Nagelafwijkingen in de dagelijkse praktijk

Artsen zien veel patiënten die een nagelafwijking aan vingers of tenen hebben. Het beoordelen van nagelafwijkingen kan een uitdaging zijn. In dit overzichtsartikel richten we de aandacht op vaker voorkomende nagelafwijkingen en alarmsymptomen. We bespreken inflammatoire nagelafwijkingen, neoplasmata, verkleuringen, infecties en vormafwijkingen van de nagel.

Dermatologie is een echt kijkvak. Als je een dermatoscoop gebruikt om de nagel te beoordelen, dan kun je met echogel goed contact maken met de nagelplaat en daarmee een goed beeld verkrijgen. De gebruikelijke diagnostische benadering binnen de dermatologie – de PROVOKE-methodiek (‘Plaats, Rangschikking, Omvang, Vorm, Omtrek, Kleur, Efflorescentie’) – is bij nagelafwijkingen minder van toepassing. Globale kennis van nagelafwijkingen komt goed van pas in de dagelijks praktijk, zodat je weet hoe je deze afwijkingen kunt duiden en wanneer actie nodig is.

Anatomie

Basiskennis van de anatomie van het nagelapparaat helpt om nagelafwijkingen te herkennen en te begrijpen (figuur 1).1 De nagelplaat wordt aangemaakt in de nagelmatrix, die gelokaliseerd is onder de proximale nagelwal (onderverdeeld in dorsale en ventrale wal). De nagelplaat groeit over het nagelbed, omringd door cuticulus en eponychium (nagelriem) aan de proximale zijde, door de nagelwallen aan de laterale zijde en distaal door het hyponychium als overgang van nagelbed naar normale epidermis van de vingertop. Door de nagelplaat heen is proximaal het uiteinde van de nagelmatrix zichtbaar als lunula (‘halvemaantje’).

Figuur 1

Anatomie van het nagelapparaat.

Benigne en maligne tumoren

Plaveiselcelcarcinoom (in situ)

De ziekte van Bowen (plaveiselcelcarcinoom in situ) presenteert zich peri-unguaal met roodheid, hyperkeratose, fissuren en schilfering. Onycholyse wijst op subunguale betrokkenheid. Het ontstaan van een nodulus, bloedingen en ulceratie zijn tekenen van een plaveiselcelcarcinoom (figuur 2).1 De ziekte van Bowen is te behandelen met excisie of eventueel met fluorouracilcrème of fotodynamische therapie. Een plaveiselcarcinoom moet worden geëxcideerd.

Figuur 2

Plaveiselcelcarcinoom

Mucoïdcyste

Een mucoïdcyste – ook wel myxoïdcyste genoemd – is een in principe pijnloze pseudocyste gevuld met een heldere, gelei-achtige substantie. Deze pseudocyste is vaak gelokaliseerd ter hoogte van het distale interfalangeale (DIP) gewricht of de proximale nagelwal (figuur 3), en komt vaker voor bij patiënten met artrose. Een mucoïdcyste kan in verbinding staan met de gewrichtsholte. Wanneer de mucoïdcyste gelokaliseerd is in de proximale nagelwal en druk geeft op de nagelmatrix, kan een longitudinale groeve in de nagelplaat zichtbaar zijn.2 Deze groeve kan wisselend in diepte zijn; dat komt voor als de cyste tussentijds open gaat, kleiner wordt en vervolgens weer groeit. Bij klachten kan de mucoïdcyste geëxcideerd worden. Het laten bestaan van de mucoïdcyste geeft enig risico op infectie van de huid of het DIP-gewricht.

Figuur 3

Mucoïdcyste

Subunguale exostose

Subunguale exostose is een goedaardige benige uitwas van het bot van de distale falanx, meestal aan de tenen. De patiënt kan zich presenteren met een pijnlijke hyperkeratotische nodulus onder de nagelplaat met loslating of afwijkende groei van de nagel als gevolg (figuur 4).2 De differentiaaldiagnose bestaat onder andere uit een superficieel acraal fibromyxoom, plaveiselcelcarcinoom en verruca vulgaris. De diagnose kan gesteld worden door een röntgenfoto te maken.3 Chirurgische verwijdering is de aangewezen behandeling.

