Pijn in de lies: niet altijd door een liesbreuk

Bij patiënten met klachten van de lies wordt vaak differentiaaldiagnostisch aan een liesbreuk gedacht. Om dit vermoeden te bevestigen wordt laagdrempelig echografisch onderzoek van de lies verricht. Wanneer een liesbreuk wordt gevonden, wordt de patiënt met de diagnose ‘liesbreuk’ verwezen naar de chirurg en verwacht de patiënt een operatie. Er ontstaat een lastige discussie als bij lichamelijk onderzoek de kenmerken van een liesbreuk ontbreken en de chirurg aan een andere oorzaak van de klachten denkt. Uit de ziektegeschiedenis van de onderstaande patiënten blijkt dat pijn in de lies soms ten onrechte wordt toegeschreven aan een liesbreuk. Aanvullend echografisch onderzoek kan een valkuil zijn.

Patiënt A, een 80-jarige vrouw met aanhoudende pijn in de linker lies, bezoekt de polikliniek Chirurgie. Zij heeft deze pijn sinds enkele maanden en zegt dat de pijn is ontstaan na zwaar tillen. De pijn belemmert haar in het dagelijks leven en is inmiddels ondraaglijk geworden. Zij heeft nooit een zwelling in de lies opgemerkt. De patiënte is in eerste instantie door de huisarts verwezen naar de fysiotherapeut. Na enkele behandelingen zonder verbetering werd zij doorgestuurd naar de afdeling Orthopedie. De orthopedisch chirurg vond de pijn passend bij een lumbosacraal pseudoradiculair syndroom en verwees haar naar de pijnpoli. De anesthesist dacht aan een liesbreuk en liet een echo maken. Daarop werd een liesbreuk beschreven met een breukpoort van 8 mm. Met deze diagnose komt de patiënte bij de chirurg om een operatie te bespreken.

Bij lichamelijk onderzoek in staande houding is er geen zichtbare of voelbare zwelling in de lies. Palpatie van de aanhechting van de adductoren in de linker lies is opvallend pijnlijk. De chirurg legt de patiënte uit dat de klachten beter passen bij irritatie van de aanhechting van een pees van de adductoren op het botvlies (enthesopathie) dan bij een liesbreuk en stelt voor om haar gericht te verwijzen naar de fysiotherapeut. Dit keer heeft de behandeling succes. Omdat zij geen klachten meer heeft, zegt de patiënte de afspraak voor controle na 6 weken af.

Patiënt B, een 46-jarige man, heeft sinds een half jaar last van pijn in de rechter lies, die is begonnen na het lopen van een marathon. De pijn is zeurend van aard en met name aanwezig na inspanning. De huisarts heeft hem naar de polikliniek Chirurgie verwezen omdat echografisch een hernia inguinalis is gediagnosticeerd.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen wij geen zwelling vinden. Wel is er sprake van enige drukpijn ter hoogte van het lieskanaal en bij de aanhechting van de adductoren. Na uitleg besluit patiënt zich niet meteen te laten opereren. Na een periode van sportrust en romp-stabiliserende oefeningen heeft hij zijn hardloopschema langzaam weer opgebouwd. Na 3 maanden zijn de klachten aanzienlijk verminderd en loopt hij dagelijks 30 minuten pijnvrij hard. Na een jaar is hij weer op zijn oude niveau, 8 kg afgevallen en voor 95% klachtenvrij. De patiënt is erg tevreden dat de operatie niet heeft plaatsgevonden.

Patiënt C, een 65-jarige vrouw, is gepland voor een ‘one stop’ liesbreukoperatie. Dit houdt in dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de operatie op één dag zullen plaatsvinden. Anamnestisch is er sprake van pijn in de rechter lies. Bij lichamelijk onderzoek is er geen zwelling zichtbaar of palpabel.

