Samenvatting
Achtergrond
Orthostatische tremor is een zeldzame aandoening die gekenmerkt wordt door moeilijk stil kunnen staan. Patiënten ondergaan veelal een lange diagnostische zoektocht en voelen zich vaak niet goed begrepen, mede als gevolg van de onbekendheid van deze aandoening.
Casus
We zagen een 72-jarige man die sinds 10 jaar moeite heeft om stil te staan. Hij krijgt dan een tintelend, trillend en pijnlijk gevoel in de onderbenen en voeten. Aanvankelijk werden verschillende orthopedische en neurologische oorzaken overwogen, totdat – 10 jaar na de eerste klachten – bij auscultatie van de beenspieren door de neuroloog het geluid van een helikopter werd gehoord: het ‘helikopterteken’. Een tremorregistratie in staande houding toonde een tremor van 14 Hz in de benen aan. Daarmee werd de diagnose ‘orthostatische tremor’ bevestigd. Patiënt ondervond matig effect van medicamenteuze behandeling.
Conclusie
Bij patiënten met instabiliteit of atypische klachten bij het staan dient orthostatische tremor overwogen te worden. Een neurologisch consult inclusief tremorregistratie is dan aangewezen.
Artikelinformatie
Veel van de klachten herken
Veel van de klachten herken ik als orthopeed/ wervelkolomchirurg in spinal deformities.
Belangrijke overwegingen, die met de vervorming van de wervelkolom te maken hebben, mis ik. Ook wordt voorbijgegaan, dat biomechanische, maar vooral neurodynamische processen en karakteristieken een rol moeten spelen bij ontstaan en progressie. Bij het kind direct gerelateerd aan de groei, bij volwassenen als overblijfsel van de houdingsstoornis, die het individu in de jeugd ontwikkelde. Deze kan later heel veel morbiditeit opleveren, als de hierdoor optredende vervroegde degeneratie gaat opspelen (facethypertrofie, spondylartrose, stenose). Ook bij de neurodegeneratieve aandoeningen moet de groeisystematiek een belangrijke rol hebben gespeeld. Campcornia bij Parkinson kan niet anders als een juveniel ontstane kyfosering zijn door de zituren, die de jonge rug moest doormaken. Hoe zwakker het spierstelsel in de groeifase getraind raakt, hoe eerder de boel in elkaar zakt.
Het niet vrij liggen van het ruggenmerg van de ossale behuizing op MRI is goed zichtbaar maar hier kennelijk niet uitgezocht. Een MRI op deze leeftijd zal lumbosacrale degeneratie met stenose tonen. Onlangs zag ik een patiënte, die al decennia met zo’n tremor (in spits) liep en waar veel neurologen, orthopeden, revalidatieartsen, psychologen bij betrokken waren, tot men maar tot “conversieve spitsvoeten” besloot. De jeugdanamnese was belangrijk. Er bleek een forse kyfose met een knik in het kanaal met direct contact met een strak liggend en anterieur “vastliggend” ruggenmerg. Dat vinden voorhoorncellen niet fijn. Met een conservatief beleid met adviezen richting actief zitten, direct op de thoracolumbale overgang gerichte oefeningen en een correctiebrace (TLI) is er rust gekomen.
Degeneratieve neuropathie op basis van dit niet vrij liggen van het ruggenmerg-wortelcomplex, vooral lumbosacraal, welke door schuren of “schavielen” kan heel veel klachten en symptomatologie opleveren. M.n. de posttraumatische kyfose is berucht om bijkomende distale neurologische en urogenitale problematiek. Door met bracing scoliose en kyfose te kunnen corrigeren is de zoektocht ontstaan rond relatie skelet en CZS. Door interesse in deze problematiek is met neurochirurg em. Prof Grotenhuis in het werk van de neuroradioloog Prof. Milan Roth (1923-2006) plausibele uitleg gevonden (Osteoneural Growth Relations). Het vinden van een SLR test minder dan 40 graden bleek geen uitzondering. Bij even aanhouden met gestrekte knie en dorsoflexie in de enkel ontstaat pijn, ook richting voet en zie je fasciculaties. Van de kyfoseproblematiek weten we (Duitse leerboeken) dat daar de meeste hernia’s en stenose, maar ook spondylolisthesis gevonden wordt.
Operatief is ruime open ossale decompressie lumbosacraal veel effectiever dan de zgn. mini-invasieve methoden om al de oorzakelijke frictieplaatsen op te ruimen waardoor de beenklachten en zeker bijkomende krampen en restless legs kunnen verdwijnen.
Bij ernstige adult spinal deformities, speelt het vastliggen van het merg aan bot een belangrijke rol en zijn osteotomiëen een krachtige toevoeging, waar je ook peroperatief al de relaxatie van merg en dura kan constateren. Helaas kan alleen terugbrengen van de goede houdingszorg in de groei krachtige preventie opleveren.
Bij onderkenning van deze etiopathogenese zijn er effectieve preventie- en conservatieve maatregelen te nemen, die gebaseerd zijn op het verbeteren van de biomechanische en neurodynamische omstandigheden in de wervelkolom.