Onlangs heerste in heel Europa paniek over een mogelijke bijwerking van het AstraZeneca-vaccin. Uit voorzorg werd in ons land een prikpauze ingelast. Wat waren de gevolgen van de prikpauze? En was die pauze proportioneel? Een chronologische reconstructie van de gebeurtenissen.
artikel
Op 14 maart schreef minister Hugo de Jonge aan de Tweede Kamer dat hij had besloten om de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin uit voorzorg gedurende 2 weken te pauzeren.1 Aanleiding hiervoor waren 6 meldingen uit Denemarken en Noorwegen van patiënten bij wie ernstige trombose én trombocytopenie waren opgetreden na vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin.2 Ook in andere Europese landen, zoals Denemarken, IJsland, Noorwegen, Oostenrijk, Luxemburg, de Baltische staten, Frankrijk, Italië, Spanje, Duitsland en Ierland, werd een prikpauze ingelast.
Was deze tijdelijke onderbreking van de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin proportioneel? De coronacrisis leidt immers elke dag tot directe (door de infectieziekte) en indirecte (door de coronamaatregelen) gezondheidsschade. In dit artikel zetten wij de gebeurtenissen omtrent de AstraZeneca-pauze in chronologische volgorde. Ook onderbouwen we op basis van objectieve gegevens of de prikpauze proportioneel was. De definitieve AstraZeneca-prikstop bij 60-minners bespreken wij in een apart kader.
Aanleiding voor de prikpauze
Op 14 maart adviseerde het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) om de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin tijdelijk te pauzeren, gebaseerd op meldingen uit Denemarken en Noorwegen van 6 patiënten onder de 50 jaar met ernstige trombose – veelal op ongebruikelijke plaatsen – én trombocytopenie.2
Bij Bijwerkingencentrum Lareb waren eerder 2 meldingen gedaan van patiënten bij wie trombose én trombocytopenie waren opgetreden na vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin.3 Bij deze patiënten was volgens Lareb echter sprake van een ander soort trombose en van een minder ernstige trombocytopenie dan bij de 6 patiënten uit Denemarken en Noorwegen. Ook was melding gedaan van een patiënt bij wie alleen een ernstige trombocytopenie was opgetreden, die was geduid als immuuntrombocytopenie.3
De Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) van het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) besloot om nader onderzoek te doen naar deze zeldzame bijwerking. In afwachting van de uitslagen van dat onderzoek bleef het standpunt van de EMA dat de voordelen van het AstraZeneca-vaccin groter zijn dan het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking.4
Nader onderzoek
Tot 16 maart waren bij de EMA 25 meldingen gedaan van een ernstige trombo-embolische bijwerking: 18 meldingen van cerebrale-sinustrombose en 7 meldingen van diffuse intravasale stolling met trombose in meerdere bloedvaten. Bij 9 van de 25 meldingen was de patiënt overleden.5 Aangezien tot 16 maart circa 20 miljoen mensen gevaccineerd waren tegen covid-19 met het AstraZeneca-vaccin, werd het risico op een dergelijke ernstige trombo-embolische bijwerking geschat op 1,25 op 1.000.000 gevaccineerden. Het precieze risico was toen echter nog onduidelijk.
Op 18 maart werden de voorlopige resultaten van het PRAC-onderzoek gepubliceerd.5 De conclusie van de PRAC was dat vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin niet gerelateerd was aan een verhoogd risico op trombo-embolieën in het algemeen.5 Wel was er mogelijk een relatie tussen vaccinatie en het risico op trombose op ongebruikelijke plaatsen in combinatie met trombocytopenie. De EMA concludeerde dat de voordelen van vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin vele malen groter zijn dan het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking.5
Vaccinaties hervat
Op 19 maart maakte minister De Jonge dan ook bekend dat er op korte termijn weer gestart zou gaan worden met de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin. Onder zorgverleners werd een zogenoemde ‘Direct Healthcare Professional Communication’ (DHPC) verspreid, om ze extra alert te maken op klachten van trombose en trombocytopenie bij patiënten die gevaccineerd zijn met het AstraZeneca-vaccin.
