokters ervaren om een proefschrift te schrijven.4,5 (zie ook bijbehorende infographic).
 
Het aantal promoties aan Nederlandse universiteiten is de afgelopen 30 jaar meer dan verdubbeld, van circa 1900 promoties in 1991 tot bijna 5000 in 2016.6 Het domein Gezondheidszorg en Welzijn – waar onder meer geneeskunde en farmacie onder vallen – is met een derde van alle promoties verantwoordelijk voor het leeuwendeel. Hoeveel van deze promoties medici betreft, is onbekend. Een landelijke registratie van promovendi-medici, zoals in 2006 bepleit,1 bestaat vooralsnog niet. Wel staat vast dat jonge dokters niet meer uitsluitend promoveren om zich te ontwikkelen tot zelfstandig onderzoeker.5,7 Een peiling onder 173 jonge artsen leert dat het verkrijgen van een opleidingsplaats tot medisch specialist een bijna even belangrijke rol speelt, ingegeven door de prioriteit die opleiders geven aan het doctoraat.7 Bovendien geeft een kwart van de 2400 geënquêteerde studenten met promotieambities aan dat zij van hun promotieonderzoek zouden afzien als dit los zou staan van hun kansen op een opleidingsplek.5 Deze ontwikkeling voedt levendige discussies, waarin de vraag wordt opgeworpen of promoveren leidt tot betere dokters of tot een verspilling van zorgkracht.4,5 Om deze vraag te beantwoorden zijn scherpe contouren van het medisch promotielandschap en de bijbehorende carrièreperspectieven onontbeerlijk, maar representatieve gegevens ontbreken.

Op landelijk niveau is de stijging van het aantal toegekende doctoraten grotendeels toe te schrijven aan vrouwelijke promovendi, inmiddels bijna 50%.8 Onder geneeskundestudenten zijn vrouwen al sinds 1990 in de meerderheid.9 Hoewel vrouwelijke en mannelijke artsen gelijke ambities hebben,10 blijft de doorstroom van vrouwen naar hogere academische functies achter.11 Zo maakten vrouwen in 2018 23% van de hoogleraren in Nederland uit.11 Het is de vraag of dit een consequentie is van de inherente doorstroomtijd, interesseverschillen weergeeft, of dat gekwalificeerde jonge vrouwen minder kansrijk zijn dan hun mannelijke collega’s. Inzicht in de doorstroom van vrouwelijke artsen naar promotietrajecten én hun perspectieven na het behalen van hun doctoraat is hierbij van waarde, maar gegevens hierover zijn niet voorhanden.

In deze studie onderzoek ik daarom de trends in het promotiegedrag van Nederlandse medici in de afgelopen 3 decennia. Daarnaast beschouw ik in hoeverre de titel van doctor in de medische wetenschap een voorbode is voor een academische carrière.

Methode

Onderzoekspopulatie

In dit onderzoek maakte ik gebruik van gegevens van alle promovendi aan medische faculteiten in Nederland in de periode 1992-2018.

Dissertaties in Nederland

Ik verzamelde gegevens van alle medische faculteiten, te weten AMC, Erasmus MC, LUMC, Maastricht UMC+, Radboudumc, UMCG, UMC Utrecht en VUmc. Gegevens waren afkomstig van universiteitsbibliotheken of lokale registratiesystemen, zoals Hora Est, PhD TRACK en Hora Finita. Gegevens uit Maastricht vulde ik aan met gegevens uit jaarverslagen. Zo verkreeg ik de naam van de promovendus, de titel van het proefschrift, de promotiedatum, en van 5 van de 8 medische faculteiten het geslacht van de promovendus. Voor 2 andere medische faculteiten kon ik het geslacht afleiden uit de naam of achterhalen via de website van de betreffende universiteit. Het Erasmus MC stelde alleen genderneutrale gegevens ter beschikking.

Het jaar waarin de promotieregistratie compleet werd, verschilde per faculteit, uiteenlopend van 1920 voor het UMCG tot 2011 voor het Maastricht UMC+. Vanaf 1992 waren gegevens compleet voor ≥ 3 faculteiten en vanaf 2006 voor alle faculteiten, met uitzondering van het Maastricht UMC+. De gegevenstabellen zijn beschikbaar in het supplement bij dit artikel en kunnen met verwijzing naar dit artikel vrijelijk worden gebruikt.

