Diagnostiek en behandeling van peesproblemen

Peesproblemen komen frequent voor. De precieze prevalentie in Nederland is niet bekend, doordat de patiëntenpopulatie zeer divers is en per patiënt verschillende pezen kunnen zijn aangedaan. De prevalentie van peesaandoeningen van de onderste extremiteit in de Nederlandse huisartsenpraktijk is wel bekend, namelijk 11,8 per 1000 persoonsjaren.

De terminologie rond peesaandoeningen leidt tot verwarring en soms zelfs tot onjuiste behandelkeuzes. De term ‘tendinitis’ staat voor een peesaandoening die pijn veroorzaakt en gepaard gaat met histologische kenmerken van inflammatie. Meestal is er echter geen sprake van tendinitis. De term ‘tendinose’ duidt op lokale degeneratieve afwijkingen in een pees met een – meestal pijnlijke –verdikking ter plaatse. In de klinische setting verdient gebruik van de term ‘tendinopathie’ de voorkeur: persisterende pijn en functieverlies van een pees, gerelateerd aan belasting.

Peesproblemen kunnen langdurige pijnklachten geven met een lang niet altijd onderkende negatieve impact op werk, sport, psychisch welbevinden en dus kwaliteit van leven. De behandelresultaten vallen vaak tegen, ondanks een scala aan toegepaste behandelmethoden.

In dit artikel focussen we op de pezen die het vaakst aangedaan zijn (tabel 1 en figuur 1). Peesschedeontstekingen (tendovaginitis, peritendinitis) blijven buiten beschouwing. We beantwoorden praktische vragen die relevant zijn voor de besluitvorming. Hoewel de anatomische locatie verschilt, gelden de algemene principes voor al deze peesaandoeningen.

Tabel 1

Meest voorkomende peesproblemen

Figuur 1

Incidentie van veelvoorkomende peesproblemen in de algehele populatie [10]

Etiologie en pathofysiologie

Tendinopathie is een multifactoriële aandoening waarvan het ontstaansmechanisme nog niet volledig is opgehelderd. Een verstoorde balans tussen belasting en belastbaarheid van de pees lijkt centraal te staan bij de ontwikkeling van tendinopathie. Dit evenwicht wordt bepaald door diverse intrinsieke en externe factoren, die deels te beïnvloeden zijn.9,10

Wat zijn de risicofactoren?

Externe factoren

Chronische of herhaalde mechanische overbelasting of plotse toename van belasting lijken een belangrijke externe factor te zijn. Het is daarom belangrijk te vragen naar specifieke werkzaamheden of lichamelijke activiteiten die de klachten kunnen hebben veroorzaakt of naar een eventuele grote verandering in het beweegpatroon.

Een verkeerde trainingsopbouw met onvoldoende tijd voor herstel leidt vaak tot peesproblemen. Zo hebben sporters die na een periode van beperktere activiteit in de zomer weer intensief gaan sporten een hoger risico op peesklachten. Eenzelfde situatie komt voor bij mensen die net beginnen met peesbelastende activiteiten of weer gaan sporten of werken na een ziekte of operatie. Voor diverse andere trainingsfactoren die vaak worden genoemd als oorzaak, zoals ondergrond, schoeisel en techniek, ontbreekt nog bewijs uit goede prospectieve studies.

Gebruik van fluorchinolonen kan – soms zeer snel – tot ernstige tendinopathie leiden. Ook is bekend dat statines, corticosteroïden in hoge dosering en oestrogeenremmers het risico op tendinopathie kunnen verhogen.11 Overmatig alcoholgebruik, inadequate voeding en roken hebben ook een negatieve invloed op de peesgezondheid.

Intrinsieke factoren

De prevalentie van tendinopathie neemt toe met de leeftijd en de meeste peesproblemen manifesteren zich voor het eerst op middelbare leeftijd.12 Bij kinderen komt echte tendinopathie zelden voor. Patellatendinopathie komt vooral voor op een leeftijd van 16-30 jaar. Bij vrouwen treedt tendinopathie vaker op rond de menopauze, waarschijnlijk doordat het protectieve effect van oestrogenen op de pees wegvalt.13

Andere factoren die waarschijnlijk bijdragen aan het ontstaan van tendinopathie zijn overgewicht, een afwijkende statiek, beperkingen in de bewegingsketen – bijvoorbeeld door een eerdere enkelblessure – en verminderde spierkracht. Ook genetische factoren spelen een rol.14 Tendinopathie kan ook een metabole oorzaak hebben of een uiting zijn van een systemische ziekte (tabel 2).15,16

Tabel 2

Voorbeelden van systemische aandoeningen die peesproblemen kunnen veroorzaken

Ook bepaalde psychologische kenmerken en copingstijlen verhogen het risico op overbelastingsblessures. Zo is aangetoond dat hardlopers die obsessief met hun sport bezig zijn een hoger risico hebben op blessures.17

Welke fasen zijn er en wat zeggen die over de prognose?

