Anticonceptie

Goede beschikbaarheid van anticonceptiemiddelen en kennis over het juiste gebruik ervan zijn van groot belang. Het jaarlijkse aantal zwangerschapsafbrekingen is stabiel laag (circa 30.000 per jaar) en het aantal zwangerschapsafbrekingen bij tieners daalt.1 Deze getallen illustreren het succes van het anticonceptiebeleid in Nederland. In dit artikel behandelen wij een aantal relevante vragen over anticonceptie aan de hand van de herziene NHG-standaard ‘Anticonceptie’ die in 2020 werd gepubliceerd.2

Welke vormen van anticonceptie zijn er, hoe werken ze en hoe betrouwbaar zijn ze?

Ruim 70% van de seksueel actieve vrouwen in Nederland gebruikt anticonceptie. Er is een lichte verschuiving gaande van overwegend pilgebruik naar een toenemend gebruik van een spiraal.3 In 2019 gebruikten 2,1 miljoen vrouwen de pil en 100.000 een hormoonspiraal.

De keuze voor een anticonceptiemethode hangt onder andere af van de levensfase en de wensen van de vrouw, de betrouwbaarheid en het gebruiksgemak van de methode, de invloed op het menstruatiepatroon en de voorkeur wat betreft behandeling met hormonen. Tabel 1 geeft een overzicht van de betrouwbaarheid van de verschillende anticonceptiemethoden.

Tabel 1

Risico op zwangerschap per anticonceptiemethode37

Methoden die niet door de patiënt ‘vergeten’ kunnen worden, zoals een spiraal, implantatiestaafje of prikpil, hebben in de praktijk de hoogste betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van deze methoden benadert die van perfect gebruik (‘perfect use’). Methoden die afhankelijk zijn van het gedrag van de gebruiker hebben in de praktijk een lagere betrouwbaarheid (‘typical use’).4

Hoewel de pil en de hormoonspiraal het meest gebruikt worden, lijken met name jonge vrouwen steeds vaker te kiezen voor een methode zonder hormonen.3 Die vrouwen (en mannen) kunnen een barrièremethode gebruiken of een ‘natuurlijke methode’, zoals de temperatuurmethode, de beoordeling van cervixslijm, de kalendermethode of een combinatie van een aantal van deze methoden. Tegenwoordig is het gebruik van verschillende apps die de vruchtbare dagen berekenen in opkomst, maar de betrouwbaarheid daarvan is laag.5

De koperspiraal, barrièremethoden en natuurlijke methoden zijn vormen van anticonceptie zonder hormonen. Hormonale methoden verstoren in het algemeen de follikelrijping. Alle hormonale methoden beïnvloeden het cervixslijm, waardoor dat verminderd doorgankelijk wordt voor spermatozoa. Ook wordt het endometrium ongeschikt voor implantatie onder invloed van deze hormonen.2

De koperspiraal vermindert het fertiliserend vermogen van de spermatozoa en maakt het endometrium ongeschikt voor implantatie. Een bijzondere vorm van anticonceptie bij vrouwen die zijn bevallen is de lactatie-amenorroemethode (LAM). Indien deze methode wordt toegepast in de eerste 6 maanden postpartum bij amenorroe en uitsluitend borstvoeding is het risico op een zwangerschap < 2%.

Sterilisatie is een definitieve methode. Bij de man wordt een vasectomie verricht, waarbij de continuïteit van de vasa deferentia chirurgisch wordt onderbroken. Bij sterilisatie van de vrouw worden de tubae geoccludeerd of een tubectomie verricht. Hysteroscopische sterilisatie wordt vanwege bijwerkingen die later kunnen optreden in Nederland nauwelijks meer toegepast.

Wat zijn de bijwerkingen van hormonale anticonceptie en hoe groot zijn de risico’s daarop?

