Eetstoornissen

Van de Nederlandse bevolking heeft circa 1,5% boulimia, 0,5% anorexia en 2,5% een eetbuistoornis. Geschat wordt dat een huisarts met een normpraktijk – dat zijn 2168 patiënten – ongeveer 100 patiënten met een eetstoornis in de praktijk heeft. Van het totaal aan eetstoornissen wordt maar een deel door huisartsen of specialisten, inclusief de psychiaters, gediagnosticeerd. Dit komt mede doordat een groot deel van de patiënten met een eetstoornis geen afwijkend gewicht heeft en er veel schaamte is om voor een eetstoornis uit te komen. Gezien de ernst en de lijdensdruk is het van groot belang patiënten te motiveren om behandeling te zoeken. Hiervoor is achtergrondkennis essentieel. In dit leerartikel geef ik achtergrondkennis en enkele handvatten voor anamnese, diagnostiek en behandeling.

Algemeen

Bij eetstoornissen wordt het oordeel van mensen over zichzelf overmatig beïnvloed wordt door hun figuur of gewicht. Mensen met anorexia en boulimia zijn bang om aan te komen en proberen dat te voorkomen. Hierbij is er bij anorexia sprake van significant gewichtsverlies (doorgaans gedefinieerd als > 15% lichaamsgewicht).1

Bij boulimia is er sprake van eetbuien met controleverlies, minimaal 1 keer per week, gecompenseerd door braken, laxeren of overmatig bewegen. Mensen met een eetbuistoornis hebben eetbuien die zij juist níet compenseren. Zij eten in korte tijd een hoeveelheid die beduidend groter is dan anderen zouden eten en zij ervaren controleverlies; dit gebeurt minimaal 1 keer per week. Bij deze mensen is vaak sprake van obesitas.

In de DSM-5 is de voedselvermijdingsstoornis (‘avoidant restrictive food intake disorder’, ARFID) toegevoegd.1 Deze eetstoornis wordt vooral gediagnosticeerd op de kinderleeftijd, maar kan ook op volwassen leeftijd ontstaan. Bij deze eetstoornis krijgen mensen onvoldoende voedingsstoffen binnen, zonder verstoord lichaamsbeeld of angst om aan te komen. Subvormen zijn: zeer eenzijdig eten, bang om eten niet te verdragen of geen interesse in eten. Om aan de criteria voor de diagnose te voldoen, moet de voedselvermijding leiden tot ondergewicht, voedingsdeficiënties, afhankelijkheid van sondevoeding of psychosociaal disfunctioneren.2 De covidpandemie ging gepaard met een grote toename van eetstoornissen. Tijdens de covid-19-golven was de incidentie van ziekenhuisopnames van kinderen en jongvolwassenen wegens eetstoornissen op zijn piek zelfs bijna verdubbeld.3 Bij deze groep zagen wij ook meer comorbiditeit. Dit maakt het herkennen en tijdig ingrijpen bij eetstoornissen extra urgent.3,4

Tabel 1 geeft een overzicht van de eetstoornissen en hun kernmerken.

Tabel 1

Kenmerken van verschillende eetstoornissen

Zijn er man-vrouwverschillen en wat zijn de risicofactoren?

Bij boulimia en anorexia is de vrouw-manverhouding 9:1. Zo’n 10% van de mensen met anorexia of boulimia is man, relatief vaak homoseksuele mannen.5 Er zijn ook aanwijzingen dat biseksuele of transgenderpersonen meer risico lopen.6-8 Bij de eetbuistoornis is de man-vrouwverhouding ongeveer 1:1.9 De leeftijd waarop eetstoornissen ontstaan is vooral tussen het 10e en 25e levensjaar, bij de eetbuistoornis iets later.

Een eetstoornis uit zich bij mannen niet wezenlijk anders dan bij vrouwen. Wel zijn er aanwijzingen dat er onderrapportage is bij mannen, mede vanuit schaamte. Mensen die aan topsport doen of in de mode- of danswereld werkzaam zijn, lopen extra risico. Dit lijkt te komen doordat in deze sectoren de nadruk ligt op het lichaam, en doordat er bij bepaalde sporten gewerkt wordt met gewichtsklassen.9

Mensen met een negatief lichaamsbeeld, perfectionisme, weinig zelfvertrouwen of psychiatrische problemen zoals een trauma, hebben een verhoogd risico om een eetstoornis te ontwikkelen.

