Interpretatie van onderzoek naar volumenormen

In discussies over de kwaliteit van specifieke ziekenhuiszorg wordt regelmatig gesproken over volumenormen: het minimale aantal patiënten met een bepaalde aandoening dat in een ziekenhuis behandeld moet worden om ervoor te zorgen dat zorgprofessionals deze patiënten vaak genoeg zien, zodat de kwaliteit van zorg gegarandeerd blijft. Over dit algemene principe bestaat weinig discussie. Het antwoord op de vervolgvraag is echter minder duidelijk. Over wat de volumenorm moet zijn en hoe die bepaald moet worden, zijn de meningen verdeeld. Dat zagen we onlangs tijdens de discussie over de concentratie van de kinderhartchirurgie en bij de lopende gesprekken aan de ‘tafels’ van het Integraal Zorgakkoord over concentratie van oncologische en vaatchirurgische patiëntenzorg.

Aan de hand van een gedachte-experiment identificeren wij vijf kernelementen van gedegen onderzoek naar volumenormen. We illustreren deze elementen aan de hand van onderzoek uit de kinderhartchirurgie.

Onderzoek naar volumenormen: de theorie

De methodologische uitdagingen van een niet-gerandomiseerd onderzoek naar volumenormen, zoals dat in de praktijk wordt uitgevoerd, kent methodologische uitdagingen. Deze worden inzichtelijk als we eerst in gedachten een ideaal onderzoek opzetten naar volumenormen, een onderzoek dat veel weg heeft van een veelarmig gerandomiseerd onderzoek.

In het gedachte-experiment doet een groot aantal vergelijkbare ziekenhuizen mee. Een computeralgoritme bepaalt op basis van toeval hoeveel ingrepen er in elk ziekenhuis zullen worden uitgevoerd in het komende jaar. Op landelijk niveau worden alle patiënten die een bepaalde ingreep moeten ondergaan willekeurig verdeeld over de verschillende ziekenhuizen, zodanig dat elk ziekenhuis het aantal ingrepen krijgt dat door het algoritme is bepaald. In een paar ziekenhuizen worden 50 ingrepen uitgevoerd, in een paar andere ziekenhuizen 60 ingrepen en in weer andere 70. Vervolgens kunnen we de uitkomsten op patiëntniveau afzetten tegen patiëntenaantallen in een ziekenhuis. Idealiter zijn deze ziekenhuizen in alle andere opzichten hetzelfde, zoals apparatuur en kundigheid van het personeel.

Om de uitkomsten van ziekenhuizen met verschillende patiëntenaantallen direct met elkaar te kunnen vergelijken, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan: (a) variatie in patiëntenaantallen; (b) schaalbaarheid van capaciteit; (c) vergelijkbaarheid in zorgkwaliteit; (d) vergelijkbaarheid van patiënten; en (e) statistische precisie.

Variatie in patiëntenaantallen Er kunnen verschillende volumes met elkaar worden vergeleken: 50 ingrepen, 60 ingrepen, 70 ingrepen, etc.

Schaalbaarheid van capaciteit We nemen aan dat elk ziekenhuis ook in staat is om dat aantal ingrepen uit te voeren.

Vergelijkbaarheid in zorgkwaliteit De toewijzing van de patiëntenaantallen aan de verschillende ziekenhuizen wordt bepaald door toeval.

Vergelijkbaarheid van patiënten De toewijzing van de individuele patiënten aan ziekenhuizen wordt bepaald door toeval.

Statistische precisie Er doen voldoende patiënten en ziekenhuizen mee in het onderzoek om nauwkeurige uitspraken te kunnen doen over verschillen in uitkomsten.

We beschouwen deze vijf voorwaarden als de kernelementen van gedegen onderzoek naar volumenormen.

Onderzoek naar volumenormen: de praktijk

In de praktijk wordt noch het aantal ingrepen per ziekenhuis, noch de verdeling van patiënten over ziekenhuizen bepaald door toeval. Dit leidt tot de volgende methodologische uitdagingen.

De bestaande praktijkvariatie in patiëntenaantallen bepaalt welke volumes kunnen worden onderzocht. Wanneer bijvoorbeeld alle ziekenhuizen tussen de 30 en 40 ingrepen per jaar doen, is het niet mogelijk uitspraken te doen over de uitkomsten bij 50, 60 of 70 ingrepen per jaar.

Een ziekenhuis waar relatief weinig ingrepen worden uitgevoerd, zal niet – of nog niet – zijn ingericht om veel meer ingrepen uit te voeren. Hoewel de focus van het onderzoek ligt op het aantal ingrepen, betreft het in feite een vergelijking van organisaties, waarbij het aantal ingrepen slechts één meetbaar onderdeel is van die organisatie.

Welke patiënten in welke ziekenhuizen worden behandeld is niet een kwestie van toeval, waardoor de kenmerken van de patiënten die er worden behandeld kunnen verschillen tussen ziekenhuizen.1 De ziekenhuisspecifieke samenstelling van de patiëntenpopulatie wordt vaak aangeduid met ‘case-mix’. Voor perfect gemeten verschillen in case-mix kan worden gecorrigeerd in een statistische analyse, maar voor niet gemeten verschillen is dat niet mogelijk.

