Miskend seksueel geweld bij buik- en bekkenklachten

Patiënt, een 44-jarige vrouw, kwam bij de huisarts vanwege verergering van buikpijn en obstipatie. Zij was gehuwd, had geen kinderen en werkte als secretaresse. De patiënte was nieuw bij de huisartsenpraktijk. Haar voorgeschiedenis vermeldde een cervixcarcinoom, waarvoor zij tien jaar geleden was behandeld met een hysterectomie zonder aanvullende behandeling. Behoudens laxantia gebruikte zij geen andere medicijnen. De laxantia hielpen haar onvoldoende en inmiddels had ze rectaal bloedverlies, waarvoor ze naar de mdl-arts werd verwezen. Bloedonderzoek, een CT-scan en coloscopie lieten geen verklaring zien voor haar klachten.

Enkele maanden later meldde de patiënte zich opnieuw bij de huisarts vanwege branderigheid bij het plassen. Hoewel het aanvullend onderzoek negatief was voor een urineweginfectie of seksueel overdraagbare aandoening, werd zij vanwege de persisterende klachten behandeld met antibiotica. Haar mictieklachten hielden echter aan, waarna de huisarts haar verwees naar de uroloog. De uroloog zette opnieuw een urinekweek in en verrichtte een cystoscopie. Ook daarbij werden geen afwijkingen gevonden.

Een maand later ging zij opnieuw naar de huisarts; dit keer had zij last van contactbloedingen. Vanwege haar voorgeschiedenis werd zij terugverwezen naar de gynaecoloog. Speculumonderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Een uitstrijkje liet geen aanwijzingen zien voor een recidief van een maligniteit. Bij controle bij de mdl-arts viel de combinatie van de klachten op; ze waren allemaal gelokaliseerd in het buik- en bekkengebied. De mdl-arts dacht aan bekkenbodemoveractiviteit als oorzaak van al deze klachten en vroeg of de patiënte een negatieve seksuele ervaring (NSE) had. Geëmotioneerd bevestigde zij een misbruikverleden in haar tienerjaren. Op haar huidige werk was zij opnieuw ongewenst seksueel bejegend door haar leidinggevende, waarna zij zich ziek had gemeld. Haar lichamelijke klachten waren na dit incident toegenomen. Een mogelijk verband tussen haar verleden en de klachten had zij niet gelegd. In overleg met de huisarts werd zij verwezen naar een psychotherapeut gespecialiseerd in traumaverwerking. Hoewel de lichamelijke klachten afnamen, viel de therapie haar zwaar.

Beschouwing

Seksueel geweld omvat alle seksuele handelingen die iemand tegen zijn of haar wil uitvoert of ondergaat of waar iemand ongewild getuige van is. Dit kan variëren van een ongewenste aanraking tot een verkrachting (zie uitleg ‘Termen rond seksueel geweld’).1 Op basis van conservatieve schattingen maakt 1 op de 5 vrouwen en 1 op de 17 mannen in Nederland een vorm van seksueel geweld mee.2

De omvang van de gezondheidsproblemen na seksueel geweld is lastig te bepalen. Slachtoffers hebben vaak een zeer hoge drempel om een NSE met anderen te delen. De dader is meestal een bekende en het slachtoffer kan misplaatste schuld- of schaamtegevoelens hebben.3 Deze gevoelens kunnen ontstaan doordat slachtoffers zich soms nauwelijks of zelfs helemaal niet verzetten tegen het geweld, ook wel de ‘freeze response’ genoemd. Dit kan een specifieke uiting zijn van hun persoonlijke lichamelijke stressreactie, zoals de vecht- of vluchtreactie.3

Er is weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen seksueel geweld en specifieke lichamelijke klachten. Desalniettemin impliceert de geschatte prevalentie dat artsen geregeld patiënten zien die zijn getraumatiseerd door seksueel geweld en die kampen met gezondheidsklachten als gevolg daarvan. Mensen met psychische problemen, middelenmisbruik of een fysieke of mentale beperking en vrouwen hebben een verhoogd risico om slachtoffer te worden van seksueel geweld.2,4 Bij patiënten in de leeftijdscategorie 12-24 jaar is het risico op verkrachting zelfs tot 4 keer verhoogd.4