Figuur 4

Posttraumatische exostose van de rechter hallux

Glomustumor

Een subunguale glomustumor kenmerkt zich door de trias van spontane uitstralende pijn, intolerantie voor temperatuurwisselingen en extreme pijn bij minimale druk, bijvoorbeeld van een balpen.2,4 Er kan enige blauwrode verkleuring onder de nagel zichtbaar zijn (figuur 5). Een glomustumor is een benigne neoplasma, uitgaande van een neuromyoarterieel glomuslichaampje, meestal subunguaal.4,5 Als een glomustumor geëxcideerd is, zijn de klachten verdwenen.

Figuur 5

Glomustumor

Onychopapilloom

Een onychopapilloom is een benigne tumor, uitgaande van de nagelmatrix.4 Deze kan zichtbaar zijn als een longitudinale erythemateuze streep vanaf de lunula tot het uiteinde van de nagel, met distaal subunguale keratose (figuur 6).6 De behandeling kan bestaan uit excisie.

Figuur 6

Onychopapilloom

Fibroom en fibrokeratoom

Fibromen en fibrokeratomen zijn benigne afwijkingen. Een acraal fibrokeratoom groeit met name op vingers en tenen. Wanneer een fibrokeratoom vanuit de nagelriem groeit, kan deze een gelijkmatige longitudinale groeve in de nagelplaat veroorzaken door de druk op de nagelmatrix (figuur 7). Een Koenen-tumor is een periunguaal fibrokeratoom bij de genetische aandoening tubereuze sclerose; bij deze patiënten komt de Koenen-tumor vrijwel altijd multipel voor. Histologisch is deze tumor niet te onderscheiden van een ‘normaal’ fibrokeratoom.

Figuur 7

Fibrokeratoom

Verkleuringen

Rode verkleuring

Longitudinale erythronychia, oftewel bandvormige rode verkleuring van de nagelplaat, kan onder andere veroorzaakt worden door een onychopapilloom van het nagelbed, een glomustumor of de ziekte van Bowen (figuur 8).2 Zeldzamere oorzaken zijn een verruca, ‘warty dyskeratoma’ of een maligniteit.2,4 Onderzoek van een biopt geeft duidelijkheid over de diagnose. We adviseren om patiënten voor bioptafname van subunguale afwijkingen te verwijzen naar een dermatoloog.

Transversale rode verkleuringen zijn beschreven bij patiënten met covid-19.7 Subunguale splinterbloedingen kunnen optreden als gevolg van trauma, bij nagelpsoriasis en als gevolg van bijvoorbeeld nierziekte, reumatoïde artritis, systemische lupus eryhematodes (SLE) en cardiovasculaire aandoeningen, zoals endocarditis.8,9

Figuur 8

Longitudinale erythronychia

Witte verkleuring

Een witte verkleuring van de nagels kan berusten op een verkleuring van de nagelplaat zelf (‘echte leukonychia’) of op een afwijking van het nagelbed waarbij de nagelplaat niet-afwijkend is (‘ogenschijnlijke leukonychia’). Bij echte leukonychia is er sprake van abnormale keratinisatie in de nagelmatrix,8 wat resulteert in parakeratose van de nagelplaat. Dit is zichtbaar als een witte verkleuring, die niet wegdrukbaar is en die uitgroeit (figuur 9).

Figuur 9

Echte leukonychia

Leukonychia kan onder andere veroorzaakt worden door trauma, zoals het terugduwen van de nagelriemen, onychomycose of erfelijke ziekten.1 Oppervlakkige beschadiging van de nagel kan ook een witte verkleuring van de nagels veroorzaken, bijvoorbeeld door nagelcosmetica of een oppervlakkige mycose.

Abnormale vascularisatie van het nagelbed kan leiden tot ogenschijnlijke leukonychia. Deze witverkleuring verdwijnt bij druk en zal zich niet verplaatsen bij groei van de nagel.4 Klassieke oorzaken voor ogenschijnlijke leukonychia zijn ernstig leverlijden of nierinsufficiëntie.