Verschillen tussen kinderen en volwassenen

Bij kinderen wordt gekeken naar de groeicurve en het te verwachten gewicht bij de leeftijd. Globaal wordt voor de diagnose ‘anorexia’ zo’n 15% gewichtsverlies ten opzichte van het verwachte gewicht gehanteerd.10 Kinderen zullen minder vaak rapporteren dat zij bang zijn om aan te komen, maar laten wel in hun gedrag zien dat zij niet willen aankomen. Het risico bij kinderen is dat de groei achterblijft en dat zij sneller somatische complicaties krijgen, onder andere omdat zij een lager vetpercentage hebben.11

Hoe is een eetstoornis te begrijpen?

De oorzaak van een eetstoornis is multifactorieel. Denk aan genetische factoren, trauma of bepaalde karaktereigenschappen, zoals perfectionisme en een laag zelfbeeld. Er is soms sprake van een gebrekkige identiteitsontwikkeling.9 , 12 Deze factoren kunnen met name in de puberteit ertoe leiden dat mensen gaan lijnen of teveel gaan eten.

Het eetpatroon kan een manier worden om met moeilijke dingen om te gaan. Daarbij kan het als een verslaving voelen. Niet eten en ondergewicht vlakken emoties af en verminderen de heftigheid van traumatische herinneringen. Afvallen geeft een gevoel van trots en controle, zeker in deze maatschappij, waarin slank de norm is en je complimenten krijgt als je afvalt. De helft van de patiënten met anorexia krijgt later eetbuien met braken of laxeren, waardoor het beeld overgaat in boulimia.13

Hoe kun je een eetstoornis herkennen?

De huisarts of de praktijkondersteuner ggz kan de diagnostiek doen, vooral de basisbeoordeling of er sprake is van een eetstoornis, zodat de patiënt kan worden doorverwezen. De somatische basisbeoordeling moet door de huisarts verricht worden; dit is nodig om de ernst van de eetstoornis vast te stellen en een somatische oorzaak voor de klachten uit te sluiten. Bij mensen met een eetstoornis komt vaak comorbiditeit voor, wat de diagnostiek soms lastig maakt. Eetstoornissen komen vaak samen voor met depressie, dwangstoornis, posttraumatische stressstoornis, autisme, ADHD, angststoornis of verslaving. Mensen met ADHD hebben bijvoorbeeld vaker eetbuien dan mensen zonder ADHD.14 Bij mensen met de voedselvermijdingsstoornis wordt regelmatig een autisme-spectrumstoornis, angst of een dwangstoornis gezien.2,15

Het allerbelangrijkste punt om een eetstoornis te herkennen is: denk eraan. Wees je ervan bewust dat ook mensen bij wie je aan de buitenkant niets bijzonders ziet, een eetstoornis kunnen hebben. De helft van de patiënten met een eetbuistoornis heeft geen overgewicht. En een derde van de mensen met obesitas heeft eetbuien. Men zal dat uit schaamte niet gauw vertellen.16 In plaats daarvan komen patiënten bijvoorbeeld met maag-darmklachten die bijvoorbeeld bij een prikkelbare darm of voedselallergie kunnen passen, moeheid of de vraag om een maagverkleining.

Vraag bij mensen met diabetes mellitus naar eetstoornissymptomen, omdat de kans op een eetstoornis bij deze mensen twee keer zo hoog is. Mensen met diabetes mellitus en een eetstoornis beperken soms zelfs de toediening van insuline met het doel om gewicht te verliezen door het uitplassen van glucose.17,18 Dit kan door hyperglykemie en complicaties van de diabetes levensbedreigende gevolgen hebben.

Denk bij over- of ondergewicht, maar ook bij een combinatie van stemmingsproblemen en buikklachten, aan eetstoornissen. Mensen die braken kunnen vergrote parotisklieren hebben of wondjes op de rugzijde van de vingers; dit zijn gevolgen van zelfopgewekt braken door vingers in de keel te steken.

Diagnostiek

Anamnese

De volgende klachten zijn reden om aan een eetstoornis te denken:15 maag-darmklachten, obstipatie, zuurbranden, cyclusstoornissen, amenorroe, duizeligheid, opgezette speekselklieren, flauwvallen, vermoeidheid, krachtsverlies, hoofdpijn, klachten van hypoglykemie en veranderde inname van voeding en vocht.

Vraag of u wat vragen mag stellen over het eetpatroon, of vraag hoe het met iemand gaat: ‘Eet je bij spanning wel eens expres meer of minder?’ Vraag ook gericht naar braken en laxeren, ook bij mensen met overgewicht. Stel de vraag zonder een oordeel te geven, wees nieuwsgierig en vraag door. Bijvoorbeeld: Bent u tevreden met uw gewicht? Bent u recent aangekomen of afgevallen? Eet je weleens een grote hoeveelheid in een korte tijd, waar je vervolgens spijt van hebt? Hoe vaak weeg je jezelf?

