Antidepressiva bij depressie: rationeel voorschrijven

Drie belangrijke aspecten mis ik in dit overigens heel goede artikel. In de eerste plaats bij de bijwerkingen staat niet vermeld de toename van heupfracturen bij gebruik van SSRI’S. Wat betreft de effecten van serotonine op het bot mag ik u wijzen op het artikel van Rosen e.a in Nature(1) en  op het artikel van Warden(2) , reden voor de EMA om te waarschuwen.

Evenmin wordt besproken het ontstaan van bloedingen, gepubliceerd in de Nederlandse literatuur door  Abdelmalik en uw co-auteur  Hans Ruhe (3),  via genotypering.

In de derde plaats de invloed van SSRI’s op de ongeborene in de zwangerschap.
Ten aanzien van het serotonine in de zwangerschap en eventuele deficiëntie’s daaraan is de waarneming van Heusschen (4)e.a. interessant. Zij vonden onder 196 gevallen van kinderen geboren na een maagverkleining, vooral een  Roux-Y Gastric Bypass (RYGB) , van de moeder,  5 gevallen van klompvoeten en ook een geval van anus-atresie en syndactylie en een congenitale hydrocefalus , deze laatste waarschijnlijk berustend op een bloeding in de germinale laag voor de geboorte.
Het is goed mogelijk dat er bij deze moeders na de bariatrische ingreep een serotonine deficiëntie is ontstaan door de ingreep, het duodenum wordt immers buiten werking gesteld. Het serotonine gehalte van deze 196 moeders is niet bepaald. In een ander geval van een moeder met een RYGB in de anamnese  werd dit wel bepaald en zij bleek een extreem laag serotonine gehalte te hebben door de ingreep, zie haar baby pat.A beschreven in dit tijdschrift (D266).   
Dezelfde soort congenitale afwijkingen als nu gezien bij deze 196 moeders zijn ook beschreven na gebruik van SSRI’s, zoals gepubliceerd door Eurocat.(5)
Verlaging van serotonine in de cel , zoals zowel bij SSRI’s gebruik als na een RYGB,  zou dus gevolgen kunnen hebben voor het bot (osteoporose en fracturen)  en voorts ook congenitale afwijkingen aan het bot , en  het darmkanaal en ook bloedingen? Het serotonine heeft vele geheimen.

1.            Rosen CJ. Breaking into Bone Biology:serotonin's secrets. Nature Medicine. 2009;15:145-6.

2.            Warden S, Robling A, Sanders M, Bliziotes M, Turner C. Inhibition of the Serotonin ( 5-Hydroxytryptamine) Transporter Reduces Bone Accrual during Growth. Endocrinology. 2005;146:685-93.

3.            Abdelmalik N, Ruhe HG, Barwari K, van den Dool EJ, Meijers JCM, Middeldorp S, et al. Het effect van de selectieve serotonine heropnameremmer paroxetine op de bloedplaatjesfunctie wordt beinvloed door een SLCA4-serotoninetransporter-polymorfisme. Nederlands Tijdschrift voor Hematologie. 2009;6(6):211-9.

4.            Heusschen L, Krabbendam I, VanderVelde D, LN, Aarts E, Merien A, Emous M, et al. A matter of Timing-Pregnancy After Baratric Surgery. Obesity Surgery. 2021;31:2072-9.

5.            Wemakor A, Casson K, Garne E, Bakker M, Addor MC, Arriola L, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant use in first trimester pregnancy and risk of specific congenital anomalies:a European register-based study. Eur J Epidemiol. 2015;DOI 10.1007/s10654-015-0065-y.

Janna Koppe, gepensioneerd neonatoloog

Geachte NTVG redactie,

De persoon die u heeft afgebeeld bij het artikel is volgens mijn ervaring niet iemand met een depressie, de traan is wel goed, maar voor de rest zo'n blozend iemand met een heldere blik lijkt mij verre van "depressed". Maar ala, wel een mooie foto.

met vriendelijke groet,

Janna Koppe, gepensioneerd neonatoloog

Wij danken collega Koppe voor haar gewaardeerde reactie en haar aandacht voor onaangename bijwerkingen van SSRIs. Haar blijvende betrokkenheid bij de geneeskunde in het algemeen en obstetrie in het bijzonder  geruime tijd na haar emeritaat is lovenswaardig. Helaas konden wij agv ruimtegebrek in het artikel niet uitgebreider ingaan op diverse en zeldzame bijwerkingen. De relatie tussen SSRI-gebruik en bloedingen is idd beschreven in het geciteerde artikel van Abdelmalik et al. (2009) alsmede de  effecten van serotonine(-depletie) op het bot in de geciteerde literatuur (Rosen 2009 en Warden et al. 2005). Tegelijkertijd betreft dit gelukkig laagfrequente bijwerkingen en ging het ons in het artikel vooral om handvatten bij het gebruik van antidepressiva voor de alledaagse praktijk te bieden. Ook de nuances rond het gebruik van SSRIs gedurende de zwangerschap (en lactatie) zijn wat ons betreft uiterst relevant, maar geen dagelijkse praktijk, waarvoor consultatie van een gespecialiseerde Psychiatrie-Obstetrie-Paediatrie poli heel verstandig kan zijn. Om het gebruik van SSRIs gedurende de zwangerschap (en lactatie) goed te bespreken zou een apart artikel gerechtvaardigd zijn. Overigens is er een uitstekende richtlijn SSRIs en zwangerschap  en lactatie (2012) die gezien de verschijningsdatum wellicht herzien zou moeten worden. De genoemde observatie bij moeders die eerder een maagverkleining hadden ondergaan en de mogelijke rol van een verlaagd intracellulair serotonine daarbij zou kunnen wijzen op een verder te verhelderen pathofysiologisch mechanisme. Inderdaad heeft serotonine nog vele geheimen.

namens de auteurs,

Eric Ruhé, psychiater en principal onderzoeker, Radboudumc

Een mooie en boeiend artikel. Alleen raak ik hier wat door in de war:  U schrijft: "Gebruik van een antidepressivum leidt bij 35-50% van alle volwassen patiënten met een depressieve stoornis tot remissie (volledig herstel van depressie), tegenover 25-35% bij een placebo (‘number needed to treat’: 7).3"

In de referentie wordt gesproken van een NNT van 4 voor TCAs en van 6 voor SSUIs. En als er 35-50% remissie vertonen is dat 1 op de 2-3 patiënten. Terwijl op placebo 1 van de 3-4 patiënten een remissie doormaken. 

Ik begrijp dat een totale remissie niet geheel identiek is met 50% verbetering ten opzichte van baseline, maar ik kan de NNT van 7 toch niet zo makkelijk begrijpen vanuit de gegeven percentages.