Pandemiedraaiboeken in gesimuleerde triagesessies

Code zwart. We kennen deze onheilspellende aanduiding sinds de eerste golf van covid-19-besmettingen in het voorjaar van 2020. Nederland bleek toen matig voorbereid op een situatie waarin we bedden op de IC tekort zouden komen. Een crisis die de triage van IC-zorgbehoeftige patiënten nodig maakt, is een maatschappelijke crisis. Daarom worden besluiten niet vanuit individueel patiëntperspectief genomen, maar in het belang van de publieke gezondheid. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zette naar aanleiding van de Mexicaanse griep weliswaar de hoofdlijnen van een rechtvaardig selectiebeleid tijdens een pandemie uiteen, maar die zijn vervolgens niet uitgewerkt in concrete protocollen in ziekenhuizen.1 In mei 2020 ontwikkelden de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) een Draaiboek Pandemie met medisch-inhoudelijke criteria voor triage.2 Het stapsgewijze model dat daarin wordt gehanteerd kent 5 kleurcodes. Bij ‘code zwart’ is er sprake van crisiszorg (fase 3) waarbij bovenregionale afstemming nodig is, een situatie die afgekondigd wordt door de minister van VWS. Aansluitend op dit medisch-inhoudelijke draaiboek met steeds strenger geformuleerde criteria voor IC-opname (fasen 3A en 3B) ontwikkelden ethici namens de FMS en KNMG een Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen (fase 3C) (zie ‘Samenvatting van fase 3 van IC-triage’).3 De afgelopen maanden hebben de ziekenhuizen triageteams ingericht en overkoepelende triagecommissies gevormd. Het lijkt er inmiddels op dat Nederland beter dan ooit is voorbereid op een situatie waarin getrieerd moet worden voor IC-opname. Hoewel de situatie enkele malen ronduit penibel is geweest, zoals dit voorjaar, zijn de draaiboeken vooralsnog op de plank blijven liggen.

De afgelopen maanden organiseerden we in het kader van een kwalitatief onderzoek 8 simulatiesessies in 4 verschillende ziekenhuizen. Daarin legden we triageteams telkens 8 casussen van IC-zorgbehoeftige patiënten voor (zie ‘Fictieve casuïstiek bij de simulatiesessies’). De 2 teams per ziekenhuis kregen elk een set van 8 andere casussen voorgelegd. Wij vroegen de teams het volgende: Dit zijn de draaiboeken en deze patiënten hebben IC-zorg nodig. Wie van de 8 geef je een bed als er slechts 1 beschikbaar is? Wie als er 2 bedden beschikbaar zijn? Enzovoort.

Omdat de oefening begon bij fase 3A kon ook worden besloten dat een patiënt niet in aanmerking kwam voor een IC-bed. Iedere sessie leverde aan het einde een lijst op van patiënten in aflopende volgorde van prioriteit. We noteerden onze observaties tijdens de sessies en maakten audio-opnames van de discussie. De gegevens worden nog uitgebreid geanalyseerd; we delen hier alvast enkele eerste observaties en voorzichtige lessen.

Triage simuleren

In 3 van de 4 deelnemende ziekenhuizen bestond het team uit 3 of 4 medisch specialisten, onder wie 1 intensivist. In het 4e ziekenhuis werd getrieerd met een team van 6 personen; naast 3 medisch specialisten maakten ook 2 verpleegkundigen en een geestelijk verzorger daar deel van uit. De 2 laatstgenoemde beroepsgroepen hadden in de praktijk een beperkte rol tijdens de triagesessies.