Hormonale anticonceptie bestaat uit een combinatiepreparaat met een oestrogeen en progestageen. Er worden verschillende soorten oestrogenen en progestagenen toegepast en afhankelijk van het specifieke hormoon kunnen de risico’s verschillen. Niet alle risico’s zijn goed onderzocht. In tabel 2 staat een overzicht van de bekende risico’s.

Tabel 2

Bekende risico’s van hormonale anticonceptiva

Mammacarcinoom

Het is bekend dat het gebruik van een combinatiepreparaat het risico op borstkanker verhoogt van 0,6 naar 0,7 per 1000 vrouwen per jaar, waarbij het risico mogelijk toeneemt met de duur van het gebruik.6

Ook zijn er zwakke aanwijzingen dat het gebruik van een hormoonspiraal het risico op borstkanker verhoogt. In 1 studie werd berekend dat het risico op borstkanker als gevolg van het gebruik van een hormoonspiraal met 0,16 per 1000 vrouwen per jaar toeneemt, al is de kwaliteit van het bewijs zeer laag en is de literatuur hierover niet eenduidig.2,6-10 Het mogelijk verhoogde risico kan verklaard worden doordat bij de meeste vrouwen met een hormoonspiraal de eigen hormoonproductie gewoon doorgaat, naast de hormonen die de hormoonspiraal afgeeft.

Veneuze trombose

Bij vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken, bedraagt het absolute risico op veneuze trombose circa 3 per 10.000 vrouwen per jaar.2,11 Naast de invloed van diverse anticonceptiva op het tromboserisico, zijn er nog meer risicofactoren, zoals de leeftijd, immobiliteit, obesitas, roken, trombofilie of een belaste familieanamnese. Wanneer de anticonceptiepil met 30 µg ethinylestradiol en 150 µg levonorgestrel wordt gebruikt is de risicotoename het kleinst, van 3 naar 7 per 10.000 vrouwen per jaar; dit combinatiepreparaat is dan ook de eerste keuze.2,12 Er zijn aanwijzingen dat ook de prikpil het risico op veneuze trombose verhoogt. Dit geldt niet voor de pil met progestageen, het implantatiestaafje en de hormoonspiraal.13,14

Ischemische hart- en vaatziekten

Door het gebruik van een combinatiepreparaat wordt het absolute risico op hart- en vaatziekte gemiddeld met een factor 1,6 verhoogd.15 Het uitgangsrisico bij gezonde jonge vrouwen zonder risicofactoren is laag; het uitgangsrisico op een myocardinfarct is 0,13 per 1000 vrouwen per jaar en op een herseninfarct 0,24 per 1000 vrouwen per jaar.2 Goed gereguleerde hypertensie is geen contra-indicatie voor het gebruik van een combinatiepreparaat, maar bij vrouwen met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben combinatiepreparaten en de prikpil niet de voorkeur.

Bij vrouwen die een combinatiepreparaat gebruiken, roken én migraine met aura hebben, is het risico op een herseninfarct verhoogd. Daarom zijn combinatiepreparaten absoluut gecontra-indiceerd voor vrouwen met migraine met aura die roken. Bij een vrouw met migraine met aura die niet rookt gaat de voorkeur uit naar een anticonceptiepil met alleen een progestageen of een hormoon- of koperspiraal. Bij een sterke voorkeur voor combinatiepreparaten worden de voor- en nadelen daarvan afgewogen.2

Stemmingsklachten

In een Deens cohortonderzoek onder ruim 1 miljoen vrouwen van 15-34 jaar werd met name bij jonge vrouwen (15-19 jaar) die met hormonale anticonceptie waren begonnen vaker een eerste depressie, het gebruik van een antidepressivum of een suïcidepoging gemeld.16 Andere systematische reviews lieten geen toename van stemmingsklachten zien.17-19 Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur over de invloed van hormonale anticonceptie op de stemming is er geen eenduidige conclusie te trekken. Toch is daarmee niet aangetoond dat er geen relatie is. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas ervaart 1-10% van de vrouwen die een hormonaal anticonceptivum gebruiken depressieve klachten of stemmingswisselingen. Gezien dit percentage is het advies om vrouwen hierover voor te lichten voordat zij met hormonale anticonceptie beginnen en te vragen naar de invloed op de stemming bij het evaluatieconsult 3 maanden nadat het anticonceptivum in gebruik is genomen.