Op de reeds door de huisarts aangevraagde echo waren enkele niet-pathologisch vergrote lymfklieren in de rechter lies te zien. Daarnaast was er een beeld van een hernia inguinalis aan de rechterzijde met herniatie van lipomateus weefsel tijdens de Valsalva-manoeuvre. Aangezien de patiënte bij anamnese aangeeft dat zij geen zwelling bemerkt heeft en ook bij lichamelijk onderzoek geen zwelling te vinden is, adviseert de chirurg een conservatieve behandeling door een fysiotherapeut. Hij vermoedt dat de liespijn iliopsoas-gerelateerd is. Op de controle-afspraak 6 weken later vertelt de patiënte dat de pijn volledig is verdwenen.

Beschouwing

Klachten van de lies vormen een lastig diagnostisch dilemma, met een brede differentiaaldiagnose.1 Veelvoorkomende oorzaken zijn een liesbreuk, een blessure of overbelasting van de adductoren van de heup – of andere heupstabiliserende spieren – en artrose van de heup. Minder frequente oorzaken zijn lymfadenopathie, ‘anterior cutaneous nerve entrapment syndrome’ (ACNES), een metastase of een aneurysma van de A. femoralis.1 Niet zelden wordt in de diagnostische fase echografisch onderzoek uitgevoerd dat leidt tot de verklarende diagnose ‘liesbreuk’. Wanneer een patiënt met deze diagnose naar de chirurg wordt verwezen en deze de diagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek niet kan bevestigen, ontstaat verwarring.

Meestal geen pijn bij een liesbreuk

Een liesbreuk is een zwakke plek of pathologische onderbreking in de buikwand, leidend tot uitstulping van preperitoneaal vetweefsel of een peritoneaalzak, al dan niet met inhoud. De uitstulping veroorzaakt meestal een zichtbare en reponibele zwelling in de lies. De meeste patiënten met een liesbreuk hebben geen pijn (29%) of geringe pijn (46%) wanneer zij naar een arts gaan. Slechts 25% van de patiënten met een liesbreuk presenteert zich met substantiële pijn in de lies.2

Pijn ontstaat door ‘druk’ van de zwelling en wordt vaak als zeurend omschreven. Ook kan een liesbreuk door zenuwprikkeling uitstralende pijn tot in de balzak of aan de binnenzijde van het bovenbeen veroorzaken. Kenmerkend hierbij is dat de patiënt geen pijn heeft wanneer er geen zwelling is (in liggende houding).

Om de diagnose ‘liesbreuk’ te kunnen stellen is volgens de huidige richtlijn anamnese en lichamelijk onderzoek maatgevend en wordt echografie slechts bij aspecifieke pijn in de lies zonder duidelijke zwelling geadviseerd.3 Een liesbreuk die alleen met beeldvormend onderzoek wordt gezien, noemt men een occulte liesbreuk.

Occulte liesbreuk

Echografie van de lies heeft een goede sensitiviteit en specificiteit voor het diagnosticeren van een liesbreuk, maar de nauwkeurigheid neemt af bij kleine en occulte liesbreuken en is sterk afhankelijk van de ervaring van de radioloog.4

Uit onderzoek in een van onze centra blijkt de prevalentie van een occulte liesbreuk zonder klachten ten minste 16% te zijn. Hiervoor werden 100 mannen in de leeftijd van 45-67 jaar vanuit de traumapoli benaderd voor echografie van de lies. Deze mannen hadden geen klachten passend bij een liesbreuk en geen zwelling in de lies. Bij 16 mannen werd echografisch de diagnose ‘liesbreuk’ gesteld. De vraag is of deze occulte liesbreuken echte liesbreuken zijn en of deze echografische liesbreuken ooit klinisch relevant worden.

De kans dat een liesbreuk bij toeval met echografie wordt vastgesteld, is aanzienlijk. De verklaring hiervoor kan zijn dat een fysiologische opening in de buikwand ter hoogte van de lies – de anulus internus – wordt aangezien voor een liesbreuk. Deze opening ontstaat bij het indalen van de testes in het scrotum, of door de uitgroei van het ligamentum teres uteri in de labia majora. Enig pendelend vetweefsel in de anulus of geringe uitbochting van de buikwand tijdens de Valsalva-manoeuvre kan bij echografisch onderzoek waargenomen. Het is afhankelijk van de radioloog of deze bevindingen worden beschreven als een liesbreuk. Er bestaat namelijk geen radiologische definitie over de mate van uitbochting en over de grootte van de opening van de anulus internus.