Wetenschappelijke carrière van dokters

Om de wetenschappelijke carrièrestappen van gepromoveerde dokters in kaart te brengen, bepaalde ik: (a) hun affiliatie 10 jaar na de promotie; en (b) het aantal wetenschappelijke publicaties in de 10 jaar na de promotie. Hiervoor selecteerde ik alle artsen die in 2008 waren gepromoveerd, door de promovendi uit dit jaar automatisch te koppelen aan het BIG-register. Ik koos 2008 zodat ik de promovendi kon volgen in de tijd voorbij de duur van een medisch specialistenopleiding. Van deze gepromoveerde dokters zocht ik de recentste affiliatie via social media (onder andere LinkedIn) en websites van universiteiten, ziekenhuizen en Zorgkaart Nederland. Zo stelde ik vast of zij een aanstelling hadden bij een umc.

Vervolgens extraheerde ik uit PubMed al hun publicaties, met inbegrip van het jaar van publicatie, de auteurspositie, en de affiliatie (R-package ‘easyPubMed’). Voor vrouwen zocht ik, zover bekend uit de affiliaties, op zowel hun eigennaam als de combinatie met partnernaam na een huwelijk (dit betrof 17 van de 162 vrouwelijke promovendi). Uit deze resultaten filtreerde ik handmatig de relevante publicaties middels een ‘proximity match’ op voornaam en affiliatie.

Statistische analyse

Trends werden geanalyseerd per kalenderjaar, voor de totale onderzoekspopulatie en uitgesplitst naar geslacht. Ik zette het aantal promovendi ook af tegen het aantal afgestudeerde basisartsen volgens het CBS.12 Omwille van de volledigheid van de gegevens, gebruikte ik hiervoor het aantal promovendi binnen het domein Gezondheidszorg en Welzijn volgens het CBS,6 gecorrigeerd voor het in deze studie vastgestelde percentage dokters onder alle promovendi aan medische faculteiten.

De specialismen waarbinnen de doctoren werkzaam waren, verdeelde ik onder in ‘beschouwend’, ‘snijdend’ en ‘ondersteunend’ volgens een eerder toegepast model.13 Ik voegde een categorie voor extramuraal werkzame clinici toe (‘extramuraal’). Vervolgens onderzocht ik de verschillen tussen specialismegroepen en geslacht middels logistische regressie en een berekening van oddsratio’s volgens de Mantel-Haenszel-methode. In sensitiviteitsanalyses liet ik de 5% meest publicerende mannen buiten beschouwing, en beperkte ik mij tot de in 2008 gepromoveerde dokters die in de jaren 2017-2018 nog een of meerdere wetenschappelijke artikelen hadden gepubliceerd.

Statistische significantie toetste ik met de χ2-toets voor categoriale gegevens en de Mann-Whitney U-toets voor de publicatieaantallen, waarbij ik het significantieniveau (α) vaststelde op 0,05.

Resultaten

Aantal promoties in de periode 1992-2018

Figuur 1

Het aantal promoties tot doctor in de geneeskunde is sterk toegenomen

In 2018 verdedigden 1580 promovendi hun dissertatie aan een medische faculteit. Het gemiddelde jaarlijkse aantal promoties per faculteit nam toe van 64 in 1992 tot 198 in 2018 (figuur 1). Van deze promovendi was 43% medicus; dit percentage bleef grofweg onveranderd over de jaren. De stijging van het aantal promoties was niet louter toe te schrijven aan de verruiming van de numerus fixus, aangezien het aantal promovendi per 100 afgestudeerde basisartsen steeg van 20 medio jaren 90 tot meer dan 30 in 2016 (figuur 2). De stijging van het aantal promovendi kwam vooral op het conto van gepromoveerde vrouwen, van wie het aandeel de laatste jaren varieerde van 60-65% (figuur 3).

Figuur 2

Toename van promoties onder artsen ligt niet aan verruiming van de numerus fixus

Figuur 3

De toename van het aantal promoties komt hoofdzakelijk op conto van vrouwelijke promovendi

Academische carrièreperspectieven

In 2008 promoveerden aan de 7 medische faculteiten waarvan ik persoonsgegevens had in totaal 898 promovendi, waarvan er 401 (45%) in het BIG-register stonden ingeschreven als arts. Dit percentage was vergelijkbaar tussen de verschillende faculteiten. Van de 396/401 (99%) promovendi wier affiliatie anno 2019 ik kon achterhalen, bleken er 368 daadwerkelijk arts te zijn.