Zin in seks

Of hormonale anticonceptie de zin in seks verandert blijft een vraag. De resultaten van een literatuuroverzicht en een recenter onderzoek zijn tegenstrijdig; de kwaliteit van de studies is bovendien matig.2,20,21 Zo kan het gebruik van hormonale anticonceptie zowel een positief, als ook een negatief effect hebben op de zin in seks. Als het effect negatief is, dan gebeurt dat in de eerste maanden van het gebruik.

Welke anticonceptie wordt geadviseerd bij een verhoogd risico op borstkanker?

Verwijs een patiënt met een verhoogd risico op borstkanker is naar een klinisch geneticus. Een verwijstest kan helpen bij de inschatting van het risico.22 Omdat het risico op borstkanker voor vrouwen met een BRCA-genmutatie of een belaste familieanamnese op jonge leeftijd nog minimaal is, is er tot het 25e levensjaar geen reden om deze vrouwen hormonale anticonceptie af te raden. Op een leeftijd van 25-35 jaar hebben niet-hormonale methoden de voorkeur (relatieve contra-indicatie voor hormonale anticonceptie). Voor vrouwen ≥ 35 jaar met een verhoogd risico op borstkanker geldt een absolute contra-indicatie voor hormonale anticonceptie vanwege het toenemende uitgangsrisico.

En wat is het advies bij een verhoogd risico op veneuze trombo-embolieën (VTE)?

Bij een vrouw die een trombose heeft doorgemaakt komen alleen een hormoonspiraal, implantatiestaafje of een progestageenpil in aanmerking als hormonale anticonceptiemethode. Een koperspiraal is een andere betrouwbare mogelijkheid. De overige opties zijn een pessarium of een condoom. Bij een belaste familieanamnese – bijvoorbeeld wanneer een eerstegraadsfamilielid een VTE kreeg zonder uitlokkende factoren – geldt hetzelfde advies.23 De verschillende vormen van trombofilie geven een verschillende toename van het (cumulatieve) risico op een VTE.

Met trombofiliediagnostiek kan een verhoogde stollingsneiging niet worden uitgesloten. Met de kennis en de technieken van nu kan slechts 50% van de vormen van trombofilie worden opgespoord. Het blijft dus noodzakelijk om in de familieanamnese naar tromboseneiging te vragen en deze informatie moet worden meegenomen bij de bespreking van de verschillende opties. Wanneer de vrouw bij voorkeur de combinatiepil gebruikt, maak dan een individuele afweging op basis van de familieanamnese.

Zijn er absolute contra-indicaties voor bepaalde vormen van anticonceptie?

Er zijn absolute en relatieve contra-indicaties voor bepaalde vormen van anticonceptie. In tabel 3 staat een overzicht van alle contra-indicaties. Bij een absolute contra-indicatie geldt: raad de methode af. Bij een relatieve contra-indicatie geldt dat de voorkeur uitgaat naar andere methoden. Is er toch een sterke voorkeur voor deze methode, dan moeten de voor- en nadelen van de methode tegen elkaar worden afgewogen.

Tabel 3

Absolute en relatieve contra-indicaties voor een bepaalde anticonceptiemethode

Een overzicht uitgewerkt per patiëntkenmerk

Is er een minimumleeftijd voor hormonale anticonceptie? En is er een voorkeur voor bepaalde vormen van anticonceptie per levensfase?

In het algemeen is er geen minimumleeftijd waarop met hormonale anticonceptie begonnen mag worden, met als kanttekening dat de prikpil bij tieners een negatieve invloed heeft op de botdichtheid, die weer normaliseert wanneer ermee gestopt wordt. De klinische betekenis hiervan is nog onduidelijk.24

Postpartum kan voor een andere anticonceptiemethode worden gekozen, bijvoorbeeld vanwege borstvoeding of bij een voltooid gezin. Het moment na de bevalling waarop met anticonceptie moet worden begonnen verschilt per methode. Het juiste beginmoment per methode staat in tabel 4.