Bruinzwarte verkleuring

Longitudinale melanonychia zijn gepigmenteerde strepen in de nagel. Hierbij zie je een bruinzwarte, longitudinale verkleuring van de nagelplaat, vanaf de nagelriem tot distaal. De differentiaaldiagnose omvat onder andere schimmelinfectie, lentigo van de nagelmatrix (dat is een toegenomen aantal melanocyten; komt vaker voor bij donkerdere huidtypes), naevus van de nagelmatrix (toegenomen melanocyten vormen nesten),10 subunguaal melanoom of verkleuring als gevolg van een systeemziekte (vitamine B12-deficiëntie, ziekte van Addison) of medicatie.2,4

Een subunguaal melanoom heeft een slechtere prognose dan een melanoom van de huid, ook bij gelijke breslowdikte. Alarmsymptomen van een melanoom van de nagelmatrix zijn hyperpigmentatie van huid rond de nagel (teken van Hutchinson), taps toelopende verkleuring van de nagelplaat (proximaal breder dan distaal; dit duidt op melanocytaire proliferatie),4 verkleuring over een breedte van meer dan een kwart van de nagel en splijting van de nagelplaat (figuur 10).10

Figuur 10

Subunguaal melanoom

Aangezien een naevus ruimte inneemt in de nagelmatrix, wordt ter plaatse minder nagel geproduceerd, waardoor de nagelplaat dunner kan zijn en makkelijker kan inscheuren. Als een naevus maligne ontaardt, ontstaat uiteindelijk lokale destructie van de nagelmatrix en scheurt de nagelplaat proximaal.

De verdenking op een melanoom is groter wanneer de verkleuring donkerder of breder wordt, de familieanamnese positief is voor melanoom en als slechts 1 nagel is aangedaan.4 Verwijs bij verdenking op een melanoom laagdrempelig naar een dermatoloog.

Overige verkleuringen

Naast de genoemde 3 categorieën zijn er meer verkleuringen van de nagel mogelijk. Zo worden ‘yellow nails’ gezien bij longziekte of chronische sinusitiden, blauwe nagels bij onvoldoende zuurstofsaturatie, deels roze, deels witte nagels bij nierziekte, een rode lunula bij lupus, hartziekte, alopecia areata, artritis en dermatomyositis, en een blauwe lunula bij vergiftiging.11 Ook medicatie kan verkleuring van de nagels geven.

Nagelinfecties

Onychomycose

Schimmelinfecties van de nagel komen vaak voor, met name bij ouderen en bij patiënten met immuunsuppressie, een comorbiditeit zoals diabetes mellitus, of met perifeer vaatlijden. De meeste mensen met onychomycose hebben tevens een schimmelinfectie van de omliggende huid. Onychomycose kan klinisch moeilijk te onderscheiden zijn van onder andere psoriasis of lichen planus van de nagels.2 Daarom is het vaak wenselijk om materiaal van de subunguale hyperkeratose af te nemen voor een schimmelkweek, PCR of KOH-onderzoek om de diagnose te bevestigen.

Een onychomycose van teennagels wordt meestal veroorzaakt door dermatofyten, minder vaak door Candida-soorten en niet-dermatofytische schimmels. Niet-dermatofyten zijn naar schatting verantwoordelijk voor 10-20% van de onychomycosen wereldwijd,2 maar zijn niet altijd detecteerbaar in PCR-onderzoek.

De behandeling van een infectie met een niet-dermatofyt kan lastig zijn. Bij een Candida-onychomycose, die veelal voorkomt aan vingernagels, is itraconazol of fluconazol het middel van eerste keus.2,12 Voor de behandeling van onychomycosen veroorzaakt door dermatofyten is systemisch toegediend terbinafine de eerste keus. Topicale therapie werkt vrijwel altijd onvoldoende tegen schimmelinfecties van de nagel. Voor behandelingen als lasertherapie, nagelavulsie en fotodynamische therapie is onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing.2

De behandeling van een schimmelinfectie van de teennagels duurt veelal 3 maanden en die van de sneller groeiende vingernagels meestal 6 weken; bij fluconazol is de behandelduur 3 maanden. Teennagels groeien in ongeveer 9 maanden uit, vingernagels in 4-6 maanden, zodat herstel langer duurt dan de kuur.