Het tendinopathie-continuümmodel beschrijft het effect van belasting op de pees (tabel 3 en figuur 2). Adequate belasting kan een gunstige verandering van de pees teweegbrengen (adaptatie). Chronische of herhaaldelijke overbelasting – maar ook onderbelasting – kan echter leiden tot pathologische veranderingen in de pees, pijn en functieverlies. Het model onderscheidt drie fasen van tendinopathie die in elkaar kunnen overlopen: de reactieve tendinopathie, de gestoorde peesregeneratie en de degeneratieve tendinopahtie.18

Tabel 3

Behandeling en prognose per fase van tendinopathie

Figuur 2

Tendinopathie-continuümmodel

Reactieve tendinopathie

In het reactieve stadium is de pees pijnlijk en gezwollen als gevolg van overmatige belasting, compressie of trauma. De klachten ontstaan meestal binnen enkele weken, vaak na een sterke toename van de belasting. Door de belasting tijdig aan te passen, verdwijnen de klachten vrij snel.

Gestoorde peesregeneratie

Wanneer de overbelasting voortduurt, krijgt de pees steeds minder kans om te herstellen. Geleidelijk treedt er meer pijn en stijfheid op. De afwijkingen van de pees zijn nog omkeerbaar, bijvoorbeeld door de belasting te verminderen en de onderliggende oorzaken aan te pakken.

Degeneratieve tendinopathie

Bij aanhoudende belasting ontstaan uiteindelijk degeneratieve veranderingen in de pees. Pijn, stijfheid en bewegingsbeperking treden op. In deze fase is de kans op natuurlijk herstel gering en de prognose dus ongunstig. Zo heeft tien jaar na het begin van de klachten ongeveer een kwart van de patiënten met achillestendinopathie nog pijn en een beperkte bewegingsuitslag. Degeneratieve peesklachten gaan dus niet vanzelf over, zoals vaak gedacht wordt. Het goedbedoelde advies ‘Doe maar even rustig aan, het gaat vanzelf over’ doet hier dus geen recht aan.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Klinische diagnose, of is hulponderzoek nodig?

De diagnose ‘tendinopathie’ is goed te stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Er is in het algemeen sprake van gelokaliseerde pijn die toeneemt bij belasting. Vaak is de patiënt begonnen met een nieuwe sport- of beweegactiviteit, of is de belasting onlangs aanzienlijk toegenomen. Daarnaast is het van belang om te vragen naar de eerdergenoemde oorzakelijke factoren – die geven soms extra aanwijzingen in de richting van de juiste diagnose en mogelijk aangrijpingspunten voor de behandeling.

Klachtenpatroon

Aanvankelijk ervaart de patiënt alleen pijn na een belastende activiteit of tijdens de warming-up. De pijn is dan nog niet zo ernstig dat het een belemmering geeft bij sport of beweging. Vaak sporten of werken mensen lang door met pijn – regelmatig ook met gebruik van pijnstillers –, wat hun prestaties of werkzaamheden negatief kan beïnvloeden en waardoor de klachten toenemen.

Wanneer de patiënt op hetzelfde niveau en met dezelfde intensiteit doorgaat met de peesbelastende activiteit, neemt de pijn geleidelijk toe. Dat wil zeggen: het duurt langer voordat de pijn wegtrekt aan het begin van de activiteit en ook de napijn wordt langduriger. Vaak is de pees de ochtend na de belasting pijnlijk en stijf. Wanneer het beeld verder verslechtert, blijft de pijn continu aanwezig.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek is er sprake van lokale drukpijn. De pees kan verdikt of gezwollen zijn. Bij langer bestaande klachten is er vaak atrofie van de betrokken spieren. De pijn neemt toe door de pees te belasten. Dit kan in de spreekkamer makkelijk worden vastgesteld door de patiënt bewegingen te laten maken die de pijn opwekken, zoals springen, op de tenen lopen of een stoel optillen. Onderzoek van de bewegingsketen levert soms aanknopingspunten op voor behandeling, zoals een beperkte mobiliteit van het enkelgewricht die het landingspatroon beïnvloedt, waardoor de belasting op de patellapees verhoogd is. Vaak is de kracht van de betrokken spieren verminderd.