Tabel 2 geeft een overzicht van de elementen in een anamnese die is gericht op eetstoornissen.9

Tabel 2

Elementen in een anamnese die op eetstoornissen is gericht[9]

Lichamelijk onderzoek

Somatisch onderzoek is belangrijk om de ernst van de eetstoornis vast te stellen.15 Daarom wordt een algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd, inclusief meting van gewicht, lengte, bloeddruk, pols, temperatuur, spierzwakte (anorexia) en oedeem. Bij ernstig ondergewicht ontstaan hypotensie, bradycardie, spierzwakte en hypothermie. Let verder ook op klachten van hypokaliëmie, zoals hartkloppingen en spierkrampen.

Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om somatische ziekten als oorzaak uit te sluiten. Tabel 3 geeft een beknopt overzicht van somatische oorzaken van onder- en overgewicht.

Tabel 3

Enkele voorbeelden van somatische oorzaken van over- en ondergewicht

De meeste lichamelijke gevolgen van ondergewicht en braken zijn omkeerbaar. Osteoporose is, samen met tanderosie door braken, een van de lichamelijke gevolgen van eetstoornissen die niet omkeerbaar zijn. Uit onderzoek blijkt dat medicamenteuze therapie voor osteoporose bij mensen met een eetstoornis zeer beperkt effect heeft.

Bij kinderen kan de botdichtheid afnemen en de lengtegroei achterblijven. Mogelijk zijn er ook blijvende gevolgen voor het breinvolume bij kinderen en volwassenen.19-21 De enige effectieve behandeling voor osteoporose is herstel in gewicht en correctie van eventueel aanwezige vitaminetekorten, met namen die van vitamine D.

Eetbuien zonder compensatie hebben obesitas tot gevolg, wat weer een verhoogd risico op onder andere hart- en vaatziekten en diabetes met zich meebrengt.22

Laboratoriumonderzoek

Mensen die overgewicht hadden en nu een ‘normaal’ gewicht hebben, bijvoorbeeld na een ‘gastric bypass’, kunnen ernstig ondervoed zijn en anorexia hebben. Laboratoriumonderzoek helpt om in te schatten hoe de lichamelijke toestand van de patiënt is (tabel 4), maar ook om patiënten te motiveren behandeling te zoeken.23 Bij anorexia kunnen de laboratoriumuitslagen echter heel lang zonder afwijkingen blijven, terwijl de eetstoornis toch ernstig is. Zo kan iemand een BMI van 14 kg/m2 hebben zonder afwijkende laboratoriumuitslagen. Hoe sneller de gewichtsdaling en hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op afwijkingen.

Tabel 4

Laboratoriumonderzoek bij patiënten met een eetstoornis[15]

Ecg

Bij mensen met een BMI < 17,5 kg/m2 adviseert de zorgstandaard ‘Eetstoornissen’ een ecg te maken. Ook wordt een ecg geadviseerd bij hypokaliëmie. Recent onderzoek laat echter zien dat er zelden afwijkingen van het QTc-interval worden gevonden bij mensen met een eetstoornis, behalve als zij een hypokaliëmie hebben of medicatie gebruiken die het QTc-interval verlengt.24 Mogelijk kan van het advies in de zorgstandaard afgeweken worden.

Overig aanvullend onderzoek

Een DEXA-scan kan worden overwogen om zicht te krijgen op osteopenie en osteoporose, bijvoorbeeld als de patiënt eerder een botbreuk heeft gehad of om de patiënt te motiveren voor de behandeling. De patiënt kan hierdoor meer zicht krijgen op de ernst van de eetstoornis.

Aanpak in de eerste lijn

Hoe kun je patiënten motiveren voor een behandeling?

Het kan lastig zijn patiënten te motiveren om hulp te zoeken.15,25 Betrek indien mogelijk naasten, bespreek de risico’s op de korte en lange termijn en geef hoop. Denk bij risico’s aan de lichamelijke gevolgen van ondervoeding, obesitas en braken of laxeren; denk ook aan de gevolgen van de eetstoornis op de lange termijn, zoals vastlopen in opleiding of werk en problemen in sociale contacten, doordat de patiënt in gedachten continu bezig is met de eetstoornis. Neem de tijd – als de lichamelijke toestand van de patiënt dat toelaat – om zicht te krijgen op de opvattingen en wensen van de patiënt. Vraag bijvoorbeeld waar de lijdensdruk ligt.