Voordat je overgaat tot behandeling van schimmelnagels dient er zekerheid te zijn over de diagnose en moet overleg met de patiënt plaatsvinden over de noodzaak van de behandeling.

Acuut paronychia

Acuut paronychia is een infectie van een of meer proximale of laterale nagelwallen. Het betreft meestal een bacteriële infectie (Staphylococcus aureus). Een herpesinfectie komt minder frequent voor. De infectie kan optreden als de huidbarrière verstoord is, bijvoorbeeld door nagelbijten of andere traumata. De patiënt heeft klachten van roodheid, zwelling en pijn, en soms een fluctuerende massa. Meestal is één vinger aangedaan. De behandeling bestaat uit systemisch toegediende antibiotica bij een bacteriële infectie, een topicaal antisepticum en bij een fluctuerende massa incisie en drainage. Na genezing moet herstel van de huidbarrière worden nagestreefd met een emolliens, beperking van contact met water, het vermijden van traumata en stoppen met nagelbijten. Deze maatregelen verkleinen de kans op een recidief.

Pseudomonasinfectie

De meest voorkomende bacteriële infectie van de nagel is een pseudomonasinfectie. Een pseudomonasinfectie wordt gekenmerkt door een groenbruinblauwe verkleuring onder meestal één nagel, die altijd gepaard gaat met onycholyse. Elders in het NTvG is een afbeelding van deze infectie te vinden.13

Risicofactoren voor een pseudomonasinfectie zijn frequent contact met water, chronische traumata, chronische paronychia en een reeds bestaande nagelziekte zoals psoriasis. Pre-existente onycholyse in combinatie met een vochtige omgeving onder de nagelplaat zijn ideaal voor de pseudomonasbacterie. Een gezonde nagel raakt niet snel geïnfecteerd. De behandeling bestaat uit het vermijden van contact met water, verwijdering van het losliggende deel van de nagel en uit topicale therapie met antiseptica, zilversulfadiazine of een aminoglycoside-antibioticum. Systemische behandeling met chinolonen, zoals ciprofloxacine, kan noodzakelijk zijn.

Verruca vulgaris

Verrucae vulgares (wratten) worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus. Ze worden met name aan de vingers rondom de nagels gezien. Subunguaal kan een verruca zich voordoen als een keratotische nodulus met onycholyse of als erythronychia. Het advies is om de patiënt bij twijfel aan de diagnose naar de dermatoloog te verwijzen om een plaveiselcelcarcinoom uit te sluiten. Het beleid bij verrucae grenzend aan de nagel is bij voorkeur afwachtend, omdat ze meestal spontaan in regressie gaan. In hardnekkige gevallen bestaat de behandeling van eerste keus uit keratolytica.

Inflammatoire nagelafwijkingen

Chronische paronychia

Chronische paronychia komt met name voor bij patiënten die veel met hun handen in aanraking komen met water of irriterende stoffen. Het is meer een variant van chronisch handeczeem dan een infectie en past daarom beter bij de inflammatoire aandoeningen. De patiënt presenteert zich met roodheid en zwelling van de proximale nagelwal, waarbij de cuticulus los ligt van de nagelplaat. De oppervlakte van de nagelplaat kan onregelmatig zijn met transversale groeven (figuur 11).

De behandeling bestaat uit veelvuldige applicatie van emollientia en topicale corticosteroïden. Alleen bij superinfectie met Candida is systemische behandeling met itraconazol of fluconazol nodig. Het advies is om irriterende stoffen en watercontact te vermijden, bijvoorbeeld door het dragen van katoenen handschoenen met hier overheen nitril of rubberen handschoenen.