Eveneens op 19 maart gaf de Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung aan dat ernstige trombose op ongebruikelijke plaatsen én trombocytopenie na vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin mogelijk het gevolg waren van een immuunreactie die lijkt op heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT-‘mimicry’).6 Waarschijnlijk worden antilichamen gevormd tegen plaatjesfactor 4 (PF4) van de trombocyt. Deze antilichaam-PF4-complexen induceren een massale activatie van trombocyten.6 Onderzoekers suggereren om deze nieuwe entiteit ‘vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia’ (VITT) te noemen.7 Of alle gemelde casussen door dit mechanisme kunnen worden verklaard, is niet duidelijk.
Proportioneel of niet?
Om te bepalen of de prikpauze in ons land proportioneel was, zetten we hieronder de aan de prikpauze gerelateerde gezondheidswinst af tegen de gezondheidsrisico’s.
Gezondheidswinst Door het tijdelijk stopzetten van de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin moesten bijna 289.000 prikafspraken worden afgezegd.8,9 Op basis van het toen bekende risico van 1,25 per 1.000.000 gevaccineerden is tijdens de prikpauze bij ongeveer 0,3 personen een ernstige trombo-embolische bijwerking voorkómen.
Gezondheidsrisico’s Volgens de wekelijkse update van het RIVM waren er in de week van 10-16 maart 39.527 nieuwe coronabesmettingen. Gemiddeld kregen in deze week 227 per 100.000 personen een positieve uitslag van een coronatest. Daarnaast stegen het reproductiegetal en het aantal patiënten dat met covid-19 werd opgenomen in het ziekenhuis.10
De bijna 289.000 geannuleerde prikafspraken waren bedoeld voor mensen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van covid-19 (dat wil zeggen: ouderen van 60-64 jaar, mensen met obesitas en mensen met het syndroom van Down) en zorgmedewerkers die met kwetsbare patiënten of covid-19-patiënten werken. Uitgaande van 227 besmettingen per 100.000 personen, waren in deze groep van bijna 289.000 mensen 1312 nieuwe besmettingen te verwachten tijdens de prikpauze.
Op 19 februari verscheen in The Lancet een artikel met daarin de resultaten van een gepoolde analyse van gegevens uit 4 gerandomiseerde onderzoeken.11 Uit deze analyse bleek dat meer dan 14 dagen na de tweede prik bij 66,7% (95%-BI: 57,4-74,0) van de gevaccineerden het AstraZeneca-vaccin effectief was in het voorkómen van een symptomatische SARS-CoV-2-infectie. 22 dagen na de eerste prik was het vaccin bij 100% van de gevaccineerden effectief in het voorkómen van een aan covid-19 gerelateerde ziekenhuisopname.
Op basis van gegevens van oversterfte en gegevens uit sero-epidemiologische studies berekenden onderzoekers dat voor de algemene Nederlandse bevolking de zogenoemde ‘infection fatality rate’(IFR) 1% bedraagt.12 De groep van bijna 289.000 mensen bestond uit zorgmedewerkers en voor een belangrijk deel uit kwetsbare mensen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van covid-19. Binnen deze groep is de IFR niet voor alle subgroepen gelijk, en daarom is ook de verhouding tussen de aan de prikpauze gerelateerde gezondheidswinst en -risico’s voor deze subgroepen verschillend. Zo blijkt uit een systematische review dat de IFR voor mensen van 55-64 jaar 0,75% (95%-BI: 0,66-0,87) is.13 Voor alleen de groep van 60-64-jarigen, bij wie de reeds geplande prikafspraak geannuleerd werd, zal de IFR dus wat hoger liggen. Voor mensen met obesitas en mensen met het syndroom van Down is de IFR niet bekend.
Om een grove schatting te kunnen maken van de gezondheidsrisico’s van de prikpauze, gaan we uit van een groep van 289.000 kwetsbare mensen en een zeer conservatief geschatte IFR van 1%. Als we veronderstellen dat tijdens de prikpauze 1312 nieuwe coronabesmettingen plaatsvonden in deze groep, dan zouden in deze groep ongeveer 13 mensen overlijden aan covid-19. Om het aantal extra aan covid-19 gerelateerde ziekenhuisopnames als gevolg van de prikpauze in te kunnen schatten, gaan we ervan uit dat alleen mensen met covid-19 ouder dan 50 jaar werden opgenomen in het ziekenhuis en doen we de heel conservatieve aanname dat alle Nederlanders ouder dan 50 jaar – 7 miljoen in totaal – een evenzo groot risico hebben op een ziekenhuisopname. In die periode werden dagelijks circa 150 patiënten met covid-19 opgenomen in het ziekenhuis. Hieruit volgt dat in de door de prikpauze getroffen groep naar verwachting zo’n 90 extra aan covid-19 gerelateerde ziekenhuisopnames plaats zouden vinden ((289.000/7.000.000) x 150 x 14). Volgens een soortgelijke berekening komen we in die periode op ongeveer 30 extra aan covid-19 gerelateerde IC-opnames.
