Behandeling van diverticulitis

Een 53-jarige vrouw komt bij de Spoedeisende Hulp met pijn links onderin de buik sinds 1 dag. De CRP-waarde is 68 mg/l en het leukocytengetal 12,9 x 10⁹/l. Een CT-scan toont een ongecompliceerde, geringe diverticulitis van het sigmoïd. Patiënte wordt naar huis ontslagen zonder antibiotische behandeling. Na 2 dagen ontwikkelt zij koorts, waarop zij opnieuw naar het ziekenhuis komt en een tweede CT-scan wordt gemaakt. Deze toont vrij lucht in de buikholte; de diagnose wordt omgezet in ‘geperforeerde diverticulitis’. Is de patiënte bij het eerste SEH-bezoek juist behandeld, en wat zijn nu de behandelopties?

Acute diverticulitis is een van de 10 meest voorkomende oorzaken van acute buikpijn bij patiënten die hiervoor naar de huisarts of de Spoedeisende Hulp gaan. In Nederland waren in 2013 diverticulose en diverticulitis verantwoordelijk voor 35.000 ziekenhuisopnames, en met 517 diverticulitis- en diverticulose-gerelateerde doden staan deze aandoeningen op de 43e plaats op de lijst van de diagnoses met de hoogste mortaliteit (bron: HSMR 2013 – Methodological report, www.cbs.nl).

Aangezien het ziektebeloop zeer wisselend kan zijn, is het voor clinici van belang de ernst van de ziekte vast te stellen. Patiënten bij wie conservatieve behandeling volstaat, moeten worden onderscheiden van de patiënten die medicamenteuze of chirurgische interventie behoeven. In dit artikel bespreken we de laatste ontwikkelingen in de behandeling van diverticulitis en laten we zien waar de discussiepunten voor de komende jaren liggen.

Zoekstrategie

Wij hebben de Cochrane Library, Medline en Embase geraadpleegd en gebruikten daarbij de volgende zoektermen: ‘diverticulitis, colonic’ in combinatie met de termen ‘management’, ‘surgery’, ‘resection’, ‘conservative’, ‘non-operative’, ‘antibiotics’, ‘recurrence’ of ‘colonoscopy’. Artikelen van de laatste 5 jaar die geschreven waren in het Engels namen wij mee in dit artikel. De gerelateerde artikelen van de zoekresultaten werden eveneens beoordeeld op relevantie en zo nodig geïncludeerd. In tabel 1 is de bewijsvoering voor de verschillende onderdelen schematisch weergegeven.

Classificatie

Het klinisch beloop van acute diverticulitis kan uiteenlopen; de behandeling verschilt per ziektestadium. De traditionele indeling van het ziektebeeld volgens de Hinchey-classificatie was aanvankelijk gebaseerd op klinische en peroperatieve bevindingen. In verband met de verbeterde radiologische technieken, vooral CT, is deze aangepast tot de gemodificeerde Hinchey-classificatie (tabel 2).1 Een diverticulitis wordt als ongecompliceerd beschouwd wanneer alleen sprake is van pericolische inflammatie (Hinchey-stadium Ia) en als gecompliceerd wanneer sprake is van abcesvorming of perforatie (Hinchey-stadium Ib of hoger). Van de patiënten met acute diverticulitis die opgenomen worden, heeft twee derde ongecompliceerde diverticulitis en een derde gecompliceerde diverticulitis.2

Ongecompliceerde diverticulitis

Onder ‘ongecompliceerde diverticulitis’ verstaan we diverticulitis in Hinchey-stadium 0 of Ia.