Van deze 368 dokters waren er 10 jaar na hun promotie 157 (43%) werkzaam in een academische werkomgeving. Een academische carrière na de promotie was waarschijnlijker wanneer de klinische carrière werd vervolgd in een beschouwend (88/185; 48%) of een ondersteunend specialisme (27/53; 51%) in vergelijking met een snijdend (30/91; 33%) of een extramuraal vakgebied (7/30; 23%).

Vrouwen neigden iets vaker in de academie te belanden dan mannen (78/162 [48%] vs. 79/206 [38%]), in essentie onveranderd wanneer rekening werd gehouden met de specialismekeuze (tabel).

Tabel

Determinanten van een academische carrière 10 jaar na promotie

Wetenschappelijke geschriften

Over het geheel genomen publiceerden de promovendi van 2008 in de 10 jaar na hun promotie mediaan 7 wetenschappelijke artikelen (interkwartielafstand: 2-20), waarvan 1 (0-3) als 1e auteur en 0 (0-2) als laatste auteur. De 5% meest publicerende doctoren schreven gezamenlijk 30% van alle publicaties (1787/5909) en namen bijna de helft van alle laatste auteurschappen voor hun rekening (515/1107; 47%).

Over de jaren nam het percentage promovendi dat ten minste 1 artikel publiceerde geleidelijk af van 65% in het 1e jaar tot 47% in het 10e jaar. Zoals verwacht, publiceerden medici die werkzaam bleven in de academie meer dan hun collega’s elders (na 10 jaar: 16 (7-31) vs. 4 (2-9); p < 0,001). Mannen bleven na hun promotie vaker en meer publiceren dan vrouwen, en dit verschil nam mettertijd toe (figuur 4). Na 10 jaar hadden mannen meer artikelen op hun naam dan vrouwen (9 (3-27) vs. 6 (2-15); p = 0,03), vooral onder academici (23 (11-47) vs. 12 (5-25); p = 0,005). Dit patroon was vergelijkbaar na exclusie van de 5% meest publicerende mannen, en onder promovendi die nog publiceerden gedurende de laatste 2 jaren van de onderzoeksperiode.

Figuur 4

Na hun promotie publiceren mannelijke artsen meer artikelen dan vrouwelijke artsen

Beschouwing

Dit landelijke cohortonderzoek laat zien dat het aantal promoties aan medische faculteiten de afgelopen decennia is verdrievoudigd en dat dit grotendeels toe te schrijven is aan vrouwelijke promovendi. Hoewel 43% van de gepromoveerde artsen 10 jaar na dato verbonden is aan een umc, namen weinigen een leidende rol aan in de medische wetenschap. Mannen en vrouwen waren even vaak werkzaam in de academie, maar mannen hadden een grotere wetenschappelijke output.

Autonome wetenschappers

De stijging van het aantal promoties aan medische faculteiten is buitenproportioneel in vergelijking met andere vakgebieden.3,6 Waarom promoveren dokters zo vaak?

Als voordelen voor de promovendus gelden de wetenschappelijke en persoonlijke vorming, vakinhoudelijke verdieping en de verfraaiing van het curriculum vitae. De gerede twijfel onder jonge artsen en opleider over het informele ‘promotiecriterium’ voor de medisch specialistenopleiding roept echter de vraag op of een meerjarig promotieonderzoek wenselijk is,5,7 wanneer passie, carrièredoelen en mogelijk de gezondheidszorg beter gediend zijn met patiëntenzorg. Het promotieonderzoek vervult steeds minder de traditionele rol van opleiding tot zelfstandig onderzoeker. Uiteraard kunnen academische vaardigheden op diverse manieren worden benut, maar ik meen dat een gerichte cursus of epidemiologische masteropleiding hiertoe vaak doelmatiger is dan een vierjarig onderzoekstraject.

