Opioïdafhankelijke patiënt met twee voorschrijvers

Patiënt, 49-jarige man, komt in de apotheek met een recept voor oxycodon retard 20 mg 2 dd 1. Het middel is door de orthopedisch chirurg voorgeschreven voor twee weken. De patiënt is een bekende in de apotheek; hij komt er wekelijks zijn medicatie ophalen. Hij gebruikt quetiapine 450 mg per dag vanwege een bipolaire stoornis. Daarnaast krijgt hij sinds 9 maanden fentanylpleisters, voorgeschreven door de huisarts vanwege artrose van de knie. De sterkte van deze pleisters is eerder al verhoogd van 12,5 naar 25 µg/uur en de patiënt haalt de pleisters regelmatig eerder op, wat doet vermoeden dat hij meerdere pleisters tegelijk gebruikt. De apothekersassistent vraagt aan de patiënt of de oxycodon bedoeld is ter vervanging van de fentanylpleisters. De patiënt geeft aan dat de oxycodon erbij komt voorafgaand aan de plaatsing van een knieprothese en dat hij met de orthopeed heeft besproken welke medicatie hij gebruikt. Op dat moment wil de apotheker graag overleggen met de orthopeed. De apotheker vraagt zich af of het de intentie van de orthopeed is dat het fentanylgebruik wordt voortgezet. De patiënt zegt dwingend dat hij beslist niet wil dat de apotheker contact opneemt met de orthopeed of de huisarts. Hij laat geen ruimte voor een gesprek. Hij zegt momenteel veel pijn te hebben en wil dat de apotheker onmiddellijk de medicatie meegeeft zonder te zeuren. De apotheker vraagt zich af: wat is nu juist om te doen?

De openbaar apotheker

Apothekers en voorschrijvers hebben niet altijd dezelfde informatie tot hun beschikking. Dit geldt zowel voor het overzicht van het medicatiegebruik als voor afspraken die met de patiënt zijn gemaakt. Het dilemma in deze casus is of de apotheker de oxycodon nu wel of niet moet leveren en of hij de voorschrijvers wel of niet moet contacteren.

Apothekers hebben hun eigen professionele kernwaarden geformuleerd (tabel). Welke kernwaarden staan onder druk in deze casus en welke zijn strijdig met elkaar? Welke argumenten moeten de doorslag geven in dit dilemma?

Tabel

Kernwaarden en relevante normen van de apotheker bij deze casus

Betrokkenheid op het welzijn van de patiënt

De kernwaarde ‘betrokkenheid op het welzijn van de patiënt’ kan problematisch zijn, zowel bij wel leveren van de oxycodon als bij niet leveren. Wanneer de apotheker de oxycodon niet levert, voorkomt hij mogelijk verergering van de afhankelijkheid. Maar zonder aanvullende hulp blijft de afhankelijkheid zeer waarschijnlijk bestaan. De patiënt zal pijn blijven houden, staat nog niet open voor hulp en gaat mogelijk naar een andere apotheek waar de fentanylafhankelijkheid niet bekend is.

Betrouwbaarheid en zorgvuldigheid en professionele autonomie

Niet afleveren is bovendien in strijd met de zorgplicht volgens de WGBO, oftewel de kernwaarde ‘betrouwbaarheid en zorgvuldigheid’.3 Wanneer de apotheker wel aflevert blijft onduidelijk of beide opioïden echt naast elkaar gebruikt moeten worden. Dit kan de patiënt eveneens schaden. Denk bijvoorbeeld aan bijwerkingen als sufheid, verhoogd valrisico en afhankelijkheid. Wederom botst dit met de kernwaarde ‘betrouwbaarheid en zorgvuldigheid’, omdat de apotheker volgens de Geneesmiddelenwet niet zou moeten afleveren bij twijfel over de juistheid of volledigheid van het recept.4

Er zijn nog meer argumenten aan te voeren waarom de kernwaarde ‘betrouwbaarheid en zorgvuldigheid’ onder druk staat. Wanneer de apotheker niet overlegt met de voorschrijvers, weet hij niet zeker of hij de oxycodon op de juiste gronden levert of niet. Hierbij staat ook de kernwaarde ‘professionele autonomie’ onder druk. Overlegt de apotheker wel met de voorschrijvers, dan gaat hij in tegen de nadrukkelijke wens van de patiënt. Volgens de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ en de multidisciplinaire richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ mag de patiënt bezwaar maken tegen het delen van patiëntgegevens met andere betrokken zorgverleners.5,6 De apotheker moet het belang van privacy afwegen tegen de noodzaak om met de voorschrijvers te overleggen voor een verantwoorde behandeling (professionele autonomie).

Naast het verzoek om privacy kan ook de houding van de patiënt een aanleiding zijn voor de apotheker om te denken dat de patiënt niet de waarheid spreekt over het advies van de artsen om beide middelen te gebruiken. Ook zou er nog sprake kunnen zijn van receptvervalsing.

Kortom, de voorschrijvers moeten op de signalerende functie van de apotheker kunnen vertrouwen. Als de apotheker kiest voor overleg met de voorschrijvers, vraagt de kernwaarde ‘betrouwbaarheid en zorgvuldigheid’ dat de voor- en nadelen voldoende zijn afgewogen. Door de wens van de patiënt niet te respecteren kan het vertrouwen van de patiënt in de apotheker – en mogelijk ook de andere betrokken zorgverleners – immers worden geschaad.