Vaak lukt het in de wachttijd voordat de behandeling begint om met de patiënt af te spreken dat hij of zij niet verder afvalt, zeker als de patiënt weet dat er anders een klinische opname volgt vanwege het lage lichaamsgewicht. Het is effectief om de patiënt in wachttijd tot behandeling contact te laten onderhouden met de huisarts of POH en te laten lezen over succesvolle behandelingen. Ook de somatische conditie moet gevolgd worden, onder meer door afspraken te maken over hoe vaak en wie het gewicht volgt en wat grenzen zijn.26

Tabel 5

Adviezen om de intrinsieke motivatie tot verandering te versterken[9]

Behandeling in de eerste lijn

Voor patiënten met een lichte eetstoornis volstaat behandeling in de eerste lijn of door een gespecialiseerde diëtiste (VIEnetwerk). Denk hierbij aan patiënten die een BMI > 18 kg/m2 hebben, en niet meer dan 1-2 keer per week een eetbui of braken dan wel laxeren, zonder somatische afwijkingen. Zet eventueel ervaringsdeskundigen in om patiënten te motiveren of om de wachttijd te overbruggen (WEET – Nederlandse patiëntenvereniging voor eetstoornisen; eetstoornissennetwerk.nl). Er zijn ook zelfhulpboeken en websites die ondersteuning bieden.27 Het is goed om als huisarts controle te houden op het beloop en de lichamelijke toestand tijdens een eerstelijnstraject.

Een diëtiste kan worden ingezet om uitleg te geven over een normaal eetpatroon. Bij anorexia kan hiermee een eerste stap gezet worden om verder afvallen te voorkomen. Eventueel kan een diëtiste de patiënt laten beginnen met drinkvoeding. Bij een eetbuistoornis of obesitas met een eetstoornis kan de diëtiste helpen om te leren regelmatig te eten. Veel mensen die zich overeten in een eetbui, eten een groot deel van de dag juist niets.

Wanneer verwijs je buiten de eerste lijn, en naar wie?

Het advies is om patiënten met somatische complicaties of psychiatrische comorbiditeit waarvoor eveneens medische hulp nodig is, te verwijzen naar een instelling of praktijk voor eetstoornissen (www.eetstoornissennetwerk.nl).15 Als het gaat om een kind en er zorgen zijn over de lichamelijke achteruitgang, wordt aangeraden te verwijzen naar een kinderarts.

Dwang werkt meestal niet. Het is belangrijk dat de patiënt zelf kiest voor behandeling. Er zijn echter situaties die zo levensbedreigend zijn, dat er geen andere optie is dan een gedwongen opname met behandeling. Soms helpt het om met een patiënt af te spreken tot waar u het nog aankijkt en waar de grens ligt voor verwijzing. Overleg met een internist en de afdeling Psychiatrie van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) om tot een afgewogen keuze te komen. In tabel 6 staan alarmsignalen die reden zijn om met de internist te overleggen of de patiënt op te nemen op een PAAZ.15

Tabel 6

Alarmsignalen bij eetstoornissen[15]

Als er vragen zijn over de diagnose of de ernst van de eetstoornis, vraag dan advies bij een specialistische instelling voor eetstoornissen.

Adviezen aan gezinsleden

Het is lastig voor naastbetrokkenen om te zien dat hun naaste niet eet of eetbuien heeft. Dit kan gevoelens van machteloosheid en bezorgdheid oproepen. Het is belangrijk dat gezinsleden en naasten van de patiënt zich realiseren dat dwang en controle vaak niet helpen. Een gesprek met de gezinsleden over wat er aan de hand is en hoe de betrokkene geholpen wil worden, is behulpzamer. Leg aan de gezinsleden uit dat zij er goed aan doen om aan tafel ook over anderen dingen te praten dan eten. Vertel ze dat een gesprek over achterliggende problemen vaak meer helpt dan over het wel of niet eten. Het is belangrijk om naasten te betrekken bij het motiveren van de patiënt om zich te laten behandelen en ook bij de behandeling zelf. Stichting Kiem, Stichting JIJ en WEET bieden hulp en informatie aan naasten – in het bijzonder ouders – van patiënten met een eetstoornis.27-29

Behandeling

Er zijn diverse behandelmethoden voor eetstoornissen.15 De effecten van behandeling zijn wisselend. Bij patiënten met de eetbuistoornis worden grote effecten gezien, maar bij patiënten met anorexia zijn de effecten matig; boulimia zit hier tussenin. Van de patiënten met anorexia herstelt zo’n 45%; 25% herstelt deels en 30% herstelt niet.30 In deze laatste groep wordt de anorexia chronisch.

