Een acuut loopoor

Een acuut ontstaan loopoor wordt vaak gezien als een spontane oplossing voor een otitis media acuta (OMA). Het is een natuurlijke ontlasting van de ontsteking en die is dus op zijn retour. Het is echter aangetoond dat kinderen met een acuut loopoor langer klachten houden dan kinderen met een OMA zonder loopoor. In dit artikel benadrukken wij het belang van lichamelijk onderzoek en snelle behandeling bij zowel kinderen als volwassenen die zich met een acuut loopoor presenteren.

Patiënt A is een meisje van 18 maanden oud met een blanco voorgeschiedenis. Zij komt op het spreekuur bij de huisarts omdat zij een loopoor links heeft sinds 3 dagen. Hierbij is zij onrustig en ze huilt veel. Ze heeft geen koorts. Bij otoscopie ziet de huisarts links otorroe, waardoor het trommelvlies niet te beoordelen is. Het rechter trommelvlies oogt niet afwijkend en is intact. De huisarts stelt de diagnose ‘otitis media acuta links met otorroe door een spontane perforatie van het trommelvlies’ en zet een afwachtend beleid in.

Het kind knapt echter niet op en de moeder verschijnt 3 dagen later opnieuw met de patiënte op het spreekuur. Otoscopie laat wederom links otorroe zien; het rechter trommelvlies oogt normaal en intact. De huisarts schrijft een 7-daagse kuur amoxicilline voor met het advies aan de moeder om contact op te nemen als verbetering uitblijft en om bij goed herstel een afspraak te maken voor over 2 weken ter controle van het trommelvliesbeeld.

De patiënte knapt geleidelijk op en na 2 weken komt zij voor controle. De huisarts ziet links een intact trommelvlies met aanwijzingen voor vocht in het middenoor. De huisarts bespreekt de bevindingen en geeft de moeder adviezen wanneer zij weer contact op moet nemen.

Patiënt B is een jongen van 4 jaar met een voorgeschiedenis van recidiverende middenoorontstekingen waarvoor hij 6 maanden geleden beiderzijds trommelvliesbuisjes kreeg. Zijn moeder belt de huisarts omdat hij sinds 2 dagen een loopoor links heeft. Hij geeft geen pijn aan en heeft geen koorts. De huisarts zet een afwachtend beleid in.

De jongen komt 7 dagen later bij de huisarts op het spreekuur omdat het loopoor persisteert. De huisarts ziet bij otoscopie dat er vocht stroomt uit het buisje in het linker trommelvlies. Het rechter buisje ligt los in de gehoorgang. De huisarts schrijft oordruppels met een combinatie van antibiotica en een corticosteroïd voor (bacitracine/colistine/hydrocortison oordruppels). Na 2 dagen knapt de jongen op. Bij otoscopie 1 week later ziet de huisarts dat het linker oor droog is. De huisarts spreekt af dat de moeder opnieuw contact moet opnemen wanneer het loopoor zich weer voordoet.

Patiënt C is een man van 38 jaar met een voorgeschiedenis van colitis ulcerosa waarvoor hij behandeld wordt met een TNF-α-blokker en episoden van recidiverende otitis externa, waarvoor hij in het verleden behandeld werd met zure oordruppels met triamcinolon. Op een vrijdagmiddag belt hij de doktersassistente op dat hij zich niet lekker voelt en opnieuw pijn heeft aan zijn rechter oor; hij hoort minder en sinds vanochtend komt er ook wat gelig vocht uit zijn oor. De assistente overlegt met de huisarts, die besluit om een herhaalrecept van de zure oordruppels met triamcinolon voor te schrijven. De klachten nemen echter toe.

Op zondagochtend belt de patiënt met de huisartsenpost en krijgt hij telefonisch het advies om naast de paracetamol die hij reeds gebruikt, 3 keer per dag ibuprofen 400 mg te nemen. Hij gaat zich steeds slechter voelen en ontwikkelt forse hoofdpijn. Op maandagochtend belt hij de huisartsenpraktijk, waar de huisarts hem die middag ziet.