Doordat er in de praktijk sprake is van een beperkt aantal ziekenhuizen met een beperkte variatie in patiëntenaantallen, kan alleen een statistisch model antwoord geven op de vraag wat het ‘optimale’ volume is. In zo’n model zitten echter verschillende aannames, en een verkeerd model kan tot onjuiste conclusies leiden.

Wanneer een beperkt aantal ziekenhuizen en patiënten wordt onderzocht, bestaat er statistische onzekerheid over hoe vaak uitkomsten optreden, met name bij ziekenhuizen met kleine patiëntenaantallen. Daardoor is het onderscheidend vermogen (‘power’) tussen ziekenhuizen met kleine patiëntenaantallen laag.1

Een voorbeeld: kinderhartchirurgie

Als voorbeeld bespreken we een invloedrijk onderzoek naar volume-uitkomstrelaties in de kinderhartchirurgie, waarin bovengenoemde uitdagingen een rol speelden. In dit onderzoek werden uitkomsten vergeleken tussen 90 ziekenhuizen uit 35 landen verspreid over 5 continenten.2 De ziekenhuizen verschilden in het aantal hartoperaties bij pasgeborenen dat er jaarlijks werd uitgevoerd: van 6 tot 163 ingrepen per jaar. Het is aannemelijk dat deze ziekenhuizen verschilden in case-mix, bijvoorbeeld doordat ziekenhuizen met veel ingrepen wellicht juist veel ‘lichte’ ingrepen doen, die veelal gepaard gaan met weinig complicaties. Dit alleen al kan tot de onjuiste conclusie leiden dat meer ingrepen doen leidt tot minder complicaties. Weliswaar werd er in het onderzoek gecorrigeerd voor gemeten verschillen in case-mix, zoals het jaar van de operatie en het bruto nationaal product van het betreffende land, maar het blijft de vraag in hoeverre alle mogelijke verschillen in case-mix zijn meegenomen en of de case-mixvariabelen in alle ziekenhuizen op dezelfde manier zijn gemeten.

In het onderzoek werd het verband geanalyseerd tussen de patiëntenaantallen per ziekenhuis en het risico op sterfte. Vervolgens werd de analyse telkens herhaald bij subgroepen van de ziekenhuizen, waarbij steeds meer van de kleinere ziekenhuizen buiten beschouwing werden gelaten. De gedachte achter het opschroeven van de ondergrens is dat de volume-uitkomstrelatie een plateau heeft, met andere woorden: dat vanaf een bepaald volume de uitkomsten niet noemenswaardig meer verschillen. Met het opschroeven van de volume-ondergrens werd de relatie tussen volume en uitkomst steeds zwakker. Uiteindelijk was dit verband niet meer ‘statistisch significant’ bij een ondergrens van 60 hartoperaties bij kinderen jonger dan 30 dagen. Deze grens werd als klinisch relevant beschouwd, wat betekent dat dit het gewenste minimaal aantal ingrepen betreft.

Natuurlijk is statistische significantie hier niet per se hetzelfde als klinische relevantie. Nog afgezien daarvan is het belangrijk om te beseffen dat het op deze manier identificeren van een volume-ondergrens berust op een afname van variatie in volume tussen ziekenhuizen in combinatie met een steeds kleiner wordende steekproef – en daardoor een verlies van power; hiermee wordt dus niet aangetoond dat een verband afwezig is (‘absence of evidence is not evidence of absence’).

Tot slot

Het onderzoek naar volumenormen in kinderhartchirurgie stond centraal in een recente discussie over centralisatie van zorg. Die discussie is breder dan alleen de rol van volumenormen en valt buiten het bestek van dit artikel. Discussies over vergelijkingen tussen ziekenhuizen draaien regelmatig om de vraag of er voldoende is gecorrigeerd voor verschillen in case-mix. In dit stuk hebben we duidelijk gemaakt dat er meer aspecten zijn die aandacht verdienen in een discussie over volumenormen. Daarbij merken we op dat we niet uitputtend zijn. Wordt volume verdeeld tussen veel of weinig medewerkers? Is een volumenorm overdraagbaar, oftewel kunnen specialisten hun volumenorm meenemen naar een ander ziekenhuis? Kan een volumenorm het ongewenste effect hebben dat een ingreep laagdrempeliger wordt uitgevoerd, waardoor de capaciteit om andere ingrepen uit te voeren mogelijk wordt verkleind? Welke uitkomstmaten zijn geschikt? Hoe weeg je verschillende uitkomstmaten, zoals zeldzame complicaties versus bereisbaarheid en bereikbaarheid? Leidt een volumenorm voor de ene ingreep ook tot verbetering op een vergelijkbare ingreep?3 En welke proces- en structuurvariabelen spelen eigenlijk een rol in volume-uitkomstrelaties?3 Naast de beschreven methodologische uitdagingen verdienen deze vragen ook aandacht tijdens besluitvorming over volumenormen.