Conclusie Op basis van onze berekeningen is het duidelijk dat de gezondheidswinst van de prikpauze niet opweegt tegen de gezondheidsrisico’s. Graag merken wij nog op dat een SARS-CoV-2-infectie zelf ook een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van een diepveneuze trombose of longembolie.
Bestuurskundige mechanismen
Er zijn 3 bestuurskundige mechanismen die het besluit van minister De Jonge mogelijk kunnen verklaren: (a) adviseurs die redeneren vanuit een smalle opvatting; (b) politici die beweren dat zij met geen mogelijkheid kunnen afwijken van dit eenzijdige advies; en (c) politici die druk ervaren om het beleid van andere landen te volgen.
Adviseurs met smalle opvatting Opvallend is dat de EMA adviseerde om het AstraZeneca-vaccin te blijven gebruiken, omdat de voordelen van het vaccin groter zouden zijn dan het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking. Het CBG adviseerde echter om de vaccinatie tijdelijk stop te zetten. Dat advies was slechts gericht op de bevordering van één veiligheidsaspect, namelijk het risico van vaccinatie, zonder aandacht voor de kosten-batenverhouding van de maatregel. Adviseurs, zoals die van het CBG, redeneren dan vanuit een smalle opvatting van het voorzorgsprincipe, namelijk ‘verbied de activiteit die tot het risico leidt’.14
Politici die niet afwijken van eenzijdig advies Op 14 maart benadrukte minister De Jonge dat het om een onvermijdelijke beslissing uit voorzorg ging. ‘We moeten altijd het zekere voor het onzekere nemen, en daarom is het verstandig om nu uit voorzorg even op de pauzeknop te drukken. Ik vaar hierbij volledig op onze experts.’ Het bredere EMA-advies met een afweging tussen de gezondheidswinst en -risico’s van de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin werd dus buiten beschouwing gelaten.
Druk om beleid van andere landen te volgen Aanvankelijk pauzeerden Oostenrijk, Luxemburg en de Baltische staten de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin. De aandacht die de media en de politiek aan deze berichten gaven, was groot. In navolging lasten ook Denemarken, IJsland, Noorwegen en Italië een prikpauze in. Later legden andere landen de vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin tijdelijk stil, waaronder Nederland, Frankrijk, Italië, Spanje, Duitsland en Ierland. In de bestuurskunde wordt dit verschijnsel van landen die elkaars beleid min of meer blindelings overnemen ‘institutionele isomorfie’ genoemd.15
Conclusie
In maart werd in Nederland de vaccinatie met AstraZeneca-vaccin tijdelijk stilgelegd vanwege het risico op ernstige trombose op ongebruikelijke plaatsen én trombocytopenie. De voordelen van vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin zijn echter vele malen groter dan het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking. Onze berekeningen laten zien dat bestuurlijke besluiten niet altijd logisch volgen uit risico-inschattingen op basis van objectieve gegevens. Politici en de maatschappij moeten zich hiervan bewust zijn en ervoor zorgen dat besluiten redelijkerwijs op een objectieve manier worden onderbouwd. Of simpeler gezegd: angst is een slechte raadgever.
Literatuur
- De Jonge H. Kamerbrief over het pauzeren van de toediening van het AstraZeneca-vaccin. 14 maart 2021.
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Advies CBG met betrekking tot voorzorgsmaatregelen in verband met onderzoek naar mogelijke bijwerkingen van vaccin AstraZeneca. 14 maart 2021.
- Lareb. Update van bijwerkingen. www.lareb.nl/pages/update-van-bijwerkingen, geraadpleegd op 14 maart 2021.
