3 patiënten met complicaties als gevolg van piercing van het oorkraakbeen

Inleiding

Het piercen van het lichaam met naalden, ringen of andere voorwerpen is een eeuwenoud gebruik. Naar schatting is de eerste lichaamspiercing zo'n 5000 jaar terug gedaan als onderdeel van de Hindoestaanse religie. Ook zeelieden droegen al eeuwen geleden gouden oorbellen, waarmee de kosten van de begrafenis konden worden betaald indien zij verdronken en aanspoelden. Vandaag de dag is piercen populair geworden, met name onder adolescenten. Lippen, wenkbrauwen, oren, neuzen, tepels, navels en ook geslachtsdelen worden gepiercet, maar de oorlel is de meest voorkomende plek van piercen en is altijd een symbool van weelde geweest.

Behalve de oorlel worden in toenemende mate de bovenpool en de tragus van de oorschelp gepiercet. Hierbij wordt een sieraad of ringetje, veelal meerdere, geplaatst in het kraakbeen van het bovenste deel van de helix of de tragus (figuur 1). Dit is niet zonder risico en veelvuldig doen zich hierbij complicaties voor. Deze kunnen worden ingedeeld in infectieuze en niet-infectieuze. Infectie is de meest voorkomende complicatie.1-4 Uit onderzoek in Engeland en Wales blijkt een verdubbeling van de incidentie van auriculaire perichondritis tussen 1990 en 1998.5 Lokale infecties worden met name veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Pseudomonas aeruginosa en kunnen leiden tot sepsis. Ook is besmetting met Hepatitis-B-virus beschreven; deze wordt veroorzaakt door het niet adequaat desinfecteren van te gebruiken materialen. Minder frequent zijn infecties die veroorzaakt worden door Mycobacterium tuberculosis. Niet-infectieuze complicaties zijn keloïdvorming op de plaats van de huidperforatie, cystenvorming, metaalallergische dermatitis, scheurtrauma's, pseudo-lymfoom en lymfadenopathie en ook reuscelreacties zijn beschreven.

Het plaatsen van een piercing gebeurt met een schietpistool, een steriele naald of een ander scherp voorwerp. Dit wordt meestal gedaan door niet-medici bij juweliers of in tatoeageshops. De klanten en de inbrengers hebben vaak geen weet van de complicaties die kunnen optreden. De techniek van het piercen lijkt invloed te hebben op de incidentie van complicaties. Zo leidt het schietpistool tot meer complicaties dan steriele naalden, die worden gebruikt door professionele piercers.6

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 21-jarige man, werd opgenomen met een rood, gezwollen en zeer pijnlijk rechter oor. Een maand daarvóór was de tragus van zijn rechter oor gepiercet. Aanvankelijk was de tragus dikker geworden en was er pus uitgekomen. Na twee weken waren de klachten niet verbeterd. De huisarts had hem mupirocinezalf voorgeschreven. Nog een week later was patiënt verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Universitair Medisch Centrum Utrecht wegens toenemende klachten. De piercing was verwijderd en de zwelling was geincideerd, gedraineerd en een wondkweek was afgenomen. Patiënt ging naar huis met het advies de wond 2 keer per dag te spoelen. Echter, al snel waren de tragus en de concha van het oor weer dik en pijnlijk geworden. Hij was tenslotte verwezen naar de afdeling Plastische Chirurgie.

Bij onderzoek was er een rood, gezwollen, warm en zeer pijnlijk rechter oor met fluctuaties bij de tragus en de concha (figuur 2a). Lymfeklieren in het hoofd-halsgebied waren niet palpabel. Verder werden bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden gevonden. Bij opname was de temperatuur 36,8°C oraal, gemeten bij gebruik van antipyretische zelfmedicatie. Uit de eerder gemaakte wondweek werd P. aeruginosa gekweekt. Er werd ten onrechte gestart met amoxicilline-clavulaanzuur 1000 mg-200 mg 3 dd intraveneus, waardoor een inadequate therapie voor een P. aeruginosa-infectie ingesteld werd. De wond werd bedekt met vochtige gaasjes met azijnzuur 1.

