Meer preventie in het zorgstelsel?

Al langere tijd woedt een maatschappelijk debat over de noodzaak van ‘meer preventie in het zorgstelsel’.1-5 Middelen gaan nu vooral naar mensen die ziek zijn. Een houdbaar stelsel vraagt om meer aandacht voor het voorkómen dat mensen ziek worden (primaire preventie), en voor vroege opsporing van ziekten (secundaire preventie). Kenmerkend voor preventie is dat er in het algemeen geen sprake is van een gearticuleerde vraag naar interventies door een individu. Preventie vereist daarom een programmatische aanpak.6 Op basis van een empirische analyse van primaire en secundaire preventie in ons zorgstelsel, identificeren we 3 elementen van zo’n aanpak.

Methode

De US Preventive Services Taskforce voor volwassenen heeft een overzicht gemaakt van preventieve interventies die zeker (‘grade A’) of zeer waarschijnlijk (‘grade B’) gezondheidswinst opleveren en die systematisch aangeboden moeten worden.7 Wij onderzochten welke daarvan in Nederland onderdeel zijn van klinisch handelen of van de publieke gezondheidszorg, en hoe die interventies georganiseerd, uitgevoerd en bekostigd worden. De volledige versie van ons onderzoek, dat als supplement 1 bij dit artikel beschikbaar is, bevat een overzicht van deze 41 preventieve interventies. Voor elk van de onderzochte interventies is het verzamelde materiaal te vinden in supplement 2.

Resultaten

De vergelijking tussen de VS en Nederland leidt tot 3 conclusies:

(a) Alle 41 interventies zijn onderdeel van klinisch handelen of de publieke gezondheidszorg in Nederland.

(b) In de VS wordt een systematische aanpak voor 15 medicamenteuze of gedragsmatige interventies ter voorkoming van ziekten aanbevolen (tabel 1); 6 daarvan kennen in Nederland een andere aanpak. Deze 6 interventies worden alleen ingezet bij klachten of vragen van een patiënt. Voorbeelden hiervan zijn counseling bij roken en bij overmatig alcoholgebruik.

(c) In de VS wordt voor 26 ziekten of risicofactoren systematische vroege opsporing aanbevolen (tabel 2). Voor 11 daarvan kennen we in Nederland die aanpak niet. Voorbeelden zijn hypertensie en depressie.

Tabel 1

Gedragsmatig en medicamenteuze interventies om ziekte terug te dringen of weg te nemen (primaire preventie)

In de VS wordt een systematische aanpak van deze 15 interventies aanbevolen

Tabel 2

Vroege opsporing van ziekten en risicofactoren ten behoeve van secundaire preventie

In de VS wordt een systematische screening op deze 26 ziekten en risicofactoren aanbevolen

In Nederland heeft de huisarts een belangrijke rol bij de uitvoering van de interventies. Het merendeel van de interventies wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet. Dat is een logisch gevolg van de huidige uitvoering. Die vindt veelal plaats op basis van behandeling van individuele patiënten als zij met klachten bij de huisarts komen en niet op basis van een systematische aanpak bij alle individuen die er baat bij kunnen hebben. Dat laatste is wel het geval bij bijvoorbeeld bevolkingsonderzoeken.

Conclusie

Wat leert deze analyse ons over hoe we preventie kunnen versterken?

Allereerst is bij een aantal interventies in Nederland bewust niet voor een programmatische aanpak gekozen. Zo heeft de Gezondheidsraad negatief geadviseerd over programmatische screening op diabetes type 2.8 Zo’n afweging vindt echter niet systematisch plaats. Het verdient daarom aanbeveling in Nederland consensus te bereiken over welke preventieve interventies bij wie moeten worden ingezet door middel van een programmatische aanpak.

Een tweede en cruciaal element in de omslag naar ‘meer preventie’ is dat er een debat komt over het systematisch aanbieden van interventies aan diegenen die er in beginsel baat bij kunnen hebben. Het aanbieden van ondersteuning bij stoppen met roken aan alle rokers is een voorbeeld daarvan. Zo’n aanpak vergroot het bereik en daarmee het effect van deze interventie.

Ten derde wijst onze analyse op het belang van een bekostiging van een programmatische aanpak. Deze bekostiging omvat idealiter zowel de systematische identificatie van de doelgroep als de vergoeding van de vervolgactiviteiten.

Om preventie in het zorgstelsel te versterken is het wenselijk dat er een kader komt voor het overwegen van een programmatische aanpak voor mogelijke interventies en de bekostiging ervan. Zo’n kader opstellen vraagt om samenwerking van verschillende organisaties (Wetenschappelijke verenigingen, Zorginstituut Nederland en de Gezondheidsraad) in nauwe afstemming met zorggroepen.9 Het ministerie van VWS zou het initiatief moeten nemen om deze samenwerking tot stand te brengen.