Voor universiteiten speelt mee dat de promovendus een tamelijk goedkope arbeidskracht is, mede door de premie van circa 80.000 euro die zij per promovendus ontvangen.2 De inkomsten hieruit waren in 2015 opgelopen tot 24% van de totale rijksbijdrage aan onderzoek, zo’n 400 miljoen euro op een totaalbudget van bijna 2 miljard euro.2,14,15

Promotorentekort

Goede begeleiding is van groot belang voor deugdelijke wetenschap,16 maar de snelle stijging van het aantal promovendi bedreigt de kwaliteit van hun begeleiding. Voor universiteiten is het (financieel) aantrekkelijker om promovendi aan te nemen dan bijvoorbeeld postdocs, waardoor de begeleidingsdruk toeneemt. Het aantal promovendi per hoogleraar is sinds de jaren 90 met ongeveer 50% gestegen,17,18 met vergelijkbare trends per universitair (hoofd)docent.18 Cijfers van de umc’s zijn over deze periode niet beschikbaar. Verder onderzoek moet uitwijzen in hoeverre deze trends ook opgaan voor medische faculteiten, en wat de gevolgen ervan zijn.

Carrièreperspectieven

Het percentage doctoren in een academische werkomgeving was met 43% iets lager dan de eerder gerapporteerde 50% over de periode 1998-2003,1 mogelijk door de langere onderzoeksperiode in het huidige onderzoek – voorbij de medische specialistenopleiding – of door een beperktere groei van het aantal academische werkplekken dan van de promotiegraad. Deze bevinding sluit aan bij de internationale trend dat steeds minder promovendi in de biomedische sector aan de academie verbonden blijven. In 1973 had in de Verenigde Staten 55% van de promovendi na 6 jaar een vaste academische aanstelling; in 2006 was dit nog 15%.3 Hoewel ook buiten de academie belangrijke bijdragen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek worden geleverd, staat dit in schril contrast tot de 90% van de gepromoveerde artsen die kort na hun promotie onderzoek willen blijven verrichten.7

Gelijke kansen, diverse uitkomsten?

Vrouwen vormen 60-65% van de promovendi aan medische faculteiten en zijn 10 jaar na hun promotie even vaak in de academie werkzaam als mannen. De gerapporteerde lagere doorstroom van vrouwen naar het universitair hoofddocentschap en hoogleraarschap komt dus niet voort uit een barrière tot promotie of het verkrijgen van een academische aanstelling.11 Het is mogelijk dat het lagere aantal publicaties – als uiting van minder wetenschappelijke activiteit – dat ik constateerde, hierin wel een rol speelt. Dit vereist verdere evaluatie, door bijvoorbeeld andere uitingen van academische excellentie mee te wegen, een langere onderzoeksperiode te hanteren om te onderzoeken of vrouwen na een initiële ‘publicatiepauze’ later de draad oppakken, en mogelijke onderliggende verschillen tussen mannen en vrouwen in interesse, ambitie en prioriteiten te exploreren. Het is van belang om in de analyse van academische carrièreperspectieven rekening te houden met de in dit onderzoek aangetoonde verschillen in wetenschappelijke activiteit tussen mannen en vrouwen.

Sterke punten en beperkingen

Het sterkste punt van deze studie is de landelijke dekking gedurende een lange periode en de nagenoeg complete follow-up van artsen die in 2008 promoveerden. Er zijn ook enkele beperkingen. Ten eerste is het belangrijk om te zijner tijd mijn observaties uit 2008 te herhalen met latere cohorten. Een centrale, landelijk registratie zou daarbij van waarde kunnen zijn. Verder is de onderzoeksperiode van 10 jaar te kort om progressie naar bijvoorbeeld het hoogleraarschap te beschouwen. Ten derde stonden sommige promovendi-medici wellicht niet ingeschreven in het BIG-register, wat geleid kan hebben tot selectiebias en onderschatting van de wetenschappelijke prestaties van gepromoveerde, niet-praktiserende medici. Ten vierde was de elektronische link tussen de promovendi en hun publicaties uitsluitend te bewerkstelligen voor de PubMed-database. Ook had ik geen informatie over andere maten van academische excellentie dan publicatieaantallen. Tot slot is het mogelijk dat mij – ondanks de achterhaalde naamswijzigingen – publicaties onopgemerkt zijn gebleven van vrouwen die sinds hun huwelijk onder een andere naam publiceren.

Hora est

Het aantal promovendi-medici is de laatste decennia sterk gestegen, maar weinigen nemen een leidende rol aan in de medische wetenschap. Met het oog op de kwaliteit en de opbrengst van het promotietraject, is het de hoogste tijd deze trends te monitoren middels een landelijke registratie. Verder inzicht in de beweegredenen van jonge artsen is nodig om het professionele landschap te vormen. Daarbij moeten verschillen in carrière-invulling tussen mannen en vrouwen worden meegewogen in het streven naar gelijke kansen op de arbeidsmarkt.