Wegens het uitblijven van verbetering en persisterende pusvloed werd de wond nogmaals gekweekt en werd besloten te exploreren. Bij exploratie bleek het kraakbeen van de tragus en de concha van het oor bijna geheel necrotisch. Het kraakbeen van de antihelix was nog vitaal. De aanwezige puspockets werden ontlast en het necrotische kraakbeen werd verwijderd. De wond werd opengelaten voor verdere drainage. Na de operatie kreeg de patiënt koorts. De antibiotische therapie werd in overleg met de arts-microbioloog veranderd op geleide van het gevoeligheidsspectrum. Er werd gestart met piperacilline 4 g 3 dd en tobramycine 150 mg 2 dd, beide intraveneus. Hierop daalde de temperatuur en kwam het oor snel tot rust. Zes dagen na de operatie werd patiënt ontslagen. Hij kreeg ciprofloxacinetabletten voorgeschreven 750 mg 2 dd gedurende 2 weken.

De wondgenezing verliep voorspoedig. Bij controle op de polikliniek ruim een maand later had het oor een rustig aspect. De opening van de uitwendige gehoorgang was enigszins vernauwd als gevolg van fibrosering (zie figuur 2b). Reconstructie hiervan werd in een later stadium uitgevoerd.

Bij patiënt B, een 18-jarige vrouw, werd een misvorming van de bovenpool van de oorschelp gevonden (figuur 3a). Na de perchondrale piercing van het oor was een infectie ontstaan. Deze werd behandeld met incisie, drainage en antibiotische therapie. Bij onderzoek was er een onderbroken helixcontour in de bovenpool van de oorschelp. Reconstructie werd verricht met behulp van een conchakraakbeentransplantaat uit hetzelfde oor, met een goed resultaat (zie figuur 3b).

Patiënt C, een 16-jarige vrouw, was in eerste instantie door een algemeen chirurg behandeld in verband met een infectie van de oorschelp na piercen door het kraakbeen. Wij zagen haar op de polikliniek Plastische Chirurgie vanwege een ernstige vervorming van de uitwendige oorschelp (figuur 4a). In 2 tempi werd het oor van patiënte gereconstrueerd. In het eerste tempo werd met behulp van ribkraakbeen een nieuw kraakbeenframe vervaardigd (zie figuur 4b) en onder de verlittekende huid geplaatst. Een halfjaar later werd tijdens de tweede operatie het oor losgemaakt van het hoofd en met gebruikmaking van retro-auriculaire huidtransposities en een huidtransplantaat van volledige dikte uit de lies, een bevredigend resultaat verkregen (zie figuur 4c).

beschouwing

Symptomen en behandeling

Micro-organismen kunnen een infectie veroorzaken door het piercen met een verkeerde techniek, het gebruik van onsteriele materialen of een onjuiste nazorg van de wond. P. aeruginosa en S. aureus worden het frequentst gekweekt.7 8 Beide komen als huidcommensaal bij gezonde individuen in de lichaamsplooien voor. P. aeruginosa komt ook voor in vochtige gebieden, zoals zwembaden, douchekoppen en stilstaand water. P. aeruginosa is de meest voorkomende verwekker van (peri)chondritis na brandwonden van het oor, chronische otitis media, chronische otitis externa en het zwemmersoor (acute diffuse otitis externa).9

Een piercing van de oorlel geeft in de regel weinig problemen. De oorlel bestaat uit cutis en subcutis en is rijkelijk doorbloed; een mogelijke ontsteking kan door het lichaam snel worden opgeruimd. De bovenpool van het oor en de tragus zijn minder goed gevasculariseerd. Onder de huid bevinden zich hier perichondrium en kraakbeen. Het avasculaire kraakbeen wordt gevoed door diffusie vanuit capillairen in het perichondrium en is gevoeliger voor infectie. Het standaard-oorpiercingpistool is bedoeld voor het schieten van een gaatje in de lobulus van het oor. Als het wordt gebruikt voor de bovenpool wordt er een enorme kracht overgebracht op het perichondrium en het auriculaire kraakbeen. Het perichondrium laat hierbij los van het gefragmenteerde kraakbeen. De kleine kraakbeendeeltjes worden daarna niet of nauwelijks meer gevasculariseerd. Micro-organismen kunnen via de insteekopening van beide kanten de wond binnendringen en het kraakbeen infecteren. Ten gevolge van de infectie kan een subperichondrale abcedering ontstaan, waardoor de vascularisatie van het kraakbeen door de druktoename nog ernstiger wordt bemoeilijkt. Indien de diffusie wordt verstoord en dus de voeding van het kraakbeen in het geding komt, treedt necrose op en kunnen structurele misvormingen ontstaan. Typische misvormingen na piercingchondritis manifesteren zich als een collaps van de craniale rand van de helix, het scafale kraakbeen en de aangrenzende antihelix. De huidenvelop is meestal behouden, maar kan zijn verlittekend door het infectieproces en door drainage-incisies.