Wel of niet opereren?

De huidige richtlijn ‘Liesbreuk bij volwassenen’ doet geen aanbeveling over het beleid bij pijn in de lies bij een klinisch occulte en op echo beschreven liesbreuk. Het dilemma ‘wel of niet opereren’ is onderwerp van een gerandomiseerde studie in Nederland, de EFFECT-trial, waarin de uitkomsten van een operatieve en een conservatieve behandeling met elkaar vergeleken worden.5

Het is bekend dat slechts een deel van de patiënten na de operatie van een occulte liesbreuk klachtenvrij is. Daarnaast zien we dat het risico op chronische liespijn – dat wil zeggen: tot langer dan 3 maanden na de operatie – hoger is als de patiënt vóór de operatie al veel pijn had.

Andere oorzaken van liespijn

Bij patiënten met pijn in de lies en een occulte liesbreuk moet men altijd andere oorzaken van liespijn overwegen. Zoals blijkt uit de casussen van patiënt A, B en C, is overbelasting van romp-stabiliserende spieren een veelvoorkomende oorzaak voor liespijn. Dit is uitvoerig onderzocht bij sporters – zowel professionals als amateurs – en beschreven in een richtlijn.6

Alhoewel deze richtlijn werd ontwikkeld binnen de sportgeneeskunde, kunnen ook niet-sporters klachten in de lies krijgen die passen bij overbelasting. Anamnestisch blijkt dat er bij tendinomyogene pijn vaak een luxerend moment is, waarna een chronische, heftige pijn ontstaat in de lies, zoals bij patiënt A en B. Kenmerkend is dat deze pijn nagenoeg continu aanwezig is, ook in de avond en nacht, en dat de patiënt geen goede houding kan vinden om de pijn te verlichten. Bij lichamelijk onderzoek is er geen zwelling, maar palpatie van de aangedane spiergroep is pijnlijk.

In figuur 1 zijn de verschillende lokalisaties van pijn in de lies afgebeeld.

Figuur

Lokalisaties van pijn in het liesgebied

Conservatieve behandeling is in deze gevallen de therapie van eerste keuze.6 Bij persisterende klachten kan altijd nog een operatie worden uitgevoerd. Enkele studies rapporteren uitstekende resultaten van een totale extraperitoneale liesbreukcorrectie bij een goed geselecteerde patiëntengroep. De meeste studies zijn echter van matige kwaliteit en er moet meer gecontroleerd onderzoek gedaan worden om het effect van conservatieve en operatieve behandeling daadwerkelijk met elkaar te kunnen vergelijken.6

Dames en Heren, wanneer een patiënt zich presenteert met pijn in de lies, blijft een zorgvuldige anamnese en een gericht lichamelijk onderzoek de hoeksteen voor het vinden van de juiste diagnose. Bij lichamelijk onderzoek is het belangrijk om de patiënt zowel staand als liggend te onderzoeken en aandacht te besteden de exacte locatie van de pijn. Echografisch onderzoek kan behulpzaam zijn, maar ook misleidend. Wees daarvan bewust voordat u echografie laat verrichten.

Een echografisch aangetoonde liesbreuk kan een toevalsbevinding zijn, een onjuiste interpretatie van de fysiologische opening in de buikwand of een kleine liesbreuk die niet de oorzaak is van de pijn. Als de patiënt op het spreekuur van de chirurg te horen krijgt dat overbelasting van het houdings- en bewegingsapparaat de waarschijnlijke oorzaak van de klacht is, kan dat veel verwarring geven, omdat de patiënt verwacht dat een operatie de oplossing is. Uitleg over het ontstaan van deze klachten, geïllustreerd door voorbeelden uit de sportwereld, geven houvast en motiveert patiënten tot een conservatief behandelingstraject dat meestal succesvol is.