Poliklinische behandeling

Voor de behandeling van een patiënt met acute diverticulitis is klinische opname niet altijd geïndiceerd. Als de patiënt een ongecompliceerde diverticulitis heeft, oraal voeding kan innemen, geen ernstige comorbiditeit heeft en er een sociaal netwerk aanwezig is, is het veilig hem of haar poliklinisch te behandelen.3 Patiënten die niet aan deze eisen voldoen komen in aanmerking voor klinische opname. Er is geen bewijs dat dieetaanpassingen, bedrust of het gebruik van laxantia een positief effect hebben op het herstel.3

Antibiotische behandeling

Volgens de Nederlandse richtlijn voor behandeling van diverticulitis uit 2012 (te vinden via http://heelkunde.nl/sites/heelkunde.nl/files/richtlijnen-definitief/NVvH-richtlijn-Acute-diverticulitis-van-het-colon-2012.pdf) is antibiotische behandeling voor een ongecompliceerde diverticulitis niet geïndiceerd. Toch is dit wereldwijd wel de geadviseerde behandeling in internationale richtlijnen.4 Mogelijk speelt hierbij een rol dat de aandacht voor antibioticaresistentie in Nederland bovengemiddeld is en de internationale richtlijnen soms verouderd zijn. Zowel in een Nederlandse RCT (n = 528) als in een Scandinavische RCT (n = 623) was er geen verschil tussen behandeling met en zonder antibiotica bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis, gelet op tijd tot herstel, complicaties, aantal recidieven en de noodzaak tot chirurgische interventie.4,5 Ook bij koorts of een hoge CRP-waarde is er geen indicatie voor antibiotica bij een patiënt met ongecompliceerde diverticulitis, als met beeldvormend onderzoek een gecompliceerde diverticulitis en een alternatieve diagnose of een bron voor sepsis maar zijn uitgesloten.

Anti-inflammatoire medicatie als behandeling van acute diverticulitis

Sommige auteurs suggereren dat inflammatoire processen in plaats van een daadwerkelijke infectie een rol spelen bij het ontstaan van acute diverticulitis. Deze gedachte lag ten grondslag aan 2 studies waarin het middel mesalazine (5-aminosalicylzuur, 5-ASA), dat vooral wordt gebruikt voor behandeling van inflammatoire darmziekten, werd onderzocht bij patiënten met acute diverticulitis.6 In een gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek met 117 patiënten was er een lichte, maar statistisch niet-significante vermindering van pijn gedurende 4 weken na de diagnose in de groep die mesalazine had gekregen.7 Een retrospectieve cohortstudie met 50 patiënten vond geen verschil in pijn maar wel een snellere tolerantie van orale voedselinname en kortere opnameduur in het ziekenhuis.6 Er zijn grotere RCT’s nodig om een definitief advies te kunnen geven over mesalazine. Vooralsnog maakt mesalazine geen onderdeel uit van de reguliere behandeling van patiënten met ongecompliceerde acute diverticulitis.

Gecompliceerde diverticulitis

Onder ‘gecompliceerde diverticulitis’ verstaan we diverticulitis in Hinchey-stadium Ib, II, III of IV. Patiënten met diverticulitis in Hinchey-stadium Ib en II kunnen zonder operatie worden behandeld, waarbij voor een abces groter dan 2-3 cm percutane drainage de aangewezen behandeling is. Patiënten in Hinchey-stadium III en IV ondergaan gewoonlijk een resectie.

Vrijwel alle patiënten met gecompliceerde diverticulitis worden ook antibiotisch behandeld volgens de SWAB-richtlijn (www.swab.nl). Onderzoek richt zich vooral op de vraag of resectie met een primaire anastomose een veilig alternatief is voor de resectie met aanleggen van een eindstandig colostoma (Hartmann-procedure). Bij patiënten in Hinchey-stadium III is laparoscopische lavage in plaats van resectie de laatste jaren een veelbesproken behandeling geworden.

Gecompliceerde diverticulitis met abcesvorming

Het is algemeen geaccepteerd dat de behandeling voor een groot diverticulair abces zonder vrije perforatie (Hinchey-stadium Ib en II) bestaat uit percutane drainage, ook al is er geen eenduidigheid over vanaf welke grootte van het abces deze drainage is geïndiceerd.

Een recente retrospectieve studie suggereert dat antibiotische behandeling van patiënten met grote abcessen ook effectief en veilig kan zijn, maar prospectieve en gerandomiseerde studies zullen dit concept moeten bevestigen.8 Vooralsnog kan voor grote peridiverticulaire abcessen behandeling met louter antibiotica niet worden geadviseerd. Als percutane drainage om technische redenen niet mogelijk is, heeft antibiotische behandeling wel de voorkeur boven direct chirurgische interventie en resectie.8

Acute resectie: primaire of uitgestelde anastomose?

