Aangemeten goudplaatje in het bovenste ooglid bij patiënten met aangezichtsverlamming: verbeterde oogsluiting, minder effect op andere oogklachten

Inleiding

Een aangezichtsverlamming leidt altijd tot een gestoorde lidslag en een wijde lidspleetopening bij een poging tot oogsluiting (figuur 1). Gaat deze afwijking gepaard met de afwezigheid van het fenomeen van Bell (het naar boven en buiten draaien van het oog bij een poging tot oogsluiting), dan dient snel ingegrepen te worden om uitdroging en ulceratie van de cornea te voorkomen. Ulceratie verstoort de visus en kan zelfs blindheid veroorzaken. Sommige patiënten ervaren een niet sluitend, wijd openstaand oog daarnaast als cosmetisch storend.

Voor de chirurgische correctie van deze aandoening zijn verschillende behandelingen beschreven. Eén daarvan is de tarsorafie, het aaneenhechten van de oogleden in de laterale, mediale of beide ooghoeken.1 De methode is effectief, maar vaak cosmetisch onbevredigend, en belemmert soms het gezichtsveld. Andere behandelingsmethoden zijn transpositie van een deel van de M. temporalis,2 transplantatie van de M. extensor digitorum brevis volgens Thompson,3 of transplantatie van fascia-latastrips.4 Daarnaast zijn er procedures beschreven waarbij gebruikgemaakt wordt van (lichaamsvreemde) materialen, zoals magneten5 of veren.6

Een effectieve en veel toegepaste behandeling is het verzwaren van het bovenooglid met behulp van een gewichtje. Het oog sluit onder invloed van de zwaartekracht wanneer de M. levator palpebrae superioris ontspant. In de loop van de tijd zijn er meerdere materialen voor dit doel gebruikt, zoals roestvrij staal, lood, tantalium, platina en tandheelkundig goud.

Goud is vooral geschikt door zijn hoog soortelijk gewicht, hoge mate van vervormbaarheid en inertie. Bovendien is het door zijn kleur niet erg opvallend. De implantatie van het goudplaatje is relatief eenvoudig en kan onder lokale anesthesie geschieden. Wanneer de aangezichtsverlamming zich herstelt, kan het goudplaatje weer gemakkelijk verwijderd worden. De procedure kent echter ook complicaties, zoals infectie, het spontaan perforeren van het goudplaatje door de huid, blefaroptose, diplopie en visusdaling, en leidt niet altijd tot het verdwijnen van de klachten.78 Soms is het gewichtje als een bolling onder de huid zichtbaar.9

Er bestaan kant-en-klare goudgewichtjes. De vorm van deze goudplaatjes is niet aangepast aan de vorm van het oog van de individuele patiënt. In onze praktijk laten wij de goudplaatjes aanmeten. In een tijdsbestek van 13 jaar implanteerden wij dergelijke goudplaatjes bij 37 patiënten. In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met deze behandeling.

patiënten en methoden

In de periode 1986-1998 implanteerden wij bij 37 patiënten met een halfzijdige aangezichtsverlamming een goudplaatje in het bovenooglid. Dit betrof 13 mannen en 24 vrouwen. De gemiddelde leeftijd waarop de lagophthalmus ontstond, was 34,5 jaar (uitersten: 0-74). Bijna driekwart van hen (n = 27) had vóór de ingreep oogklachten (tabel 1) en 14 patiënten werden daarom door de oogarts behandeld met zalf en druppels en een oogverband 's nachts. Tien patiënten hadden vooral cosmetische klachten van hun verminderde oogsluiting.

De periode tussen het ontstaan van de aangezichtsverlamming en de operatie varieerde van 4 maanden tot 64 jaar (gemiddeld: 9 jaar). In deze periode waren 7 patiënten (19) al eens aan het bovenooglid geopereerd. Eén van hen onderging elders een implantatie van een goudplaatje, dat nadat het gedeeltelijk bloot was komen te liggen was verwijderd. Bij de overige 6 waren er diverse vormen van weefselverplaatsing toegepast, zonder bevredigend resultaat.

De implantatie van het goudplaatje werd bij 9 patiënten gecombineerd met een ingreep aan het onderooglid in verband met een ectropion.