Farmaceutische deskundigheid

Bij deze casus komt ook de kernwaarde ‘farmaceutische deskundigheid’ in beeld. Het dilemma is dat de dubbelmedicatie onwenselijk is vanwege het vermoeden dat de patiënt niet alleen een fysiologische, maar ook een psychische afhankelijkheid heeft. De relatief hoge dosering van 40 mg per dag doet vermoeden dat de oxycodon is bedoeld als vervanging en niet als aanvulling.

De apotheker moet met de voorschrijvers bespreken dat de patiënt beter alleen oxycodon of alleen fentanylpleisters kan gebruiken. In elk geval moeten er goede monitoringsafspraken met elkaar en de patiënt worden gemaakt om het risico op misbruik te beperken. Ook is het belangrijk om een afbouwschema op te stellen nadat de knieoperatie is uitgevoerd. Deze patiënt heeft mogelijk een verhoogd risico om ook na die operatie opioïden te blijven gebruiken.

Maatschappelijke verantwoordelijkheid

Ten slotte speelt de kernwaarde ‘maatschappelijke verantwoordelijkheid’ een rol, aangezien de opioïdenafhankelijkheid consequenties kan hebben die zwaarder wegen dan het directe individuele belang van de patiënt. De apotheker heeft een zekere verantwoordelijkheid om de mogelijke schade aan de sociale omgeving van de patiënt en de maatschappelijke kosten van verslavingsproblematiek te beperken.

De huisarts

Huisartsen krijgen regelmatig te maken met patiënten zoals in deze casus. Hoewel het voorschrift van de orthopeed, anticiperend op de operatie, gebruikelijk en acceptabel is, heeft de orthopeed zich mogelijk niet gerealiseerd dat de patiënt al langere tijd fentanyl gebruikt of dat dit middel moet worden gestopt. Intercollegiaal overleg lijkt hier wenselijk. Eventueel kan de apotheker via een retourrecept aan de huisarts melden dat ‘oxycodon is voorgeschreven en afgeleverd; graag contact over fentanylgebruik’. Zo kan de huisarts op de hoogte worden gebracht. De huisarts is immers primair verantwoordelijk voor het fentanylgebruik.

Daarnaast moet de apotheker de patiënt adviseren om met de huisarts te overleggen of het fentanylvoorschrift wellicht veranderd moet worden naar aanleiding van de voorgeschreven oxycodon. Een randvoorwaarde is hier dat de apotheker en de huisarts goed met elkaar samenwerken en zij de signalering niet naast zich neerleggen (ketenintegriteit). Ook moet de apotheker erop kunnen vertrouwen dat de patiënt het medicatiegebruik met de huisarts gaat bespreken. In de communicatie tussen de apotheek, patiënt en huisarts moet wel duidelijk worden gemaakt dat dit oxycodonrecept niet zonder meer kan worden verlengd.

De medisch ethicus

De zorgplicht vraagt in dit dilemma van de apotheker om verantwoordelijkheid te nemen en te kiezen tussen optimale farmaceutische zorg enerzijds en respect voor de wens van de patiënt anderzijds. In deze keuze kan de apotheker meenemen dat de wens van de patiënt mogelijk is ingegeven door zijn opioïdenafhankelijkheid en dat dus niet een autonome wens van privacybescherming voorop staat. Dit kan een reden zijn om contact op te nemen met de betrokken voorschrijvers. Daarbij is het wel van belang dat de apotheker voldoende overtuigd is dat het ‘overrulen’ van de wens van de patiënt kan bijdragen aan goede zorg en daadwerkelijk schade aan de patiënt kan voorkomen.

Het lijkt in deze casus het meest geschikt om contact op te nemen met de voorschrijvers, omdat het recht doet aan alle kernwaarden, behalve dan dat het vertrouwen tussen de patiënt en de apotheker geschaad kan worden. De apotheker kan deze schade zoveel mogelijk beperken door de patiënt goed uit te leggen dat zijn belang bij goede farmaceutische zorg de doorslag heeft gegeven.

Conclusie

Contact met de voorschrijvers lijkt in deze casus de meest voor de hand liggende optie, omdat hiermee een veilige behandeling wordt geborgd. De apotheker negeert daarbij de wens van de patiënt, wat mogelijk kan leiden tot een conflict. Het is aan de apotheker om dit goed met de patiënt te bespreken, zodat de behandelrelatie niet geschaad wordt. Integriteit en samenwerking binnen de zorgketen is hiervoor een voorwaarde.7

Apothekers krijgen dagelijks te maken met dilemma’s rondom patiënten met meerdere voorschrijvers. Daarom adviseren wij artsen om op het recept aan te geven, wanneer zij weten dat de patiënt al een soortgelijk middel gebruikt, dat het nieuwe middel daarvoor in de plaats komt of juist erbij. Hiermee geven artsen de apotheker duidelijkheid over de beoogde therapie en bevorderen zij de medicatieveiligheid voor de patiënt.