- European Medicines Agency. EMA’s safety committee continues investigation of COVID-19 Vaccine AstraZeneca and thromboembolic events – further update. 15 maart 2021.
- European Medicines Agency. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks despite possible link to rare blood clots with low blood platelets. 18 maart 2021.
- Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH). Aktualisierte Stellungnahme der GTH nach dem Beschluss der EMA, die Impfungen mit dem AstraZeneca COVID-19 Vakzin fortzusetzen. 19 maart 2021.
- Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle PA, Eichinger S. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med. 9 april 2021 (epub). doi:10.1056/NEJMoa2104840. Medline
- Bijna 289.000 prikafspraken afgezegd vanwege tijdelijke AstraZeneca-stop. NU.nl. 14 maart 2021.
- Nederland stopt uit voorzorg twee weken met AstraZeneca-vaccin, 289.000 afspraken afgezegd. De Volkskrant. 14 maart 2021.
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Situatie in Nederland blijft zorgelijk. 16 maart 03.
- Voysey M, Costa Clemens SA, Madhi SA, et al; Oxford COVID Vaccine Trial Group. Single-dose administration and the influence of the timing of the booster dose on immunogenicity and efficacy of ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine: a pooled analysis of four randomised trials. Lancet. 2021;397:881-91. doi:10.1016/S0140-6736(21)00432-3. Medline
- Van Asten L, Harmsen CN, Stoeldraijer L, et al. Excess deaths during influenza and coronavirus disease and infection-fatality rate for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2021;27:411-20. doi:10.3201/eid2702.202999. Medline
- Levin AT, Hanage WP, Owusu-Boaitey N, Cochran KB, Walsh SP, Meyerowitz-Katz G. Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: systematic review, meta-analysis, and public policy implications. Eur J Epidemiol. 2020;35:1123-38. doi:10.1007/s10654-020-00698-1. Medline
- Helsloot I, Scholtens A. Krachten rond de risico-regelreflex beschreven en geïllustreerd in 27 voorbeelden. Den Haag: Boom Lemma uitgevers; 2015.
- Dimaggio PW, Powell WW. The new institutionalism in organizational analysis. Chicago: University of Chicago Press; 1991.
- De Jonge H. Kamerbrief over tijdelijke pauze van inenting met vaccin AstraZeneca bij personen onder 60 jaar. 2 april 2021.
- Lareb. Meldingen trombose en verlaagde bloedplaatjes na vaccinatie AstraZeneca. 2 april 2021.
- European Medicines Agency. AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. 7 april 2021.
- College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Verband tussen stollingsproblemen en coronavaccin van AstraZeneca is waarschijnlijk. 7 april 2021.
- Gezondheidsraad. Doorgaan met AstraZeneca voor 60-plussers. 8 april 2021.
- De Jonge H. Kamerbrief over besluit inzet AstraZeneca-vaccin na advies Gezondheidsraad. 8 april 2021.
- Gezondheidsraad. Advies inzet AstraZeneca-vaccin. 9 april 2021.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
AstraZeneca-prikstop bij 60-minners
Op 2 april schreef minister Hugo de Jonge aan de Tweede Kamer dat hij in afwachting van een nader oordeel van de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) van het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) had besloten om mensen onder de 60 jaar per direct niet meer te laten vaccineren met het AstraZeneca-vaccin.16 Aanleiding hiervoor waren 5 meldingen bij het Lareb van patiënten met ernstige uitgebreide trombose én trombocytopenie na vaccinatie met AstraZeneca-vaccin.16,17 De 5 patiënten waren vrouwen in de leeftijd van 25-65 jaar, van wie er één was overleden. Op dat moment waren in Nederland ongeveer 400.000 prikken met het AstraZeneca-vaccin gezet.16,17