De huisarts ziet een zieke man die ondersteund door zijn vrouw de spreekkamer binnenkomt. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van koorts (39,1 °C, gemeten met een oorthermometer) zonder evidente nekstijfheid. De patiënt reageert traag en spreekt niet coherent. Bij inspectie van het rechter oor zie de huisarts otorroe. Gezien de koorts, sufheid en incoherente spraak overlegt de huisarts met de neuroloog in plaats van de kno-arts en stuurt hij de patiënt naar de Spoedeisende Hulp. Daar wordt na laboratoriumonderzoek, liquorpunctie en consultatie van de kno-arts de diagnose ‘acute bacteriële meningitis op basis van otitis media’ gesteld.

Beschouwing

Etiologie en epidemiologie

Otitis media acuta (OMA) – een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht en tekenen van een acute infectie – is een van de meest voorkomende infecties op de kinderleeftijd. Een episode van OMA wordt vaak voorafgegaan door een – meestal virale – bovenste luchtweginfectie. Bij kinderen functioneert de buis van Eustachius nog niet optimaal, waardoor enerzijds otopathogenen makkelijker vanuit de nasofarynx naar het middenoor kunnen opstijgen en anderzijds vocht dat door de middenoormucosa tijdens een bovenste luchtweginfectie wordt aangemaakt, minder goed kan worden afgevoerd.

OMA heeft een piekincidentie in het eerste levensjaar en de globale incidentie op de kinderleeftijd is 100-150 per 1000 persoonsjaren;1 bij volwassenen is dit aanzienlijk lager (5 per 1000 persoonsjaren).1,2 Ongeveer 15-20% van de kinderen met een OMA presenteert zich met een acuut loopoor door een spontane perforatie van het trommelvlies. Bij kinderen met functionerende trommelvliesbuisjes komt een acuut loopoor vaak voor; bij 7 van de 10 doet zich ten minste één episode voor binnen een jaar na plaatsing van de buisjes.3 Als de indicatie voor trommelvliesbuisjes recidiverende OMA was, treedt een loopoor vaker op dan als de indicatie otitis media met effusie (OME) was.

De WHO definieert een loopoor dat 2 weken of langer bestaat als een chronisch loopoor. In veel klinische richtlijnen wordt echter de afkapwaarde van 6 weken of langer gehanteerd. Een chronisch loopoor is meestal een uiting van een chronische ontsteking van het slijmvlies van het middenoor en mastoïd, ofwel chronische suppuratieve otitis media (CSOM), waarbij ontstekingsvocht door een niet-intact trommelvlies (spontane perforatie of een buisje) draineert. Zelden is er sprake van een cholesteatoom, een epitheliale aandoening in het middenoor die zich kan uitbreiden naar het mastoïd.

De meest voorkomende bacteriële verwekkers van een acuut loopoor bij een spontane trommelvliesperforatie zijn Haemophilus influenzae en Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes.4 Bij kinderen met buisjes zijn de meest voorkomende verwekkers van een acuut loopoor H. influenzae en S. aureus, gevolgd door Pseudomonas aeruginosa en S. pneumoniae.5

Klinisch beeld en differentiaaldiagnose

Een acuut loopoor wordt gekenmerkt door het plots ontstaan van afscheiding uit het oor en kan gepaard gaan met oorpijn en koorts. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, is een acuut ontstaan loopoor geen teken dat een OMA-episode op zijn retour is. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen die bij de huisarts komen met OMA én een loopoor door een spontane perforatie van het trommelvlies, vaak zieker zijn, dezelfde mate van oorpijn ervaren én langer klachten houden dan kinderen met een OMA zonder een loopoor.6

Op basis van het klinisch beeld is het soms lastig onderscheid te maken tussen een OMA met een loopoor en een acute presentatie van otitis externa. Bij kinderen die een acuut loopoor en andere tekenen van een OMA hebben, zoals een bovenste luchtweginfectie, pijn en koorts, staat OMA bovenaan de differentiaaldiagnose.