Als er in het acute stadium een resectie wordt verricht bij een patiënt met een gecompliceerde diverticulitis, legt men van oudsher een colostoma aan (Hartmann-procedure). Het later opheffen van zo’n colostoma gaat echter gepaard met veel morbiditeit en zelfs mortaliteit.9 Eerder is al gebleken dat een ileostoma vaker wordt opgeheven dan een colostoma, aangezien dit een kleinere operatie met een lager complicatierisico is.10 In 2 RCT’s zag men geen verschil in morbiditeit of mortaliteit tussen een resectie met primaire anastomose en de Hartmann-procedure, maar beide studies werden voortijdig afgebroken wegens een traag inclusietempo, zodat geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken.9,11 Mogelijk geeft de nog lopende Nederlandse LADIES-trial antwoord op de vraag of een primaire anastomose veilig en effectief is.10

Acute resectie: laparoscopisch of open?

Er zijn weinig gegevens – en dan alleen nog uit retrospectief onderzoek – over de vraag of laparoscopie bij een resectie in het acute stadium veilig is in vergelijking met een open procedure. Een studie waarin de laparoscopische en de open procedure bij 2 groepen patiënten retrospectief vergeleken werden, vond men een conversiepercentage van 5% en minder morbiditeit in de laparoscopische groep, konden patiënten gemiddeld sneller overgaan op orale voedselinname en was de opnameduur korter.12 Bij gebrek aan goede studies zal de beslissing om de operatie laparoscopisch of open uit te voeren vooral bepaald worden door de mening en ervaring van de behandelend chirurg.

Laparoscopische lavage

De laparoscopische behandeling van patiënten met een acute diverticulitis en purulente peritonitis (Hinchey-stadium III) bestaat uit het minimaal invasief evacueren van de pus en spoelen van de buikholte. De eerste gegevens uit retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken naar de laparoscopische behandeling waren veelbelovend. Na het bekend worden van deze resultaten zijn 4 RCT’s opgezet die alle randomiseren tussen een laparoscopische lavage en een Hartmann procedure.

Met de laparoscopische lavage wordt een resectie – waarbij meestal een stoma geplaatst wordt – vermeden, maar het is de vraag of dit een definitieve behandeling is of alleen uitstel van een acute resectie. De Scandinavische DILALA-trial met 83 patiënten liet op de korte termijn geen verschil zien in mortaliteit, morbiditeit en re-operaties.13 Omdat enkele essentiële gegevens ontbreken bestaat er wel twijfel over mogelijke selectiebias en over de homogeniteit van de groepen.

De Nederlandse LADIES-trial vond bij 88 patiënten na 12 maanden geen verschil in mortaliteit en elke morbiditeit.14 Deze trial werd echter voortijdig afgebroken vanwege een hogere morbiditeit op de korte termijn in de groep die met lavage behandeld was. De hogere morbiditeit was grotendeels te wijten aan een hoger aantal heroperaties, maar leidde uiteindelijk niet tot een hogere mortaliteit.

De onlangs gepubliceerde Scandinavische SCANDIV-trial, uitgevoerd met 199 patiënten, liet geen statistisch significant verschil in morbiditeit en mortaliteit zien.15 Wel was er een verschil van 11,4% (p = 0,10) in ernstige postoperatieve complicaties, in het nadeel van de lavagegroep. Ook dit verschil was, net als in de LADIES-trial, grotendeels te wijten aan een hoger aantal re-operaties. Een mogelijk voordeel van lavage is het lagere percentage patiënten dat een stoma krijgt. In de SCANDIV-trial bedroeg dit na 3 maanden 16% in de lavagegroep versus 69% in de Hartmann-groep; in de LADIES-trial ging het na 12 maanden om respectievelijk 13% en 26% van de patiënten.

