Opioïdgebruik en -misbruik onder patiënten op de SEH*

In de Verenigde Staten (VS) is momenteel sprake van een opioïdenepidemie. Het gebruik en misbruik van deze middelen is er wijdverbreid, met een hoge mortaliteit en hoge maatschappelijke kosten tot gevolg.1 Ook in Nederland is tussen 2008 en 2017 een forse stijging gezien in het aantal voorgeschreven opioïden, tegelijk met een toename van het aantal opioïdgerelateerde ziekenhuisopnames en overlijdens.2 Na een kortstondige daling van het aantal gebruikers van sterke opioïden in de periode 2019-2020, wordt er sinds 2021 een verdere stijging waargenomen. In 2022 gebruikten ruim 600.000 Nederlanders een sterk opioïd.3

In de VS worden SEH’s overspoeld met patiënten met opioïdgerelateerde problemen.4,5 Hoewel er maar weinig Europese en Nederlandse cijfers over opioïdgerelateerde SEH-bezoeken beschikbaar zijn, wordt ook hier een relatie gezien tussen opioïdgebruik onder SEH-patiënten en nadelige uitkomsten, zoals ziekenhuis-, IC-opnames en overlijden in het ziekenhuis.6,7 Dit onderstreept het belang van het herkennen van opioïdgerelateerde problematiek op de SEH.

Wij verrichtten een onderzoek naar de prevalentie van opioïdgebruik op voorschrift, opioïdmisbruik en een stoornis in het gebruik van opioïden onder patiënten op de SEH.

Methode

We voerden een crosssectionele multicentrische studie uit op de afdelingen SEH van drie ziekenhuizen: (a) Rijnstate ziekenhuis in Arnhem (topklinisch opleidingsziekenhuis, 36.000 SEH-bezoeken per jaar); (b) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ; topklinisch opleidingsziekenhuis, 24.000 SEH-bezoeken per jaar) en (c) Radboudumc (academisch ziekenhuis, 24.000 SEH-bezoeken per jaar). De studie bestond uit vier inclusierondes: twee in Rijnstate (juni 2019, juni 2020), één in CWZ (juli 2020) en één in Radboudumc (augustus 2020).

Aan de hand van een groepsgrootteberekening werd bepaald dat er per ziekenhuis 246 patiënten nodig waren voor een betrouwbare meting van de prevalentie van opioïdgebruik (op basis van een geschatte prevalentie van 20%). Vanwege de onduidelijke prevalentie van de secundaire uitkomsten en ter vaststelling van eventuele prevalentieverschillen tussen ziekenhuizen includeerden we bij iedere ronde 250 patiënten. Alle patiënten van 18 jaar en ouder die op de SEH kwamen werden gescreend op actueel opioïdgebruik. De screening werd verricht op basis van de anamnese in combinatie met beschikbare medicatie-overzichten, daarbij mede gebruikmakend van gegevens van het Landelijke Schakel Punt (LSP). Bij mensen die een opioïd gebruikten werd aan de hand van de ‘current opioid misuse measure’(COMM)-vragenlijst gemeten of er sprake was van actueel opioïdenmisbruik; een COMM-score van > 8 wijst op opioïdenmisbruik.8 Aan de hand van gestructureerde klinische interviews op basis van het SCID-5-S-instrument beoordeelden we of er sprake was van een stoornis in het gebruik van opioïden volgens de DSM-5 (SCID-5-S staat voor ‘structured clinical interview for DSM-5 disorders – clinical version’).9 De gegevens uit deze interviews interpreteerden we als volgt: SCID-score < 2: geen stoornis; score 2-3: lichte stoornis; score 4-5: matige stoornis; score > 6: ernstige stoornis.9 Het SCID-5-S-instrument wordt frequent gebruikt en is betrouwbaar.10

Informed consent werd verkregen van alle geïncludeerde patiënten. Inclusies werden gedaan op opeenvolgende dagen (24 uur per dag, inclusief weekend- en nachtdiensten), tot er genoeg patiënten waren geïncludeerd. De lokale ethische commissies gaven vooraf toestemming voor de uitvoering van het onderzoek (protocolnummer: 2019-1502). De data-analyse werd uitgevoerd in SPSS versie 25.0. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

In totaal kwamen er tijdens de inclusierondes 1007 patiënten naar de SEH, van wie er 997 werden gescreend op opioïdgebruik (zie het stroomdiagram in figuur 1 van de oorspronkelijke publicatie).11