Tot 22 maart waren bij de EMA 62 meldingen gedaan van cerebrale-sinustrombose en 24 meldingen van trombose in splanchnische venen. Na beoordeling van deze meldingen concludeerde de EMA dat er mogelijk een relatie was tussen vaccinatie en het risico op trombose op ongebruikelijke plaatsen in combinatie met trombocytopenie. De meeste patiënten waren vrouwen onder de 60 jaar.18,19 Deze ernstige trombo-embolische bijwerking werd opgenomen in de bijsluiter als ‘zeer zeldzame bijwerking’. Het standpunt van de EMA bleef dat de voordelen van het AstraZeneca-vaccin opwegen tegen het risico op een dergelijke ernstige trombo-embolische bijwerking, ook na bekendmaking van de cijfers tot 4 april (169 meldingen van cerebrale-sinustrombose en 53 meldingen van trombose in splanchnische venen op ongeveer 34 miljoen gevaccineerden).18,19
Op 8 april adviseerde de Gezondheidsraad om door te gaan met de vaccinatie van 60-plussers met het AstraZeneca-vaccin en om voor andere leeftijdsgroepen een ander vaccin te gebruiken.20 De Gezondheidsraad constateerde dat het risico op gezondheidsschade door covid-19 bij 60-plussers vele malen groter is dan het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking. Voor mensen jonger dan 60 jaar zou het risico op sterfte door covid-19 even groot of zelfs kleiner zijn dan het risico op sterfte door de bijwerking.21
In Nederland is het geschatte risico op ernstige trombose op een ongebruikelijke plaats én trombocytopenie ongeveer 1 op 100.000 gevaccineerden (0,001%) en het risico op sterfte door deze zeldzame bijwerking 1 op 400.000 gevaccineerden (0,00025%). De precieze leeftijds- en geslachtsspecifieke risico’s zijn niet bekend.22 Het risico op sterfte door covid-19 is wel bekend voor verschillende leeftijdscategorieën. Volgens de Gezondheidsraad was het sterfterisico voor mensen onder de 40 jaar in de periode februari-maart 2021 0-0,2 per 100.000 personen; voor 40-49-jarigen was dit risico 0,4 en voor 50-59-jarigen 2,3 per 100.000 personen.22 Voor 60-plussers loopt het risico op sterfte door covid-19 snel verder op. Er is sprake van een onderrapportage, aangezien er geen meldingsplicht is voor overlijden bij mensen met een positieve testuitslag.22
Uit deze cijfers kan afgeleid worden dat het risico op sterfte door covid-19 voor 40-minners even groot of zelfs kleiner is dan het risico op een fatale trombo-embolische bijwerking. Voor 40-plussers ligt dit echter anders, zeker als zij risicofactoren hebben voor ernstige morbiditeit en mortaliteit door covid-19. Voor hen geldt dat wachten met vaccineren een hoger risico oplevert dan vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin. Daar komt bij dat hoe langer de vaccinatie uitgesteld wordt, hoe groter het risico op sterfte door covid-19. Een aanzienlijk deel van de 60-plussers zegt hun prikafspraak af uit angst voor bijwerkingen.
Juridische aansprakelijkheid
De juridische aansprakelijkheid zal ook een rol spelen. Beleidsmatig is daarom tijd nodig om alle aspecten en belangen te wegen. Hoe spijtig de prikpauze ook is, ben bang dat het een weloverwogen besluit is geweest in het huidige tijdsgewricht.
Astrid Beenhakker, diëtist i.o.
Omission bias
Ik verbaasde mij over de 'pauze' beslissing.
Suzanne Weusten (De Argumentenfabriek) beschrijft in haar boekje ABC van Denkfouten onder de titel Omission Bias hoe verantwoordelijkheidsgevoel de functie heeft om schuldgevoel te reduceren. Begrijpelijk, maar irrationeel, zo stelt zij.
Ik denk dat deze druk ertoe heeft bijgedragen om niet actief te blijven vaccineren met het AstraZeneca vaccin
Jan Taco te Gussinklo, internist n.p.
Besluit prikpauze weloverwogen en proportioneel
Maas et al. schrijven in het NTvG van 28 april dat de prikpauze met het AstraZeneca vaccin niet proportioneel was en geresulteerd heeft in veel vermijdbare ziekenhuis opnames en sterfte door.De gepresenteerde berekeningen gaan er ten onrechte vanuit dat iemand direct na toediening van AstraZeneca beschermd is. Ook is niet gecorrigeerd voor het gebruik van AstraZeneca vaccins voor personen van 60 jaar en ouder, die gezien de tekorten eerder gevaccineerd konden worden. Verder is niet meegenomen dat er binnen de prikpauze nieuwe afspraken zijn gemaakt voor vaccinatie met een Moderna of Pfizer vaccin. Het is onzeker of de besmettingsgraad van 227 per 100.000 personen geldt voor kwetsbare patiënten, die zich waarschijnlijk beter houden aan voorschriften voor bescherming tegen infectie. Dit resulteert in een overschatting van de gezondheidsrisico’s door de prikpauze.