Aanvullend onderzoek

De waarde van aanvullend beeldvormend onderzoek moet niet worden overschat. Hoewel met echografisch onderzoek of een MRI-scan afwijkingen van de pees goed in beeld kunnen worden gebracht, blijkt er een discrepantie te zijn tussen de pijn die de patiënt ervaart en afwijkingen in de peesstructuur bij beeldvormend onderzoek. Het is ook weinig zinvol om beeldvormend onderzoek te verrichten om de prognose te bepalen of de behandeling te monitoren. Zo blijven echografisch vaak peesafwijkingen zichtbaar, ook als de pijn aanmerkelijk verbeterd is.19

Vraag dus alleen beeldvormend onderzoek aan wanneer er twijfel is over de diagnose, en vooral om andere aandoeningen uit te sluiten. Beeldvormend onderzoek kan de diagnose ‘tendinopathie’ waarschijnlijker maken, maar is niet bewijzend. Informeer patiënten altijd over de beperkingen van aanvullend beeldvormend onderzoek.

Wat is de behandeling van peesproblemen?

Peesklachten gaan niet vanzelf over. Rust en afwachten leiden in het algemeen niet tot herstel, vooral niet in de degeneratieve fase, waarin mensen vaak hulp zoeken.

Vroegtijdige maatregelen die de specifieke belasting op de pees verminderen en de randvoorwaarden verbeteren, kunnen de klachten wel verbeteren. Overleg eventueel met een bedrijfsarts of sportarts, of schakel een ergotherapeut of fysiotherapeut in.

Een actieve benadering bevordert de kans op herstel. De behandeling van tendinopathie bestaat in de basis uit drie onderdelen: patiënteducatie, belastingsadviezen en opbouwende krachtoefeningen.1

Patiënteducatie

Geef de patiënt uitleg over wat een tendinopathie is, dat de waarde van aanvullende diagnostiek beperkt is, dat er geen snelle en makkelijke oplossing voor is en dat de klachten lang kunnen aanhouden. Leg ook uit dat er veel behandelmogelijkheden zijn waarvan de effectiviteit niet is aangetoond. Uitleg over de neurofysiologische mechanismen van acute en chronische pijn kan patiënten helpen hun klachten beter te duiden. Ook andere psychosociale factoren die het herstel negatief beïnvloeden, kunnen worden benoemd, zoals angst voor blijvende klachten of een peesscheur, bewegingsangst en catastrofaal denken.

Belastingadviezen

Belangrijk is om de provocerende sport- of werkbelasting tijdelijk te staken of te reduceren. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van een pijnschaal om de mate van klachten gerelateerd aan belasting te monitoren en te doseren. De vuistregel is dat de pijnscore tijdens en na afloop van de belasting en de volgende ochtend niet hoger wordt dan circa 4 op een schaal van 0-10 – een score van 0 betekent geen pijn, een score van 10 ondraaglijke pijn.

Probeer de patiënt wel in beweging te houden door te zoeken naar alternatieve beweegvormen die minder provocerend zijn voor de aangedane pees. Zo kan een hardloper gaan fietsen. Indien klachten binnen de genoemde pijngrenzen blijven, kan de (sport)belasting zeer geleidelijk worden opgevoerd.

Opbouwende krachtoefeningen

Geleidelijk opgebouwde krachttraining van de betrokken spieren gedurende minimaal 12 weken is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Tot enkele jaren geleden lag de nadruk op dagelijkse excentrische oefeningen. Dit zijn oefeningen waarbij een spier kracht uitoefent terwijl die langer wordt. Onderzoek heeft echter aangetoond dat drie keer per week langzame zware krachttraining (concentrisch-excentrisch) minstens zo effectief is voor het herstel van de pees.20 Deze progressieve peesbelastende oefentherapie kan met enige pijn – conform de hierboven beschreven ‘4 op 10’-vuistregel – worden uitgevoerd en geleidelijk worden opgebouwd in zwaarte. Wanneer de belastbaarheid van het spier-peescomplex door de krachttraining is verbeterd, volgt idealiter geleidelijk opgebouwde specifieke training gericht op de sport of beweegactiviteit die de klachten heeft veroorzaakt.

Bij het behandelen van peesproblemen is een verwijzing naar een fysiotherapeut in zijn algemeenheid zinvol, omdat die de patiënt kan voorlichten, begeleiden met gepersonaliseerde oefentherapie en adviseren ten aanzien van de belasting. Houd hierbij wel rekening met motivatie, tijdsbelasting, sportniveau en functie van de patiënt. Vraag de fysiotherapeut vooral actieve oefentherapie en krachtsopbouw toe te passen en leg niet de nadruk op passieve behandelingen, zoals massage of dry needling.1,2 Leg het belang hiervan ook uit aan de patiënt.

Leg uit dat de pijnklachten vaak ook na 12 weken nog bestaan en dat het belangrijk is om door te blijven oefenen. Vaak duurt het nog enkele maanden voordat de klachten zijn verdwenen of aanmerkelijk zijn verbeterd.

Helpen lokale koude- of warmtekompressen, massage of dry needling?