Etiologie en pathofysiologie

Hoe bekkenbodemgerelateerde klachten na seksueel geweld ontstaan is niet geheel duidelijk. Een mogelijke verklaring is dat de klachten voortkomen uit een heftige stressreactie van het lichaam bij een NSE. De gevolgen lijken ernstiger te zijn naarmate de relatie met de dader hechter is en het geweld heviger en langduriger.4

Seksueel geweld kan leiden tot een ernstig psychisch trauma dat gepaard gaat met acute en hevige angst. Deze angst leidt tot activatie van het sympathisch zenuwstelsel, waarbij (nor)adrenaline en cortisol vrijkomen. Dit brengt een snelle lichamelijke respons teweeg: de pupillen worden groter, de hartslag stijgt en de spiertonus van verschillende spiergroepen neemt toe, waaronder ook die van de bekkenbodemspieren. De verhoogde spiertonus van de bekkenbodemspieren kan lang aanhouden, ook lange tijd na de NSE, en ook op momenten dat relaxatie gewenst is, zoals bij coïtus, mictie en defecatie.5,6 Op den duur kunnen hierdoor chronische klachten ontstaan als obstipatie, disfunctionele mictie en dyspareunie.6,7

Symptomen en signalen

Er is weinig onderzoek gedaan naar lichamelijke klachten na seksueel geweld. De tabel geeft een overzicht van de bekende mogelijke lichamelijke klachten.6-10 Toch zijn er symptomen die kunnen wijzen op een verleden met seksueel geweld, zoals een cervixcarcinoom op jonge leeftijd of een voorstadium hiervan. Dat kan zijn ontstaan doordat de patiënte, vrijwillig of onvrijwillig, vroeg is blootgesteld aan het seksueel overdraagbare humaan papillomavirus.4,6 Seksuele problemen, zoals vaginisme en opwindingsproblemen, komen ook vaker voor bij patiënten met een verleden met seksueel geweld. Daarnaast hebben deze patiënten een verhoogd risico om psychische of psychiatrische problematiek te ontwikkelen, zoals een posttraumatische stressstoornis, depressie, angststoornis, slaapstoornis, eetstoornis en zelfmoordpogingen.4,8,10 De aanwezigheid van psychiatrische problemen kan dus een mogelijke aanwijzing zijn van seksueel geweld in het verleden.

Tabel

Bekende lichamelijke klachten na seksueel geweld [6-10]

Slachtoffers van seksueel geweld kunnen een scala aan lichamelijke klachten hebben (zie de tabel). De verschillende klachten kunnen uiteraard gecombineerd voorkomen. Hierdoor kan het zijn dat meerdere behandelaren bij dezelfde patiënt betrokken zijn, mogelijk zelfs zonder dat zij dat van elkaar weten. Dat laatste is natuurlijk ook voor de patiënt geen goede zaak en leidt waarschijnlijk tot vertraging in de herkenning van het probleem en de inzet van de juiste behandeling. Des te belangrijker is het dat artsen alert zijn op de signalen die de patiënt geeft. Zo kan bijvoorbeeld een afwerende of andere ongebruikelijke reactie bij het lichamelijk onderzoek een signaal zijn dat de patiënt slachtoffer is geweest van seksueel geweld.4,10 Patiënten die in het verleden een NSE hebben gehad kunnen opvallend vaak op het spreekuur komen, meerdere verwijzingen naar specialisten vragen of meerdere keren wisselen van hulpverlener. De patiënt kan op die manier lang blijven zoeken naar een somatische oorzaak voor de klachten.4,9

Wat had er anders gekund?