Aanmeten goudplaatje

Alle goudplaatjes werden door de afdeling Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht op basis van een tandheelkundige goudlegering op maat gemaakt. Vooraf werd in staande of zittende positie van de patiënt getest hoe zwaar het goudplaatje zou moeten zijn, door gewichtjes met huidlijm op het bovenooglid te plakken. Daarna werd liggend een afdruk genomen van het met een pleistertje gesloten oog met alginezuur (Cavex, Haarlem), verstevigd met gips, waarvan een gipsmodel werd gemaakt om de unieke vorm en maat van het goudplaatje te kunnen bepalen (figuur 2). Alvorens het goudplaatje te steriliseren, werd het nog een keer gepast. Het gemiddelde gewicht van de goudplaatjes bedroeg 1,21 g (uitersten: 0,7-1,4).

Operatietechniek

Aanvankelijk werden de plaatjes via een kleine laterale incisie ingebracht en op de tarsus superior, onder de M. orbicularis oculi, geplaatst. Later werd implantatie via een ruimere longitudinale incisie verricht in de omslagplooi van het bovenooglid (sulcus supratarsalis). Het plaatje werd hierbij gefixeerd op de tarsus superior, waarna de wond in lagen gesloten werd.

Enquête

Aan alle patiënten die getraceerd konden worden werd, na gemiddeld 44 maanden (uitersten: 3-150), een schriftelijke enquête gestuurd. De antwoorden hierop werden gebruikt ter verificatie van de bevindingen uit dossieronderzoek. Gevraagd werd naar het effect van de operatie op de klachten, de oogsluiting en de postoperatieve klachten. Al deze patiënten werden tevens uitgenodigd voor een consultatie, tijdens welke de enquête werd besproken. Het behandelde oog werd onderzocht op zichtbaarheid van het goudplaatje en blefaroptose, en de lidspleetopening werd in zittende houding bij gesloten oog opgemeten.

resultaten

In de vroeg postoperatieve fase traden er geen wondcomplicaties op. Bij 6 patiënten was 6-66 maanden (gemiddeld: 18) na de operatie geconstateerd dat het goudplaatje suboptimaal gepositioneerd was of verplaatst was. Perforatie van de huid over het plaatje trad op bij nog eens 3 patiënten. Bij deze 9 patiënten (27) waren nadien in totaal 13 pogingen tot verbetering uitgevoerd. Bij 5 patiënten slaagden de pogingen en bij 4 patiënten was het goudplaatje uiteindelijk verwijderd (tabel 2).

Er konden 4 patiënten niet worden getraceerd (11). De overige 33 patiënten retourneerden allen de hun toegestuurde enquête. Van hen meldden 27 (82) een verbeterde oogsluiting verkregen te hebben na de implantatie (zie figuur 1). Vijf patiënten (15) vonden dat er geen verandering was opgetreden en 1 patiënt (3) sprak van een verslechtering. Direct na de operatie hadden 14 patiënten nog oogklachten; bij 13/27 patiënten met oogklachten verdwenen de klachten volledig en bij 1 gedeeltelijk (tabel 1). Gemiddeld 17 maanden (uitersten: 1-120) na de operatie kregen 4 van deze patiënten toch weer last. Van de 27 patiënten die vóór de operatie klachten hadden, waren dus 9 (33) klachtenvrij volgens de antwoorden op de enquête.

Er konden 28 patiënten klinisch geëvalueerd worden. Deze evaluatie vond gemiddeld 44 maanden (uitersten: 3-150) na de laatste ingreep plaats. Bij 4 van deze patiënten was het plaatje inmiddels verwijderd. Bij 5 van de resterende 24 patiënten (21) was het plaatje zichtbaar als een bolling in het bovenooglid. De lidspleetopening gemeten in zittende houding met gesloten ogen bedroeg bij de patiënten met goudplaatje in het bovenooglid gemiddeld 1,17 mm (uitersten: 0-5) en bij de patiënten bij wie het plaatje verwijderd was 6,00 mm (uitersten: 5-10).

beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat de oogsluiting met een op maat gemaakt goudplaatje bij 82 van de patiënten verbeterde. De inerte eigenschappen van het goud, de relatief eenvoudige ingreep en het feit dat de implantatie gemakkelijk weer op te heffen is, maken deze methode aantrekkelijk. Ons resultaat is vergelijkbaar met dat van Pickford et al. en Townsend, die succespercentages van resp. 92 en 83 bereikten.910 Townsend maakte overigens gebruik van geprefabriceerde plaatjes; Pickford gebruikte, net als wij, op maat gemaakte plaatjes.

