Moeten we over van NaCl 0,9% naar Ringer-lactaat?

De afgelopen jaren zijn er steeds meer geluiden te horen dat NaCl 0,9% vervangen zou moeten worden door ‘gebalanceerde’ infuusvloeistoffen, zoals Ringer-lactaat (RL). Zo wordt in Nederland bij ernstig zieke patiënten op de Intensive Care (IC) al vaak gekozen voor Ringer-lactaat (RL) als resuscitatievloeistof.

In 2018 schreven Elbers en collega’s in het NTvG onder de titel ‘Zwanenzang voor ziekmakend zout’ een aanbeveling om ook bij niet-ernstig zieke patiënten, en dan vooral patiënten met sepsis, ondervulling bij voorkeur te behandelen met RL.1 Recenter werd op de Internistendagen 2021 met succes de stelling verdedigd om ook op de Spoedeisende Hulp (SEH) NaCl 0,9% als infuusvloeistof te vervangen door RL wanneer resuscitatie noodzakelijk is, met daarnaast de opmerking dat het aannemelijk is dat dit positieve effect ook geldt voor behandeling op de verpleegafdelingen.2

Naar aanleiding hiervan zochten wij een antwoord op de vraag of het Meander Medisch Centrum Amersfoort ziekenhuisbreed over zou moeten gaan op RL in plaats van NaCl 0,9% als standaardinfuusvloeistof (dat wil zeggen: niet alleen bij resuscitatie maar ook als onderhoudsinfuusvloeistof). In dit artikel delen wij onze bevindingen.

Gebalanceerde vloeistoffen versus NaCl 0,9%: voor- en nadelen

De argumenten die pleiten voor het gebruik van gebalanceerde vloeistoffen in plaats van NaCl 0,9% zijn enige tijd geleden al eens in het NTvG genoemd.1,3 Zo komt de samenstelling van RL en met name Plasma-Lyte wat betreft het natrium- en chloridegehalte dichter in de buurt van de waarden van ons eigen plasma (tabel 1). Het toedienen van grote hoeveelheden NaCl 0,9% leidt tot hyperchloremie. Hyperchloremie werd 30 jaar geleden op basis van dierstudies in verband gebracht met renale vasoconstrictie en een afname van de eGFR.4 Dit verband werd echter in verschillende klinische trials niet teruggevonden.5-7 De inkoopprijzen van RL en NaCl 0,9% ontlopen elkaar vrijwel niet; Plasma-Lyte is bijna tweemaal zo duur.

Tabel 1

Samenstelling van plasma en verschillende infusievloeistoffen

Een nadeel van gebalanceerde vloeistoffen is dat deze calcium- of magnesiumhoudend zijn. Toediening van medicijnen in deze vloeistoffen kan dan leiden tot de vorming van onoplosbare Ca-complexen (bij gebruikt van RL) of Mg-complexen (bij gebruik van Plasma-Lyte), met potentiële orgaanschade of onwerkzaamheid als gevolg. Daarom is RL niet verenigbaar met bloedproducten, maar ook niet met bepaalde medicijnen, zoals esketamine, fenytoïne, lorazepam, piritramide en bisfosfonaten (tabel 2).

Tabel 2

Lijst van de belangrijkste medicijnen die niet verenigbaar zijn met Ringer-lactaat

Deze lijst is gebaseerd op de samenvatting van de productkenmerken van Ringer-lactaat en de geneesmiddelendatabase Merative Micromedex

Volgens de fabrikant van RL zijn antibiotica als ceftriaxon, cefamandol, doxycycline en het antischimmelmiddel amfotericine B onverenigbaar met toediening in RL. Daarnaast zou RL volgens de veelgebruikte internationale geneesmiddelendatabase Merative Micromedex niet compatibel zijn met belangrijke medicijnen als amoxicilline en amoxicilline/clavulaanzuur. Ook is niet van elk medicament bekend of het veilig kan worden toegediend in combinatie met RL. Van Plasma-Lyte zijn er vrijwel geen gegevens bekend ten aanzien van de verenigbaarheid met medicatie.

Bloedproducten en de genoemde medicijnen worden niet alleen frequent gebruikt op verpleegafdelingen, maar ook op OK’s, endoscopieafdelingen, de SEH en de Hartbewaking (CCU). Dit brengt praktische bezwaren met zich mee, aangezien bloedproducten en deze medicijnen dan alleen veilig kunnen worden toegediend in NaCl 0,9%. Kortom, toediening van RL vereist een goedwerkend medicatiewaarschuwingssysteem.

Effecten op nierfunctie en mortaliteit

In tabel 3 staat een kort overzicht van relevante studies waarin gebalanceerde vloeistoffen zijn vergeleken met NaCl 0,9%.6,8-13 De SALT-ED trial is de enige recente grote studie die is verricht onder niet-ernstig zieke patiënten die niet werden opgenomen op de IC. In deze ‘single-center’-studie werden 13.347 patiënten op de SEH gerandomiseerd tussen behandeling met NaCl 0,9% of gebalanceerde vloeistoffen (RL of Plasma-Lyte). Er werd geen significant verschil in mortaliteit gezien. Wel werd er een statistisch significant verschil gezien in het voordeel van gebalanceerde vloeistoffen in de secundaire uitkomstmaat ‘MAKE-30’ (4,7 vs. 5,6%); MAKE-30 is een samenstelling van overlijden ongeacht de oorzaak, de noodzaak tot dialyse, of persisterend nierfalen (gedefinieerd als een kreatininestijging van ≥ 200% ten opzichte van de uitgangswaarde) binnen 30 dagen na randomisatie. Het significante verschil in deze samengestelde uitkomstmaat werd met name gedreven door de kreatininestijging, en niet door mortaliteit of dialysebehoefte.