Bij de patiënte in de casus zijn verschillende signalen van een doorgemaakte traumatische ervaring gemist: de frequente spreekuurbezoeken, de wisseling van huisarts, het cervixcarcinoom op jonge leeftijd, de verwijzingen naar verschillende specialisten en de combinatie van de buik- en bekkenklachten – namelijk: buikpijn, obstipatie, dysurie en contactbloedingen. Daarnaast werd bij de verschillende onderzoeken geen somatisch substraat gevonden voor haar klachten in het buik- en bekkengebied. Achteraf hadden we naar aanleiding van deze signalen eerder moeten vragen naar een verleden met seksueel geweld of een recente NSE.

Inzicht in de relatie tussen de NSE, bekkenbodemoveractiviteit en de symptomen heeft bij onze patiënte geleid tot vermindering van klachten en heeft een basis gelegd voor traumaverwerking.

Maak het bespreekbaar!

Verhalen als die van onze patiënte komen helaas veel voor. Een verleden met seksueel geweld komt vaak moeilijk ter sprake in de spreekkamer. Enerzijds legt de patiënt zelf geen verband tussen de lichamelijke klachten en de NSE. Anderzijds laat onderzoek zien dat artsen zelf ook ongemak ervaren wanneer zij ernaar vragen.10

In de praktijk zien wij echter dat het benoemen van signalen geen emotionele schade aanricht, maar door patiënten juist als een opluchting wordt ervaren: wat zij eerder met niemand konden delen, mag ineens juist wel besproken worden.

Als het verband tussen een verleden met seksueel geweld en de klachten niet wordt gelegd, heeft dat potentieel nadelige gevolgen; zonder hulp worden 2 van de 3 slachtoffers opnieuw slachtoffer van seksueel geweld. Daarnaast kunnen onderzoeken en behandelingen opnieuw traumatiserend zijn, terwijl passende zorg, zoals hulp bij traumaverwerking, uitblijft.4,8,10

Het is dus van belang om bij het geringste vermoeden te vragen naar een NSE. Zo’n vermoeden kan ontstaan naar aanleiding van de lichamelijke klachten, specifieke signalen, de context of de medische of psychiatrische voorgeschiedenis van de patiënt. Een inleidende vraag zou kunnen zijn: ‘Wij zien regelmatig mensen met klachten zoals die van u die een nare seksuele ervaring hebben meegemaakt. Is dit bij u misschien ook het geval?’ Voor de behandeling hoeft de arts geen details te weten; alleen al de bevestiging van de patiënt dat er sprake is geweest van seksueel geweld is voldoende om de behandeling daarop te kunnen richten.

Wat kan de behandelend arts doen?

Passende zorg hangt af van de precieze aard van de klachten, een acuut of chronisch beloop, de eerdere verwerking en de tijd die is verstreken sinds de NSE. Het is aan de arts om goed te luisteren en de mogelijke behandelopties met de patiënt te bespreken.

Bij een zeer recente NSE is het Centrum voor Seksueel Geweld (CSG) de aangewezen instantie. Zij bieden met zestien opvanglocaties afgestemde zorg voor slachtoffers en kunnen zo nodig forensisch onderzoek uitvoeren. Deze vroegtijdige en adequate benadering kan voorkomen dat op termijn psychische en lichamelijke problemen ontstaan.8

Wanneer de NSE langer dan zeven dagen geleden heeft plaatsgevonden, kunnen zorgverleners het CSG om advies vragen. In eerste instantie kan aan de patiënt worden uitgelegd dat de klachten kunnen samenhangen met het verleden met seksueel geweld. De patiënt kan met deze kennis beter beslissen welke behandelopties geschikt zijn. Aanvullend aan de symptomatische behandeling kan voor de verwerking van de NSE een beroep worden gedaan op een psychotherapeut die gespecialiseerd is in traumaverwerking.8,10 De patiënt kan ook begeleid worden door een bekkenfysiotherapeut of een seksuoloog, of beide.4,8,10

Beste collega’s, denk laagdrempelig aan een verleden met seksueel geweld bij patiënten met buik- en bekkenklachten, vooral bij aanwezigheid van andere signalen zoals beschreven in deze klinische les. Door actief te vragen naar een eventuele negatieve seksuele ervaring kan de getraumatiseerde patiënt sneller een passende behandeling krijgen. Durf dus te vragen!