Bij een reactieve tendinopathie kan de pijn tijdelijk worden verlicht door te koelen met ijs. Aangezien de spierspanning vaak verhoogd is door de pijn, kunnen maatregelen om die te verlagen ook een gunstig effect hebben op de pijn, zoals massage, aanbrengen van een warmtekompres of dry needling. Hierdoor kan een betere uitgangssituatie voor oefentherapie worden gecreëerd. Op de lange termijn is van deze lokale behandelingen echter geen therapeutisch effect te verwachten.

Is het zinnig NSAID’s te geven voor pijnstilling en ontstekingsremming?

In de acute fase van de reactieve tendinopathie kan het zinvol zijn om gedurende enkele dagen ibuprofen voor te schrijven. Dit middel werkt pijnstillend en helpt om de pees sneller ‘rustig’ te krijgen. Ibuprofen lijkt bij tendinopathie naast de bekende invloed op de standaard inflammatoire cascade nog een andere werking te hebben en gunstiger te zijn voor peesherstel dan andere NSAID’s. Deze resultaten zijn echter afkomstig van proefdierstudies en dus nog voorlopig.

Bij langer bestaande peesklachten – gestoorde peesregeneratie en degeneratieve tendinopathie – dragen NSAID’s niet bij aan het herstel. NSAID’s kunnen zelfs een ongunstig effect hebben op de lange termijn, doordat patiënten minder pijn ervaren en daardoor de aangedane pees blijven belasten.21

Zijn er commercieel aangeprezen producten met een gunstig effect?

Bij de behandeling van tendinopathie wordt ook regelmatig gebruikgemaakt van allerlei orthesen, hulpmiddelen ter ondersteuning of immobilisatie van een lichaamsdeel of gewricht. De effectiviteit van deze hulpmiddelen is nog onvoldoende onderzocht; van enkele middelen die wel goed zijn onderzocht is de effectiviteit niet bewezen.

Steunzolen en schoenen met standscorrectie kunnen helpen de zogenoemde kinetische keten – oftewel de bewegingsketen – te corrigeren. Hierdoor vermindert mogelijk de belasting van bepaalde pezen, wat mogelijk een gunstig effect heeft op de klachten.

Veel mensen zeggen minder pijn te ervaren doordat ze een patella- of elleboogbandje gebruiken. Bij een insertietendinopathie van de achillespees kan een hakverhoging worden overwogen om de trek- en compressiekrachten op de insertie van de achillespees te verminderen. De effectiviteit hiervan is echter nog onvoldoende onderzocht.22

In welke gevallen zijn injecties effectief?

Artsen dienen erg terughoudend te zijn met corticosteroïdinjecties in of bij een pees. Hoewel de kortetermijnresultaten tot circa 3 maanden goed kunnen zijn, blijkt op lange termijn juist dat oefentherapie effectiever is.23 Daarnaast is bekend dat corticosteroïden de collageensynthese verminderen, wat het risico op langetermijncomplicaties, zoals een peesruptuur, verhoogt. De NHG-standaarden ‘Schouderklachten’ en ‘Epicondylitis’ beschrijven een injectie wel als mogelijke behandeling bij hevige en langdurige pijn, maar wijzen erop dat het effect na uiterlijk 3 maanden is verdwenen.24,25

Bij niet vorderend herstel kan intra- of peritendineuze injectietherapie nog worden overwogen.26,27 Daarbij worden injecties toegediend met plaatjesrijk plasma, glucose (neuroprolotherapie) of stamcellen. Hoewel deze injecties in individuele gevallen soms effectief kunnen zijn, is er over het algemeen nog weinig of conflicterend bewijs voor deze behandelmethodes. Ook worden deze injecties niet aanbevolen in de geldende richtlijnen.

Is verwijzing naar een sportarts zinvol?

Indien geen verbetering is opgetreden na behandeling conform de basisprincipes gedurende 3 maanden, is het zinvol de patiënt terug te zien. Bespreek de mogelijke aanvullende behandelopties en verwijs de patiënt eventueel. Ook bij twijfel over de diagnose kan verwijzing naar een sportarts of andere medisch specialist nuttig zijn. Bij een hardnekkige insertietendinopathie van de achillespees bijvoorbeeld of bij het vermoeden van een inflammatoire oorzaak kan verwijzing naar een reumatoloog nodig zijn.

Er is een groot aantal behandelingen die kunnen worden overwogen, maar waarvan de wetenschappelijke onderbouwing zeer beperkt is. Dat geldt onder andere ook voor extracorporale shockgolftherapie en percutane elektrolysetherapie.28,29 Bespreek dat deze behandelopties pijnlijk kunnen zijn en geen garantie bieden op herstel. Terughoudendheid is geboden ten aanzien van operatief ingrijpen bij tendinopathie, omdat dit vaak tegenvallende en onvoorspelbare behandelresultaten geeft.30