Het zwakste deel van het artikel betreft de discutabele beschrijving van de ‘bestuurskundige mechanismen’. Het eerste verwijt betreft het “te smalle” advies van het College voor Beoordeling van Geneesmiddelen in vergelijking met het “bredere” advies van de EMA. Dit verschil hangt samen met de onderscheiden rollen van de beide organisaties. De EMA geeft advies op Europees niveau, terwijl in Nederland de adviezen van het CBG leidend zijn en ruimte laten af te wijken van de EMA.Beperkingen in beschikbaarheid van vaccins, veiligheid van vaccins, publiek vertrouwen in vaccins en zorgvuldigheid bij analyse van ernstige bijwerkingen vragen om afwegingen op nationaal niveau. Het EMA document laat nadrukkelijk ruimte voor een nationale invulling van het beleid.
De tweede uitspraak: “Politici die niet afwijken van eenzijdig advies”, is ongeldig omdat het besluit voor de prikpauze niet een politieke afweging was maar gebaseerd op een advies door deskundigen die deel uit maken van de EMA. Het derde mechanisme is de zogenaamde “institutionele isomorfie”. Hier wordt ten onrechte gesuggereerd dat het beleid rondom de vaccinatiepauze gebaseerd was op politieke overwegingen. In vele landen zijn adviezen over het stoppen van vaccinatie met het AstraZeneca vaccin echter genomen op basis van advies van experts.Als voorbeeld een citaat van de Minister van Volksgezondheid in Duitsland, Jens Spahn: “The decision today is purely precautionary. It is a purely technical and not a political decision and that is why I am following the recommendation of the Paul Ehrlich Institute here”. Gedurende de prikpauze werd een advies uitgebracht door het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee van de EMA met als conclusie dat de risico’s bij mensen onder de 60 groter zijn dan de voordelen mits voldoende alternatieve vaccins beschikbaar zijn. Het is achteraf makkelijk om kritiek te hebben op ministeriële besluiten. Het verdient echter waardering dat de Minister van VWS en het CBG de prikpauze hebben gebruikt om de risico’s van vaccinatie zorgvuldig af te wegen,de prioriteit bij vaccinatie aan te passen en het publiek te informeren. Dit zal uiteindelijk de vaccinatiebereidheid ten goede komen en weegt op tegen de door Maas et al. overschatte nadelige gezondheidseffecten van de tijdelijke prikpauze.
Ronald de Groot, emeritus hoogleraar Kindergeneeskunde, Radboudumc
reactie auteurs
Het is juist dat iemand na toediening van het AstraZeneca vaccin niet direct beschermd is. Dit geldt echter natuurlijk ook voor de uitgestelde prik. Door de prikpauze wordt dit interval verschoven. Gevolg hiervan is dat het voor een individu langer zal duren voordat een beschermend effect van vaccinatie bereikt wordt, namelijk “de duur van de prikpauze” plus “het al bestaande interval tussen vaccinatie en optreden van het beschermend effect”. De besmettingsgraad in Nederland destijds nam gedurende deze periode ook nog verder toe, namelijk van 227 per 100.000 personen in de week van 10 – 16 maart 1 tot 264 per 100.000 personen in de week van 17 – 23 maart 2 en 298 per 100.000 personen in de week van 24 – 30 maart 3.
Theoretisch is het inderdaad mogelijk dat de genoemde besmettingsgraad niet volledig geldt voor kwetsbare mensen, omdat zij zich mogelijk beter houden aan de voorschriften voor bescherming tegen infectie. Het feit dat de sterfte aan Covid-19 in Nederland sterk gedaald is sinds de start van de vaccinaties onderbouwt deze theorie echter niet.
Daarnaast noemt u dat in de berekeningen niet meegenomen is dat er binnen de prikpauze nieuwe afspraken gemaakt zijn voor vaccinatie met een Moderna of Pfizer vaccin. De in het artikel berekende gezondheidsrisico’s zijn echter gebaseerd op de eerste prikpauze halverwege maart. In deze prikpauze werden de vaccinaties met het AstraZeneca vaccin alleen tijdelijk geannuleerd en zijn geen nieuwe afspraken gemaakt voor vaccinaties met een Moderna of Pfizer vaccin. Dit laatste gebeurde pas bij de tweede prikpauze in april toen besloten werd het AstraZeneca vaccin niet meer bij 60-minners te gebruiken.