Figuur 11

Chronische paronychia met secundaire nagelafwijkingen

Psoriasis

Bij veel mensen met psoriasis vulgaris zijn ook de nagels aangedaan. De verschillende nagelafwijkingen bij psoriasis zijn het gevolg van aantasting van een bepaald gedeelte van het nagelapparaat. Psoriasis van het nagelbed leidt tot splinterbloedinkjes, hyperkeratose van het nagelbed, loslating van de nagel (onycholyse) en olievlekfenomeen (geelbruine verkleuring onder de nagel). Psoriasis van de nagelmatrix zorgt voor leukonychia, transversale groeven, rode puntjes in de lunula, putjes en een brokkelige, beschadigde nagelplaat (figuur 12).

Psoriasis kan geactiveerd worden door traumata (het Köbner-fenomeen); daarom dient manipulatie aan de nagel ontraden te worden, moet een onychomycose worden uitgesloten en moeten de nagels kort gehouden worden. Behandeling van nagelpsoriasis is soms moeilijk en altijd tijdrovend. Behandelopties zijn onder andere topicale corticosteroïden en vitamine D3 (calcipotriol/betamethason), intralesionaal corticosteroïden of systemisch methotrexaat. Ook biologicals zijn soms mogelijk.

Figuur 12

Psoriasis met putjes, olievlekfenomeen en distale onycholyse

Alopecia areata

Nagelafwijkingen beginnen meestal gelijktijdig met haarverlies. Ongeveer 1 op de 5 patiënten met alopecia areata heeft nagelafwijkingen, zoals een dunne nagelplaat, longitudinale groeven en fijne putjes (figuur 13). Net als het haarverlies kunnen de nagelafwijkingen spontaan verdwijnen. Zo nodig kan een lokale behandeling met krachtige corticosteroïden op de proximale nagelriem geprobeerd worden.

Figuur 13

Nagelafwijkingen bij alopecia areata

Lichen planus

Lichen planus van de nagels kan zowel met als zonder huid- of mucosale lichen planus voorkomen. Meestal zijn meerdere vingers aangedaan. Als het nagelbed erbij betrokken is, kan subunguale hyperkeratose en onycholyse zichtbaar zijn. Betrokkenheid van de nagelmatrix kan leiden tot een dunne, ruwe nagelplaat met longitudinale groeven, splijting en verlittekening met onherstelbare schade (figuur 14). Bij verlittekening (pterygium) lijkt de huid van nagelriem vergroeid met het nagelbed en ontbreekt de nagel.

De behandeling van lichen planus van de nagels is moeizaam. Behandelopties zijn intralesionale of systemische corticosteroïden, systemische retinoïden of immuunsuppressiva.

Figuur 14

Lichen planus van de nagels

Vormafwijkingen

Er zijn diverse oorzaken van een afwijkende uitgroei van de nagel. Repeterende traumata als gevolg van menselijke gewoonten, zoals tikken met de nagel, nagelbijten of manicuren, kunnen leiden tot abnormaal uitgroeiende nagels (onychodystrofie), zoals wasbordnagels (met dwarse groeven). Lijnen van Beau zijn dwarse groeven als gevolg van een tijdelijke groeistoornis van de nagels. Dit kan onder andere worden veroorzaakt door paronychia, psoriasis, ernstige ziekte, stress en chemotherapie.

Verschillende systemische aandoeningen kunnen nagelafwijkingen veroorzaken. Zo komen lepeltjesnagels (koilonychia) voor bij onder andere ijzertekort, hemochromatose en schildklierafwijkingen. Trommelstokvingers met horlogeglasnagels komen voor bij longziekten zoals COPD en longcarcinoom, inflammatoire darmziekten en levercirrose.8

Conclusie

In dit artikel hebben wij een overzicht gepresenteerd van nagelafwijkingen. Hiermee willen wij handvatten geven om te bepalen wanneer behandeling medisch noodzakelijk is en wat je de patiënt kunt adviseren. Wij hopen dat dit overzicht bijdraagt aan de herkenning van nagelafwijkingen in de praktijk.