Het is belangrijk om de vroege verschijnselen van perichondritis te onderkennen: lokale warmte, erytheem, zwelling, pijn en koorts. Hoe sneller een adequate antibiotische behandeling wordt ingesteld, des te kleiner is de kans op kraakbeennecrose en de daarbijhorende contourmisvormingen van de oorschelp. In de vroege fase van de infectie moet de antibiotische therapie gericht zijn op eradicatie van zowel P. aeruginosa als S. aureus. Er zou een combinatietherapie gegeven moeten worden. Een fluorochinolon zoals ciprofloxacine is meestal het eerstekeuzeantibioticum voor een infectie met P. aeruginosa. Het heeft een goede antipseudomonale activiteit, maar een geringe werking tegen stafylokokken. Voor de behandeling van S. aureus zou flucloxacilline toegevoegd moeten worden. Beide antibiotica penetreren goed in het kraakbeen.4 Indien de kweekuitslag bekend is, dient het antibioticabeleid aangepast te worden. Bij de patiënt moet regelmatig het effect van de ingestelde behandeling worden gecontroleerd. Als de medicatie niet aanslaat, dienen patiënten te worden verwezen naar het ziekenhuis voor intraveneuze antibiotische behandeling en chirurgische interventie.2 Het abces dient te worden gedraineerd en het necrotische kraakbeen te worden verwijderd. Na succesvolle antibiotische behandeling en eventuele drainage moet het oor volledig tot rust zijn gekomen alvorens een reconstructie kan worden overwogen.

Reconstructie

Afhankelijk van de mate van beschadiging van de bovenpool van de oorschelp wordt gekozen voor reconstructie van het kraakbeenframe met concha- of ribkraakbeen. Indien alleen een deel van de helix en scapha zijn verdwenen, verdient conchakraakbeen de voorkeur (zie figuur 3). Bij reconstructies van een groter deel van de oorschelp wordt de voorkeur gegeven aan ribkraakbeen (zie figuur 4).

De huid van de voorzijde van de oorschelp is vaak door de infectie en de drainage-incisies verlittekend. Dit kan een minder fraaie vorm van de oorschelp tot gevolg hebben, omdat de stugge, verlittekende huid de contouren van het nieuwe kraakbeenframe minder goed volgt. In bepaalde gevallen zal deze huid niet kunnen worden gebruikt en moet als alternatief de oppervlakkige M.-temporalisfascie met daaroverheen een huidtransplantaat worden gekozen. Soms kan gebruik worden gemaakt van weefselexpansie.

In de meeste gevallen zijn 2 operaties nodig. Tijdens de eerste ingreep wordt de vorm van de oorschelp hersteld, maar staat deze nog plat tegen het hoofd. Circa 6 maanden later wordt de oorschelp gemobiliseerd en in een stand gezet die overeenkomt met de niet-aangedane zijde. Indien gebruik wordt gemaakt van het stevige ribkraakbeen, is de nieuwe oorschelp minder flexibel dan een normaal oor en moeten patiënten bedacht zijn op drukplekjes, bijvoorbeeld door het dragen van een helm.

conclusie

Een piercing door het kraakbeen van de bovenpool of de tragus van de oorschelp is sterk af te raden vanwege het grote risico op infecties en eventuele restmisvormingen. De kans op infectie is mede afhankelijk van de wijze waarop het oor gepiercet wordt en de mate van steriliteit. Bij de eerste tekenen van infectie is het belangrijk de verwekker te vinden via kweek en deze adequaat antibiotisch te behandelen om abcedering en necrose van het kraakbeen te voorkomen. Voor de huisarts of de poortarts is het van belang de perichondritis vroeg te herkennen, op de juiste wijze te behandelen en zo nodig door te verwijzen.

Mw.dr.N.H.M.Renders, arts-microbioloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, gaf waardevolle adviezen over antibioticabeleid bij een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.