Tabel 3

Recente relevante studies waarin gebalanceerde vloeistoffen met NaCl 0,9% zijn vergeleken

Alle andere recente grote studies werden verricht op de IC. De SMART-trial betrof een single-center-studie waarin 15.802 patiënten werden gerandomiseerd tussen infusie met NaCl 0,9% of een gebalanceerde vloeistof (RL of Plasma-Lyte).9 De primaire uitkomstmaat was MAKE-30. In deze trial werd er een significant voordeel gezien bij het gebruik van gebalanceerde vloeistoffen (MAKE-30: 14,3%) ten opzichte van NaCl 0,9% (15,4%). Op de individuele eindpunten zoals overlijden of nierfalen werden geen significante verschillen gezien.

De BaSICS-trial was een multicentrische studie waarin ruim 10.000 patiënten werden gerandomiseerd tussen NaCl 0,9% en Plasma-Lyte.10 Er was geen verschil in de 90-dagenmortaliteit tussen beide groepen (gecorrigeerde hazardratio: 0,97; 95%-BI: 0,90-1,05). In 2022 werden de resultaten gepubliceerd van de PLUS-studie, een multicentrische studie waarin ruim 5000 patiënten werden gerandomiseerd tussen NaCl 0,9% en Plasma-Lyte.11 Ook in deze studie werd geen verschil gezien in de 90-dagenmortaliteit tussen beide patiëntengroepen (gecorrigeerde oddsratio: 0,99; 95%-BI: 0,96-1,14). Zoals verwacht werd er wel significant meer hyperchloremie gezien bij patiënten die waren behandeld met NaCl 0,9%, maar dit leidde dit niet tot een significant grotere kreatinestijging.

Recente meta-analyse

In 2022 werd naar aanleiding van de genoemde studies een meta-analyse gepubliceerd van studies met in totaal 34.450 patiënten waarin gebalanceerde vloeistoffen werden vergeleken met NaCl 0,9% bij ernstig zieke patiënten op de IC.14 Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in de 90-dagenmortaliteit (relatief risico (RR): 0,96; 95%-BI: 0,91-1,01), en ook niet in het optreden van acute nierinsufficiëntie (RR: 0,96; 95%-BI: 0,89-1,02). Volgens het Bayesiaanse theorema is het wel waarschijnlijk dat het effect van RL ten opzichte van NaCl 0,9% de mortaliteit verlaagt bij een deel van de ernstig zieke patiënten, maar welke subgroep dit betreft is vooralsnog onduidelijk.

Een recente geclusterde analyse van 172 patiënten met een diabetische ketoacidose uit de SALT-ED trial en de SMART-trial toonde aan dat het gebruik van RL of Plasma-lyte leidt tot een eerdere resolutie van de ketoacidose (13,0 h vs. 16,9 h) in vergelijking met NaCl 0,9%.15 Andere subgroepanalyses in de eerdergenoemde trials konden echter geen duidelijk voordeel aantonen voor RL ten opzichte van NaCl 0,9% bij specifieke groepen, ook niet bij de groepen die normaliter relatief veel resuscitatievloeistof krijgen, zoals patiënten met sepsis. Daarnaast werden in de meeste geïncludeerde trials RL en Plasma-Lyte naast elkaar gebruikt, terwijl deze in samenstelling van elkaar verschillen (zie tabel 2), wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt.

Conclusie

Er is beperkt bewijs dat gebalanceerde vloeistoffen als Ringer-lactaat of Plasma-Lyte de voorkeur genieten boven NaCl 0,9% als we ernstig zieke patiënten moeten resusciteren met grote volumina infuusvloeistof. Welke subgroep van ernstig zieke patiënten hier dan het meeste voordeel van heeft, is vooralsnog onduidelijk. Als toediening van grote volumina gebalanceerde vloeistoffen slechts een beperkt positief effect heeft, is het verschil in effect van gebalanceerde vloeistoffen NaCl 0,9% bij toediening van kleinere volumina aan niet-ernstig zieke patiënten op de SEH of verpleegafdelingen waarschijnlijk nog kleiner of zelfs afwezig.

Wat betreft de gebalanceerde vloeistoffen is Plasma-Lyte te duur om in te voeren en er ontbreken bovendien gegevens over de verenigbaarheid met medicatie. RL kost ongeveer evenveel als NaCl 0,9%, maar is onverenigbaar met bloedproducten en een aantal belangrijke medicijnen.

Wij concluderen dat er een beperkt voordeel is van RL ten opzichte van NaCl 0,9% op de IC, maar niet of nauwelijks op de reguliere verpleegafdelingen of de SEH, en dat RL alleen ziekenhuisbreed ingevoerd kan worden als er een medicatiewaarschuwingssysteem aanwezig is.