De basis van de behandeling is het monitoren van de somatische gevolgen van de eetstoornis in combinatie met cognitieve en gedragsmatige interventies, bij voorkeur in samenwerking met het systeem. Behandeling dient zich te richten op de primaire stoornis, tenzij ondervoeding acuut ingrijpen rechtvaardigt. Als iemand bijvoorbeeld is afgevallen door een depressie, moet de depressie behandeld worden. Stemmingswisselingen kunnen passen bij een borderline persoonlijkheidsstoornis, maar kunnen ook het gevolg van eetbuien en braken zijn.

Behandelmethoden naar leeftijdscategorie

Hieronder bespreken we enkele behandelmethoden naar leeftijdscategorie.

Jeugd Bij jeugdige patiënten gaat de voorkeur uit naar twee vormen van behandeling: ‘family-based treatment’ (FBT) en cognitieve gedragstherapie (CGT). De focus bij FBT ligt op het langzaam teruggeven van de regie door de opvoeders aan de patiënt en op het werken aan identiteitsproblemen. Bij CGT wordt gewerkt aan het veranderen van gedachten en gedrag over de eetstoornis en het lichaam of het figuur. Voor de subgroep van patiënten met ‘avoidant restrictive food intake disorder’ (ARFID), namelijk de kinderen met een chronische, totale of selectieve voedselweigering, is een behandelprotocol ontwikkeld op basis van gedragstherapeutische principes. Dit programma bestaat uit 12 stappen die in ongeveer 9 maanden worden doorlopen en is succesvol op de korte en lange termijn.2

Adolescenten Bij adolescenten gaat de voorkeur naar FBT, CGT of ‘adolescent-focused therapy’ (AFT). AFT richt zich op de patiënt en de ouders afzonderlijk. Bij deze therapie werkt de patiënt aan het eetpatroon en leert de patiënt andere copingsstrategieën aan. De ouders krijgen ondersteuning en er wordt gekeken naar het functioneren van het systeem.

Volwassenen Bij volwassenen zijn de volgende behandelingen toe te passen, ongeacht het soort eetstoornis: cognitieve gedragstherapie voor eetstoornissen (CBT-E), interpersoonlijke therapie (IPT), het ‘Maudsley model of anorexia nervosa treatment for adults’ (MANTRA) en ‘specialist supportive clinical management’ (SSCM). CBT-E houdt in dat de patiënt werkt aan verandering van het gedrag ten aanzien van eten en aan de instandhoudende factoren, zoals zelfbeeld en emotieregulatie.13 Bij IPT streeft men naar verandering in het aantal of de aard van belangrijke relaties die worden gezien als oorzaak van de psychische problemen. MANTRA maakt gebruik van een scala aan benaderingen, waaronder het motivationele interview, cognitieve remediatie en flexibele inzet van hulpverleners. SSCM ten slotte heeft als primaire focus het hervatten van een normaal eetpatroon en het op gang brengen van herstel van het gewicht.

Welke nazorg is nodig?

Bij CBT-E en bij vele andere behandelingen hoort het maken van een zogenoemd ‘behoudplan’.31,32 Daarin komt te staan wat iemand in de behandeling geleerd heeft, wat triggers voor terugval zijn en hoe in te grijpen wanneer de patiënt terugvalt in het oude patroon. De patiënt kijkt – bij voorkeur samen met naasten – wat dan te doen staat, bijvoorbeeld: weer een periode het eten bijhouden, en terug naar een basismenu waarop de betrokkene niet verder afvalt of eetbuien heeft. Ook kan de patiënt samen met naasten en de huisarts of de praktijkondersteuner ggz bekijken welke triggers die terugval uitlokten – bijvoorbeeld stress – en hoe de patiënt hier op een andere manier mee om kan gaan.

Tot besluit

Eetstoornissen komen vaker voor dan artsen op het eerste oog zien. Bij mensen met obesitas of morbide obesitas komen regelmatig eetbuien voor. De arts kan veel lijdensdruk wegnemen door naar eetbuien te vragen en kan mensen met eetbuien ook gericht verwijzen. Eetstoornissen zijn ernstige psychische ziekten die leiden tot beperkingen op lichamelijk, cognitief en sociaal gebied en specifiek bij kinderen en jongeren tot afwijkingen in de ontwikkeling. Van alle psychiatrische ziekten is de mortaliteit bij eetstoornissen het hoogst. Bij een deel van de patiënten zal de eetstoornis geen ernstig beloop hebben, maar er kunnen ernstige complicaties ontstaan. Het is daarom belangrijk de alarmsignalen van een ernstig beloop te herkennen (zie tabel 6).