Het standpunt van de EMA is altijd geweest dat de voordelen van vaccinatie met het AstraZeneca vaccin groter zijn dan de risico’s bij volwassenen in alle leeftijdsgroepen.4
Het klopt dat op nationaal niveau andere factoren, zoals de epidemiologische situatie en de beschikbaarheid van (andere) vaccins, een rol kunnen spelen bij de besluitvorming, en dat derhalve het nationale advies van het CBG af kan wijken van het Europese advies van de EMA. Indien er nationaal voldoende vaccins beschikbaar zouden zijn en mensen dus zonder vertraging ingeënt zouden kunnen worden met een alternatief vaccin, zou dit de voorkeur hebben. Deze situatie is er nu echter niet, en gezien de morbiditeit en mortaliteit van Covid-19 wordt aan mensen geadviseerd om het voor hen eerst beschikbare vaccin te nemen.
In het advies van het CBG aan het ministerie van VWS op 14 maart om de vaccinatie met het AstraZeneca vaccin tijdelijk te pauzeren worden dergelijke overwegingen echter niet benoemd.5 Derhalve lijkt dit om een vrij eenzijdige benadering te gaan gericht op de bevordering van één veiligheidsaspect, namelijk het risico van vaccinatie.
Natuurlijk is het achteraf altijd makkelijk om kritiek te hebben op bepaalde besluiten. In onze berekeningen hebben wij daarom alleen gebruik gemaakt van de gegevens die ook daadwerkelijk op dat moment beschikbaar waren. De precieze kwantificatie van het risico op een ernstige trombo-embolische bijwerking was toen echter nog onduidelijk. In de situatie dat de vaccinatie met het AstraZeneca vaccin gecontinueerd zou zijn en achteraf gebleken was dat het risico op bijwerkingen veel hoger zou zijn dan verwacht, had dit ook negatieve gevolgen gehad voor de vaccinatiebereidheid en de rest van het vaccinatieprogramma.
namens de auteurs,
Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog, Radboudumc
1. RIVM. 16-03-2021.
2. RIVM. 23-03-2021.
3. RIVM. 30-03-2021.
4. EMA. 23 april 2021.
5. CBG 14 maart 2021.
Prikstop AstraZeneca wel proportioneel
In het infokader van het artikel 'Prikpauze Astrazeneca proportioneel?' staat beschreven dat het risico op ernstige trombose door de vaccinatie 1 op 400.000 is, maar, "de precieze leeftijds- en geslachtsspecifieke risico's zijn niet bekend". Dit laatste wordt vrij gemakkelijk terzijde geschoven, echter, in mijn ogen is dit zeker geen onbelangrijk detail.
Er waren 400.000 mensen gevaccineerd met AstraZeneca, hoeveel daarvan waren jonger dan 65? Immers, alleen nog de hoge leeftijdsgroepen waren tot dan toe aan de beurt geweest, samen met een select aantal zorgmedewerkers (65minners). Zeg dat de groep 65minners uit zo'n 40.000 mensen bestond, dan krijgen we ineens een heel ander beeld van de risico inschatting. Want de ernstige trombose complicatie was bij 5 mensen tussen de 25-65 opgetreden. Dat komt dan neer op een risico van 1:8000. Dat is een hoog risico voor een gezond persoon van 30, en wat mij betreft rechtvaardigt dat zeker een stop om uit te zoeken hoe dat zit.
Misschien zit ik ernaast, en was de groep gevaccineerden onder de 65 veel groter. Maar, waar zijn die cijfers dan? Dat zou toch als eerste uitgezocht moeten, bij voorkeur in de pauze die was ingelast.
Met het oog op het grote plaatje snap ik dat iedereen snel wilt doorvaccineren. Maar dit rechtvaardigt niet zomaar door te prikken zonder kritisch naar bijwerkingen te kijken, juist met oog op leeftijdsspecifieke kenmerken.
Anouk Wezel, aios Heelkunde, LUMC