De inflammatie van de huid van de gehoorgang die secundair bij OMA kan optreden, moet worden onderscheiden van een episode van otitis externa. Otitis externa – een ontsteking van de huid van de gehoorgang – gaat doorgaans gepaard met jeuk, pijn en afscheiding in het oor. Bij kinderen komt otitis externa minder frequent voor dan OMA. Deze aandoening kan ontstaan na zwemmen in gecontamineerd water en wordt dan ook wel ‘zwemmersoor’ genoemd. Koorts, een bovenste luchtweginfectie of een voorgeschiedenis van recidiverende OMA-episodes ontbreken dan vaak. Bij volwassenen is afscheiding uit het oor vaker het gevolg van otitis externa. Afsluiting van de gehoorgang – bij jongeren door het gebruik van ‘oortjes’ en bij ouderen door een hoortoestel – draagt bij aan het ontstaan hiervan.

Diagnostiek

Anamnese en otoscopie zijn bepalend voor de diagnose en het beleid, zowel in de eerste als tweede lijn. Een telefonisch consult is daarom niet afdoende. Naast de diagnostische overwegingen die wij al gegeven hebben, moet gevraagd worden naar risicofactoren voor of verschijnselen van een gecompliceerd beloop (tabel). Alarmsymptomen voor een gecompliceerd beloop zijn onder andere algemeen ernstig ziekzijn, een verminderd bewustzijn, nekstijfheid, ernstige hoofdpijn, braken, retro-auriculaire roodheid en zwelling, drukpijnlijk mastoïd, en een afstaand oor.

Tabel

Risicofactoren, alarmsymptomen en complicaties van acute otitis media

Microbiologisch onderzoek is geïndiceerd als initiële behandeling in de eerste lijn geen resultaat heeft. Een belangrijke toevoeging in de tweede lijn is microscopische otoscopie, waarbij de kno-arts goed zicht heeft, twee handen vrij heeft en middels suctie vocht en debris uit de gehoorgang kan verwijderen om een gedetailleerd beeld te krijgen van de huid van de gehoorgang, het trommelvlies en de status van het middenoor. Bij verdenking op een cholesteatoom of andere complicatie, bijvoorbeeld mastoïditis, is nader beeldvormend onderzoek in de vorm van een CT-scan geïndiceerd.

Beleid

Medicamenteuze behandeling

Een meta-analyse van gegevens van individuele patiënten heeft aangetoond dat antibiotica een gunstig effect hebben op pijn en koorts bij kinderen met acuut loopoor én koorts of pijn (‘number needed to treat’ = 3).7 De NHG-standaard ‘Otitis media acuta bij kinderen’ adviseert daarom orale antibiotica te overwegen.8 Als de huisarts voor een afwachtend beleid kiest, maar het oor na 7 dagen nog loopt, moet de patiënt alsnog beginnen met amoxicilline gedurende 7 dagen – of met cotrimoxazol bij een contra-indicatie – of met lokale antibiotica. Als orale antibiotica na 48 uur nog geen effect hebben, moet de medicatie omgezet worden naar amoxicilline/clavulaanzuur of moet de patiënt verwezen worden naar de kno-arts.

Bij risicofactoren voor een gecompliceerd beloop (zie de tabel), zoals het gebruik van immunosuppresiva bij patiënt C, moet de arts laagdrempelig orale antibiotica voorschrijven.

Bij kinderen die trommelvliesbuisjes hebben en een acuut loopoor ontwikkelen, is het klinisch effectief én kosteneffectief om direct te beginnen met antibioticum-corticosteroïd-oordruppels, zo heeft Nederlands onderzoek aangetoond.9 Er bestaat – weliswaar zwak – bewijs dat antibiotica-corticosteroïd-oordruppels effectiever zijn dan oordruppels die enkel antibiotica bevatten, mogelijk door de anti-inflammatoire werking. Of ditzelfde beleid ook een gelijkwaardig alternatief is voor kinderen zónder buisjes met een OMA en een acuut loopoor, staat nog niet vast. Een gerandomiseerde studie waarin lokale antibioticum-corticosteroïd-oordruppels vergeleken worden met orale antibiotica loopt op dit moment in 46 Nederlandse huisartsenpraktijken (Pijnlijk LoopOor Therapie Studie, www.plots-studie.nl).