In afwachting van de resultaten van de nog lopende Ierse LapLAND-trial (www.clinicaltrials.gov: NCT01019239) kunnen we voorlopig concluderen dat laparoscopische lavage niet superieur is aan een Hartmann-procedure bij patiënten met een diverticulitis in Hinchey-stadium III.

Recidief diverticulitis

Na een acute diverticulitis krijgt 10-35% van de patiënten een recidief.16 Bij 55% van de patiënten die een eerste recidief hebben gehad, treedt binnen 10 jaar een tweede recidief op, maar daarna vlakt de kans op een volgend recidief weer af.17 De meeste recidieven doen zich voor in het eerste jaar na de eerste episode van diverticulitis.18 Het is mogelijk dat deze getallen een onderschatting zijn, aangezien de patiënten met een recidief die in de eerstelijnszorg worden behandeld niet zijn meegenomen in deze studies en een recidief ook niet altijd als zodanig wordt herkend.

Hoewel de kans op een volgend recidief groter wordt na een eerste recidief, neemt de kans op een gecompliceerd beloop juist af.17 In een prospectief cohort van 934 patiënten was de kans op perforatie bij de eerste episode van acute diverticulitis 25%, bij een tweede episode 12%, bij een derde episode 6% en bij de daaropvolgende episodes 1%.16 Risicofactoren die geassocieerd zijn met een grotere recidiefkans zijn positieve familieanamnese, retroperitoneaal abces en lengte van het aangedane deel van het colon. Verder lijkt comorbiditeit, waaronder het gebruik van immunosuppressieve medicatie als glucocorticoïden, en ondervoeding, een verhoogde kans op een gecompliceerd recidief te geven.16

De meest bediscussieerde risicofactor is diverticulitis op jongere leeftijd: geeft dit een hoger risico op recidieven of op een ernstiger beloop? In sommige retrospectieve studies was er een verband tussen de leeftijd en de recidiefkans, maar in studies waarin alleen recidieven werden geanalyseerd die met CT bewezen waren, zag men dit verband niet.16,19

Voorkómen van recidieven

Een vezelrijk dieet lijkt het risico op een recidief te verkleinen, maar er is geen onderzoek van hoge kwaliteit hiernaar gedaan. Andere leefstijlfactoren zoals obesitas en roken lijken een rol te spelen in het ontstaan van gecompliceerde diverticulitis.3 Probiotica lijken vooralsnog niet zinvol te zijn ter preventie van recidieven, maar ook dit is nog onvoldoende onderzocht. Wel treedt mogelijk een lichte klachtenvermindering op bij gebruik van probiotica.20

Naast onderzoek naar deze leefstijlfactoren is ook medicamenteuze preventie onderzocht. Er zijn 5 RCT’s uitgevoerd naar behandeling met mesalazine, waarvan slechts 1 studie significant minder recidieven toonde; in 2 studies was een trend van minder recidieven te zien, maar dit verschil was statistisch niet significant, en de overige twee studies lieten geen verschil zien.21 Mesalazine gaf in deze studies wel een afname van symptomen, soms zelfs significant. De studieresultaten zijn onvoldoende overtuigend om mesalazine ter preventie van recidieven voor te schrijven.

De samenstelling van de darmflora lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van diverticulitis. Dit heeft geleid tot het idee om een recidief te voorkómen door de patiënt langdurig en intermitterend antibiotisch te behandelen. In slechts 1 gerandomiseerde ‘proof of concept’-studie is dit principe onderzocht, namelijk door 1 week per maand rifaximine – een slecht opneembaar breedspectrumantibioticum – te geven. Dit resulteerde in een recidiefpercentage van 10,4% (95%-BI: 5,5-19,7) in de antibioticagroep en 19,3% (95%-BI: 12,7-29,4) in de controlegroep (p = 0,025).22 Uiteraard zal verder onderzoek dit effect nog moeten bevestigen voordat een advies gegeven kan worden over de preventie van recidieven door intermitterende behandeling met rifaximine.