Alle teams gebruikten de draaiboeken – en dan met name het stroomschema met het overzicht van de verschillende fasen. Inhoudelijk gezien hadden de intensivisten de meeste invloed tijdens de sessies: de inschatting van de prognose (fase 3B) en de verwachte opnameduur op de IC (fase 3C) werden vrijwel geheel bepaald door de intensivist. Uitzonderingen waren situaties waarbij de aandoening of comorbiditeit van een patiënt viel onder het specialisme van een van de andere triagisten, bijvoorbeeld de neuroloog bij een patiënt met covid-19 en de ziekte van Parkinson. Als er geen specialist aanwezig was die gespecialiseerd was in de (co)morbiditeit van de casus moesten de inschattingen voor triage gemaakt worden zonder deze expertise. Bij sommige teams was de intensivist ook de officiële voorzitter van het team, die het voortouw nam bij de bespreking en prioritering van de casuïstiek. In andere teams trok een specialist – niet per se de intensivist – spontaan de leiderschapsrol naar zich toe. Wanneer de intensivist niet de leiding had, werd die actief geraadpleegd. Ook kwam het voor dat niemand een duidelijke voortrekkersrol nam.

Verschillen in prioritering

Verschillen in de prioritering waren in de praktijk veelal afhankelijk van de inschattingen van de intensivisten wat betreft de prognose en opnameduur. Veel intensivisten gaven aan deze inschattingen lastig te vinden. Een voorbeeld is de casus van een zwangere, 40-jarige patiënte met covid-19, zonder comorbiditeit. De teams maakten een verschillende inschatting over de prognose van deze patiënte en of die > 20% beter is dan de prognose van andere, oudere patiënten met covid-19 en comorbiditeit. 3 teams schatten dat het verschil wel 20% was, 1 team van niet. Daar was de conclusie: loten tussen deze patiënte en een 54-jarige patiënt met covid-19, diabetes mellitus en hypertensie (beide uit leeftijdscategorie 40-60).

Ook de inschatting van verschillen in verwachte opnameduur varieerde tussen de teams: als 1 patiënt naar verwachting 1-2 dagen op de IC wordt opgenomen, en de andere waarschijnlijk 2-3 dagen tot maximaal een week, is dat dan voldoende verschil om de eerstgenoemde voor te laten gaan? In dit geval was een deel van de verschillende afwegingen bij de prioritering te verklaren door verschillende interpretaties van het draaiboek (wat is voldoende verschil in opnameduur?), maar ook was de inschatting van de intensivist over de opnameduur vaak doorslaggevend. Heeft bijvoorbeeld een covid-19-patiënt met het syndroom van Down zonder verdere comorbiditeit een langere verwachte opnameduur dan andere patiënten met covid-19? Ook hier werden verschillen tussen de teams (en intensivisten) zichtbaar.

Alle sessies bevatten een casus van een ernstig depressieve jonge vrouw die naar de SEH werd gebracht na een 8ste suïcidepoging. De ouders van de vrouw wilden haar laten gaan. De meeste teams concludeerden dat, wanneer zij strikt de regels van het draaiboek volgden, deze patiënt het eerste bed zou krijgen dat vrijkomt vanwege de goede prognose (overleving van IC-opname), de korte verwachte opnameduur en de jonge leeftijd. Dit leidde er bijvoorbeeld toe dat een jonge moeder en bovengenoemde zwangere lager op de prioriteringslijst geplaatst moesten worden. Regelmatig spraken triagisten in de sessies hardop uit dat ze dit moeilijk vonden. 1 team besloot dat de IC-indicatie niet overtuigend genoeg was en gaf de suïcidale patiënte geen bed, een ander team besloot haar onder aan de lijst te zetten. Bij de andere teams kreeg deze patiënte het eerste bed.

Veel triagisten waren beperkt op de hoogte van de ‘Clinical frailty scale’ (CFS), een schaal voor de mate van kwetsbaarheid, en wat de verschillende scores (1-9) inhielden. Er bestond verwarring over bij wie de CFS toegepast mag worden: bij alle volwassen of alleen bij 65-plussers? Om de chaos van de praktijk na te bootsen hadden we voor het onderzoek bij sommige casussen wel de CFS-score toegevoegd en bij andere niet. Bij 1 casus, de hiv-positieve patiënt uit sessie 1, was geen score vermeld, maar wel informatie die relevant is bij het bepalen van de score. 2 teams bepaalden zelf de CFS-score bij deze casus en kwamen – na een lange discussie – uit op een score van 6, wat als gevolg had dat deze patiënt geen bed kreeg. De andere 2 teams hadden sterke twijfels of deze man op de IC opgenomen moest worden, maar bepaalden zelf geen CFS-score, ogenschijnlijk omdat ze deze optie niet bedachten.