Het risico op binnenoorschade door antibioticum bevattende oordruppels bij een niet intact trommelvlies staat nog steeds ter discussie. Dergelijke ototoxiciteit is aangetoond in dierexperimenteel onderzoek waarbij druppels, met name aminoglycosiden, direct op het ronde venster zijn aangebracht.10 Een standpuntnota van de Nederlandse kno-artsen stelt dat een middenoorinfectie een hoger risico op gehoorbeschadiging geeft dan een antibioticum-oordruppel en dat zwelling van het middenoorslijmvlies – wat optreedt bij een infectie – de vensters naar het binnenoor beschermt tegen het doordringen van deze druppels. De nota adviseert terughoudendheid te betrachten bij het gebruik van aminoglycoside-bevattende oordruppels en de duur van deze behandeling, en om te stoppen met antibioticum-oordruppels als het oor 24 uur droog en schoon is.11

Bij volwassenen met OMA (met en zonder loopoor) wordt doorgaans hetzelfde beleid als bij kinderen ingezet, maar wetenschappelijke onderbouwing hiervan ontbreekt.

Controles, verwijscriteria en complicaties

Het is belangrijk om actief een controle afspraak in te plannen bij een patiënt met een acuut loopoor, gezien het risico op een chronisch beloop (chronische suppuratieve otitis media, CSOM), een onderliggend cholesteatoom, blijvend gehoorverlies bij niet tijdig handelen of een persisterende trommelvliesperforatie.

Als een loopoor aanhoudt ondanks behandeling, een loopoor frequent recidiveert of een trommelvliesperforatie 6 weken na het ontstaan van het loopoor nog aanwezig is, is verwijzing van de patiënt naar een kno-arts voor verdere diagnostiek en behandeling geïndiceerd.

Bij verdenking op suppuratieve complicaties van OMA – extracranieel of intracranieel, zie de tabel – moet de patiënt met spoed verwezen worden naar de tweede lijn. Extracraniële complicaties zijn onder andere mastoïditis, N. facialisparese, petrositis, labyrintitis en een Bezold-abces. Intracraniële complicaties zijn meningitis, hersen- of epiduraal abces, subduraal empyeem, sinustrombose en hydrocefalus of encefalitis. Hoewel deze complicaties in de praktijk zeldzaam zijn, is tijdige herkenning, verwijzing en behandeling cruciaal gezien het potentieel levensbedreigende karakter. Symptomen van deze complicaties zijn onder andere retro-auriculaire zwelling of roodheid, een afstaand oor, tekenen van sepsis, focale neurologische tekenen, een verlaagd bewustzijn, meningeale prikkeling, petechiën en persisterende of ernstige hoofdpijn.

Klachten van een cholesteatoom zijn gehoorverlies en intermitterend loopoor. Een chronische mastoïditis kan grotendeels symptoomloos verlopen met fases van pijn en afscheiding uit het oor. In een gevorderd stadium kan dit leiden tot een N. facialisparese, meningitis, hersenabces of sinustrombose. De diagnose ‘mastoïditis gecompliceerd door een intracranieel abces’ bij een kleuter met een loopoor is recentelijk in dit tijdschrift besproken in de rubriek ‘Diagnose in beeld’.12

Beste collega’s, wij adviseren om kinderen en volwassenen met een acuut ontstaan loopoor tijdig te zien en te behandelen én om deze patiënten na de behandeling actief te controleren, om te bezien of de infectie succesvol behandeld is en er geen aanwijzingen zijn voor onderliggende afwijkingen.