De algehele prevalentie van opioïdgebruik onder patiënten op de SEH was 15,0% (95%-BI: 12,9-17,4). Pijn in de extremiteiten of rug was bij 38,9% van de patiënten (95%-BI: 29,9-48,6) de reden voor het opioïdgebruik; bij 21,2% bestond er een oncologische indicatie voor het opioïdgebruik (95%-BI: 14,1-29,9). Bij 42,9% van de patiënten (95%-BI: 33,2-52,1) kwam het eerste opioïdvoorschrift van een medisch specialist en bij 33,9% (95%-BI: 25,4-42,7) van een huisarts; bij de overige 26 patiënten was de initiële voorschrijver niet bekend. Van alle opioïdgebruikers was 79,6% in bezit van een herhaalrecept. Patiënten die een opioïd gebruikten waren ouder dan niet-gebruikers (61,2 vs. 56,0 jaar; p = 0,004) en werden vaker opgenomen in het ziekenhuis (56,7 vs. 40,0%, p = 0,001) (tabel). Bij ontslag vanaf de SEH ontving 2,8% (95%-BI: 1,8-4,2) van de patiënten die nog geen opioïd gebruikten een recept voor een opioïd; onder opioïdgebruikers was dit 4,7% (95%-BI: 1,9-9,4).

Tabel

Kenmerken van patiënten die een opioïd gebruiken, met of zonder misbruik*

Van de 93 patiënten die de COMM-vragenlijst invulden had 22,6% (95%-BI: 14,6-32,4) een score die duidde op opioïdmisbruik. De resultaten van de SCID-5-S-interviews lieten zien dat 9,8% (95%-BI: 4,5-17,8) van de opioïdgebruikers voldeed aan de criteria voor een stoornis in het gebruik. Er waren geen verschillen tussen de ziekenhuizen ten aanzien van de prevalenties van opioïdgebruik, -misbruik en een gebruiksstoornis.

Uit de secundaire, exploratieve analyses bleek dat patiënten met een COMM-score > 8 vaker een psychiatrische aandoening in hun voorgeschiedenis hadden (33,3 vs. 6,9%), vaker een depressie hadden doorgemaakt (28,6 vs. 1,4%) en vaker een stoornis hadden in het gebruik van alcohol (14,8 vs. 2,8%) dan patiënten met een COMM-score < 9. Er was geen verschil in de duur van het opioïdgebruik tussen de groepen. De resultaten van deze analyses zijn uitgebreider beschreven in de oorspronkelijke publicatie.11

Beschouwing

Dit is de eerste Europese studie naar de prevalentie van opioïdgebruik, -misbruik en een -gebruiksstoornis onder SEH-patiënten. Wij vonden een prevalentie van opioïdgebruik van 15,0%. Van de gebruikers voldeed 22,6% aan de criteria voor misbruik en 9,8% voldeed aan de criteria voor een opioïdgebruiksstoornis volgens de DSM-5. Tevens vonden wij dat misbruik en een gebruiksstoornis vaker voorkwamen bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis, voornamelijk depressie en een stoornis in het gebruik van alcohol.11

Doordat wij patiënten op de SEH van twee topklinische ziekenhuizen en één academisch ziekenhuis doorlopend screenden, hebben we een groot aantal patiënten nauwkeurig kunnen onderzoeken op het gebruik van opioïden. Daarbij gebruikten wij gevalideerde instrumenten om vast te stellen of er sprake was van misbruik of een gebruiksstoornis. Een beperking van deze studie is dat deze alleen in het oosten van Nederland is uitgevoerd en daardoor niet de situatie voor heel Nederland weergeeft. Daarnaast hebben wij niet gevraagd naar illegaal gebruik van opioïden of gebruik zonder voorschrift en hebben wij geen biomarkers voor opioïdgebruik onderzocht. Dit leidt tot een mogelijke onderschatting van het daadwerkelijke opioïdgebruik. Ook ontbreken de resultaten van de COMM-vragenlijst bij 20 patiënten, wat kan leiden tot onderschatting van de prevalentie van misbruik. De kracht en de beperkingen van deze studie staan uitgebreider beschreven in de oorspronkelijke publicatie.11

In de VS zijn verschillende strategieën geïmplementeerd om opioïdmisbruik aan te pakken, zoals het voorschrijven van methadon of buprenorfine bij ontslag vanaf de SEH, het uitdelen van ‘rescue-kits’ met naloxon en verwijzing naar poliklinieken voor verdere medicamenteuze en psychologische behandeling.12,13 Dit is in Nederland vooralsnog niet het geval. De omvang van het opioïdenprobleem in Nederland is onvergelijkbaar met die in de VS.2 Daarnaast is het door de inrichting van het Nederlandse zorgsysteem, met onder andere een sterke rol voor de huisarts, onduidelijk of een dergelijke aanpak op de SEH ook hier effectief zou zijn.

Problematisch opioïdgebruik is ook in Nederland aan de orde en mag niet genegeerd worden. De SEH is bij uitstek een plek waar deze problematiek gesignaleerd kan worden en vanaf waar vervolgens hulp kan worden ingeschakeld. Hoe dit het best te organiseren is, moet vervolgonderzoek gaan uitwijzen.