Relevantie

Tijdens de covid-19-pandemie zijn in veel landen richtlijnen voor triage van IC-zorgbehoeftige patiënten ontwikkeld. In ethisch opzicht komen deze richtlijnen aardig overeen: het zijn pogingen om op een rechtvaardige wijze maximaal gezondheidsvoordeel te behalen terwijl er ernstige schaarste is aan IC-bedden, waarin de prognose van de patiënten op basis van IC-expertise een sleutelrol speelt.4,5 Er is voor zover wij weten niet systematisch geëvalueerd hoe deze richtlijnen in de (gesimuleerde) praktijk worden toegepast. Triage simuleren heeft beperkingen. Zo kunnen de gevoelde urgentie en tijdsdruk in werkelijkheid hoger zijn en kan het aantal casussen dat zich tegelijkertijd aandient verschillen. Toch geeft simulatie ons inziens wel een relevant perspectief op het triageproces en de overwegingen en argumenten die daarbij aan de orde kunnen komen.

Lessen

Op basis van onze eerste ervaring met de simulatie van triage trekken wij 3 voorzichtige lessen.

Als eerste lijkt het verstandig om met de patiënt te bespreken of een patiënt nog wel op een IC opgenomen wil worden. Hoe beter de wensen van patiënten in dat opzicht in beeld zijn, hoe kleiner het aantal patiënten wordt dat getrieerd moet worden. Al eerder benadrukten Bakker en Van de Vathorst het belang van goede gesprekken met patiënten over waar precies de covid-19-zorg moet plaatsvinden.6 Dat gesprek geldt ons inziens overigens niet alleen voor patiënten met covid-19. Als het specifiek gaat om IC-zorg is realistische informatie (Wat is een IC? Wat is het effect op het lichaam? Hoe zit het met herstel?) over wat deze zorg behelst uitermate relevant om te zorgen dat patiënt en familie een goed beeld hebben van de belasting van een IC-opname en de kwaliteit van leven naderhand.

Ten tweede komt – ook al gaat het om gesimuleerde sessies – naar voren dat het prioriteren van IC-zorgbehoeftige patiënten voor triagisten een mentaal belastende aangelegenheid kan zijn. De draaiboeken en het bijbehorende stroomschema geven zeker richting en bieden houvast, maar de keus voor de ene patiënt gaat ten koste van de andere, evengoed zorgbehoeftige patiënt. Het nemen van dergelijke tragische besluiten kan gerekend worden tot ‘potentially morally injurious events’, situaties waarin morele opvattingen en verwachtingen onder zware druk komen te staan.7,8 Dat vraagt om opvang van en nazorg voor triageteams, zoals ook in het triagedraaiboek wordt aangegeven.3

Tot slot valt in onze sessies op hoezeer triage afhangt van de inbreng van de intensivist, met name als het gaat om cruciale expertise ten aanzien van prognose en opnameduur. Dat ligt enerzijds voor de hand, het gaat per slot van rekening om toegang tot de IC. Anderzijds maakt dat het triageproces en de uitkomsten ervan sterk afhankelijk van 1 persoon, terwijl er door de verschillende betrokken partijen niet voor niets voor is gekozen om het triageproces door een team uit te laten voeren. Daarnaast lijkt het ons van belang dat het triageteam indien nodig relevante expertise kan raadplegen van andere specialisten om een rechtvaardige procedure en uitkomsten tijdens code zwart te kunnen waarborgen.

Tot slot

Een crisis die triage van IC-zorgbehoeftige patiënten nodig maakt is een maatschappelijke crisis. Een zo breed mogelijk maatschappelijk draagvlak voor de gebruikte triagecriteria en de uitwerking ervan is dan relevant. Na een grondige analyse van de onderzoeksgegevens zullen we onze bevindingen en onderbouwde conclusies breed delen. We leggen die ook in een werkconferentie voor aan een zo breed mogelijke groep belanghebbenden: van intensivisten, andere specialisten en verpleegkundigen tot beleidsmakers, ethici en leden van een burgerpanel.