Electieve resectie na recidief diverticulitis

Voorheen werd routinematig een electieve resectie uitgevoerd bij patiënten die 2 episodes van acute diverticulitis hadden doorgemaakt. Dat beleid blijkt achterhaald te zijn, omdat in het algemeen de kans op een gecompliceerd beloop van een recidief afneemt bij elk volgend recidief.16 Het voorkómen van septische complicaties is geen reden om over te gaan tot een electieve resectie; de ernst van de recidiverende of persisterende klachten die de patiënt zelf ervaart kan hiervoor wél een reden zijn.

Bij patiënten die risico lopen op een gecompliceerd beloop van een recidief, kan op individuele gronden een resectie overwogen worden. Deze risicofactoren zijn echter dezelfde die zorgen voor een hoger operatierisico, wat de beslissing verder bemoeilijkt.16 De nog niet gepubliceerde Nederlandse DIRECT-trial – hiervan is alleen het abstract beschikbaar – includeerde 109 patiënten die persisterende buikpijn gedurende minimaal 3 maanden hadden of die minimaal 3 recidieven binnen 2 jaar kregen na hun eerste episode van acute diverticulitis.23 De patiënten die een electieve resectie ondergingen, hadden 6 maanden later een significant betere kwaliteit van leven dan patiënten die conservatief waren behandeld. Het is wachten op de volledige publicatie om hier conclusies aan te kunnen verbinden.

Follow-up met colonoscopie na acute diverticulitis

De Nederlandse richtlijn voor behandeling van diverticulitis (http://heelkunde.nl/sites/heelkunde.nl/files/richtlijnen-definitief/NVvH-richtlijn-Acute-diverticulitis-van-het-colon-2012.pdf) ziet geen indicatie voor een routinematige colonoscopie bij patiënten die acute diverticulitis hebben doorgemaakt. Meerdere internationale richtlijnen adviseren deze routinematige colonoscopie wél, een advies dat met name is gebaseerd op meningen van experts en dat dateert uit de tijd dat CT nog geen routineonderzoek was bij patiënten bij wie acute diverticulitis vermoed werd.24 In deze richtlijnen zijn de 2 voornaamste redenen om een colonoscopie te verrichten: (a) de uitsluiting van een colorectale maligniteit en (b) het verondersteld verhoogde risico op een colorectaal carcinoom bij patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.

Uit onder andere een recente Nederlandse prospectieve studie is gebleken dat de incidentie van dysplasie en colorectaal carcinoom niet verschilt tussen patiënten die een episode van acute diverticulitis hebben doorgemaakt en patiënten zonder symptomen en zonder verhoogd risico die screening op colorectaal carcinoom ondergingen.25 Het achterwege laten van de routinematige colonoscopie is dus verantwoord; patiënten kunnen worden terugverwezen naar het reguliere screeningsprogramma.

Patiënten met mogelijke risicofactoren voor colorectaal carcinoom, zoals een doorgemaakte gecompliceerde diverticulitis, verdachte bevindingen op een CT-scan of persisterende symptomen komen eventueel wel in aanmerking voor colonoscopie bij de follow-up, maar er zijn nog geen prospectieve gegevens beschikbaar over colonoscopie bij deze patiëntengroep.25 Over het eventueel vervangen van de colonoscopie door een CT-colonografie – een minder pijnlijk en patiëntvriendelijker onderzoek dan colonoscopie – zijn nog te weinig gegevens om een advies te kunnen geven.

Conclusie

De behandeling van patiënten met acute diverticulitis verschilt sterk per ziektestadium; het streven is steeds zo conservatief mogelijk te behandelen. De nieuwste inzichten zijn dat antibiotische behandeling niet zinvol is bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, en dat laparoscopische lavage niet superieur is aan een Hartmann-procedure bij patiënten met een purulente peritonitis (Hinchey-stadium III), in tegenstelling tot wat eerder werd gedacht. De patiënte uit de casus aan het begin van dit artikel werd dus juist behandeld bij haar eerste bezoek aan de SEH.

Er is nog niet voldoende bewijs om een gewogen, evidencebased advies te kunnen geven over de medicamenteuze preventie van recidieven, over de keuze tussen een primaire of uitgestelde anastomose bij een acute resectie, en over de indicaties voor electieve resectie bij patiënten die een diverticulitis hebben doorgemaakt.