Bij 9 patiënten (27) bij wie het plaatje zich verplaatste of de huid perforeerde, werden in totaal 13 revisies uitgevoerd, bij 4 van hen zonder succes. Opvallend is dat bij 5 van hen al eerder elders en ook zonder succes een poging was gedaan om de oogsluiting te verbeteren. Een goudgewichtje is na eerder chirurgisch ingrijpen blijkbaar niet meer zo effectief. De reden hiervoor blijft onduidelijk, maar de waarneming is niet uniek voor onze populatie.9

In de groep patiënten met een goudplaatje in situ bedroeg de lidspleetopening tijdens follow-up gemiddeld 1,17 mm. Deze restopening kan deels verklaard worden doordat het onderooglid niet meer in de oogsluiting participeert. Normaliter verzorgt het onderooglid namelijk 1 mm van de oogsluiting.1112 Een andere verklaring is dat het goudplaatje bij enkele patiënten niet exact op die plaats ingebracht is waarop het preoperatief is aangemeten.

Slechts 9 van de 27 van de 33 geënquêteerde patiënten (33) meldden dat hun oogklachten na de behandeling en ten tijde van de enquête waren verdwenen; 18 van de 27 hielden dus klachten of kregen weer last na een kortstondige verbetering. Ook deze waarneming is niet uniek.913 14 In combinatie met hetgeen in het voorgaande gesteld is, leidt dit echter tot een belangrijke conclusie: een verbeterde oogsluiting is lang niet altijd een garantie voor het duurzaam verdwijnen van de oogklachten.

Kelley en Sharpe verrichtten een min of meer vergelijkbaar onderzoek met een veel langere follow-up, van gemiddeld 9 jaar.13 Slechts 50 van hun patiënten kon getraceerd worden. In deze groep bereikten zij uiteindelijk slechts een succespercentage van 50 en een schrikbarend hoog percentage spontane perforatie van het goudgewichtje door de huid (61). Zij hebben geen goede verklaring voor dit hoge percentage. In onze groep is dit laatste probleem slechts 3 maal opgetreden. Opvallend is wel dat zij, net als wij in het begin, gebruikmaakten van een laterale incisie voor implantatie. Het inbrengen op deze wijze is eenvoudig, echter, het is onze indruk geweest dat de aldus ingebrachte plaatjes minder goed op hun plaats bleven. Daarom zijn wij later overgegaan tot implantatie via een ruimere incisie en fixatie van het plaatje onder de M. orbicularis oculi op de tarsale plaat. Helaas waren de dossiers over de wijze van inbrengen niet altijd even duidelijk. Een gegronde uitspraak over het effect van de wijze van implantatie valt dan ook niet te geven.

Een andere verklaring voor het verschil tussen de resultaten van Kelley en Sharpe en die van ons is mogelijk dat wij het goudplaatje aanmaten aan de hand van een gipsafdruk, frequenter controleerden en sneller ingrepen bij malpositie of dreigende huidperforatie.

In de toekomst zal de nadruk liggen op het verminderen van het aantal langetermijncomplicaties. Het valt voorts te overwegen in plaats van goud een iridiumlegering te gebruiken, dat een hoger soortelijk gewicht dan goud heeft, waardoor de plaatjes kleiner en dus minder opvallend kunnen zijn.15 In het algemeen kan er winst behaald worden wanneer het verzwaren van het bovenooglid de behandeling van eerste keus wordt bij deze patiëntengroep.16 In 1986 heeft één van ons (W.R.) in dit tijdschrift gerapporteerd over het herstel van de ooglidfunctie door middel van vrije, niet-gevasculariseerde spiertransplantatie in 2 tempi.12 De resultaten van deze operatie waren zeker niet beter dan die welke nu met een goudplaatje bereikt worden. De behandeling met een goudplaatje is echter veel eenvoudiger en heeft daarom de voorkeur gekregen. Welke behandeling op de lange termijn het duurzaamste is, is onderwerp van toekomstig onderzoek.

Dr.A.P.Slagter en drs.G.J.Brand, tandartsen, en M.Steyvers, technicus, medewerkers van de afdeling Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, maten de goudplaatjes aan en vervaardigden hen.