Tabel 4

Aanbevolen beginmoment voor anticonceptie in de postpartumperiode

Wanneer de vrouw postpartum de voorkeur geeft aan een spiraal moet het kleine maar reëel verhoogde risico op een uterusperforatie worden besproken. Het absolute risico hierop is 1 per 1000 plaatsingen; bij borstvoeding is dat risico 6 per 1000.

Vanaf omstreeks het 40ste levensjaar neemt het uitgangsrisico op trombose, hart- en vaatziekten en mammacarcinoom geleidelijk toe. Dit relatief verhoogde risico bij vrouwen ≥ 40 jaar moet worden meegewogen bij de keuze voor een hormonale anticonceptiemethode, met name bij combinatiepreparaten.

Kan een combinatiepil continu worden gebruikt?

Ja, een combinatiepreparaat kan continu – dus zonder stopweken – worden gebruikt. Dat is bijvoorbeeld een optie wanneer de vrouw klachten ervaart in de stopweek, zoals hoofdpijn of dysmenorroe.2 Ook vermindert continu gebruik het risico dat de vrouw vergeet om het gebruik na de stopweek te hervatten. Bij vrouwen die de pil ‘doorgebruiken’ kunnen doorbraakbloedingen optreden.

Er is weinig onderzoek gedaan naar langdurig continu gebruik van de combinatiepil.25 Theoretisch is de hormonale belasting bij continu gebruik hoger, maar of dit klinisch relevant is, en welk effect het heeft op het risico op mammacarcinoom, veneuze trombose of ischemische hart- en vaatziekten is onbekend. Het is in ieder geval wel van belang om uit te leggen dat de langetermijneffecten (> 1 jaar) niet bekend zijn.

Wat is het advies bij doorbraakbloedingen?

Doorbraakbloedingen (spotting) kunnen voorkomen bij alle vormen van hormonale anticonceptie. De ontstaanswijze van spotting en de daarmee samenhangende endometriumveranderingen is niet geheel duidelijk. Het is belangrijk om andere oorzaken van het bloedverlies uit te sluiten, zoals een Chlamydia-infectie of afwijkingen van het endometrium of de cervix.26,27 Wanneer een onderliggende oorzaak is uitgesloten, kan een stopweek worden ingelast. Ook kan de pil gedurende enkele maanden worden gestopt of kan er worden overgestapt op een andere anticonceptiemethode.

Welke anticonceptie wordt geadviseerd bij acne?

Bij vrouwen met acne kan de combinatiepil worden geadviseerd. Door de combinatie van een oestrogeen en een progestageen vermindert de productie van luteïniserend hormoon (LH) en daarmee de totale hoeveelheid testosteron. Daarnaast verhoogt iedere combinatiepil de serumconcentratie van het ‘steroid hormone binding globuline’ (SHBG). Dit eiwit bindt de testosteronmoleculen die vrij in het bloed aanwezig zijn. Iedere combinatiepil werkt dus op 2 manieren: de productie van testosteron wordt verminderd en de fractie van het ‘vrije’ testosteron wordt verlaagd. Met name de vrije-testosteronfractie is van invloed op de acne. Elk combinatiepreparaat werkt via ditzelfde mechanisme.28

De hormoonspiraal kan juist een verergering van de acne als gevolg hebben. Progestagenen hebben een androgene werking en worden om die reden niet geadviseerd bij vrouwen met acne.29

Welk anticonceptivum wordt geadviseerd bij gebruik van isotretinoïne?

Isotretinoïne is een middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van acne. Gezien de ernstige teratogene eigenschappen van dit middel is het nodig om gelijktijdig zeer betrouwbare anticonceptiemethode te gebruiken. De voorkeur gaat uit naar een spiraal of een implantatiestaafje of een betrouwbaar gebruik van een combinatiepreparaat. Volgens de richtlijnen gebruikt de vrouw ten minste 1 en bij voorkeur 2 anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremethode, gedurende minimaal 1 maand voordat aan de behandeling met isotretinoïne wordt begonnen. Effectieve anticonceptie moet tijdens de behandeling worden voortgezet en kan pas minimaal 1 maand na beëindiging ervan worden gestopt. Daarnaast zijn gedurende deze periode maandelijkse zwangerschapstesten noodzakelijk.2,30,31

Welke nieuwe spiralen zijn er? Wat is de plaats van de koperspiraal?

Hormoon- en koperspiralen zijn betrouwbare methoden voor nulli- en multipara en hebben een werkingsduur van 5-10 jaar, afhankelijk van type spiraal. De koperspiraal is een goede optie voor vrouwen met borstkanker of vrouwen die geen hormonen willen én kan als noodspiraal worden toegepast tot 5 dagen na onbeschermde coïtus. De plaatsing kan pijnlijk zijn en met name de eerste maanden kunnen vrouwen pijn en bloedingsproblemen ondervinden. Het is dan ook belangrijk om de patiënt goed voor te lichten voordat de spiraal wordt ingebracht.

De onderzoeken naar de vele nieuwe typen hormoon- en koperspiralen zijn van een dusdanige kwaliteit dat de resultaten niet goed te interpreteren zijn.32,33 Het is niet duidelijk of deze spiralen verschillen wat betreft de betrouwbaarheid, patiënttevredenheid en het risico op pijn, bloedverlies en ernstige complicaties, zoals een perforatie, infectie of zwangerschap. Er is dan ook behoefte aan onafhankelijke gerandomiseerde onderzoeken naar de werking en betrouwbaarheid van de nieuwere spiralen.

Is er ook een maximumleeftijd voor hormonale anticonceptie?

Ja, vrouwen moeten op het 52ste levensjaar stoppen met hormonale anticonceptie. De gemiddelde leeftijd waarop de menopauze plaatsvindt is 51,6 jaar. Tijdens het gebruik van hormonale anticonceptie is de menopauze niet vast te stellen. Verder is na het stoppen met hormonale anticonceptie op het 52ste jaar de kans op zwangerschap bijzonder klein. Adviseer eventueel tijdelijk condoomgebruik en wacht af of de cyclus daadwerkelijk uitblijft.

Hormoon- en niet-T-vormige koperspiralen die zijn geplaatst bij vrouwen op een leeftijd van 45 jaar kunnen tot na de menopauze (52 jaar) in situ blijven; voor T-vormige spiralen met een werkingsduur van 10 jaar geldt dit bij plaatsing vanaf het 40e jaar.

Behandel overgangsklachten niet met de combinatiepil, maar volgens de NHG-standaard ‘De overgang’ of de richtlijn ‘Menopauze management’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.34,35

Tot besluit

Een goed anticonceptiebeleid is maatwerk. Het anticonceptiegebruik kan nog verder verbeteren door bij de counseling te polsen wat de patiënt al weet en aandacht te besteden aan de (vermeende) bijwerkingen en de verwachtingen of vragen van de patiënt. Daarbij is het aan te raden om na enkele maanden te informeren hoe de anticonceptiemethode bevalt. Omdat het uitgangsrisico op veneuze trombo-embolieën, ischemische hart- en vaatziekten en mammacarcinoom toeneemt met de leeftijd moet bij vrouwen > 40 jaar de anticonceptiemethode opnieuw worden overwogen, vooral bij gebruik van een combinatiepreparaat. Ook op andere momenten, zoals na een bevalling of bij nieuwe co-morbiditeit wordt een nieuwe afweging geadviseerd. Zo wordt het anticonceptiebeleid niet even in een kort consult tussendoor bepaald, maar in een continu gesprek waarbij eventuele contra-indicaties in kaart moeten worden gebracht en de voor- en nadelen van de anticonceptiemethode moeten worden afgewogen.