Een asymptomatische patiënt met lactaatacidose en hypercapnie

Inleiding

Bloedgasanalyse is een belangrijk instrument om het zuur-base-evenwicht en de respiratoire status van een patiënt in kaart te brengen. Afwijkingen hierin kunnen een indicatie geven van de ernst van een onderliggende aandoening, en geven vaak aanleiding tot aanvullende diagnostiek of therapie. Hier beschrijven wij aan de hand van een casus de interpretatie van de bloedgaswaarden bij een gestoorde perifere circulatie.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 82-jarige vrouw die bekend is met een chronische nierinsufficiëntie, een aortaklepstenose, diastolisch hartfalen en reumatoïde artritis, was opgenomen op de afdeling Geriatrie in verband met een urineweginfectie en bloederige diarree. Zij was aanvankelijk goed opgeknapt na behandeling met antibiotica en intraveneuze vochttoediening. Nadien kreeg zij echter zuurstofsaturatiedalingen tot 80%, waarbij zij overigens weinig klachten had.

Laboratoriumonderzoek liet een lage CRP-waarde en een niet-afwijkend leukocytenaantal zien. De X-thorax en het ecg waren niet afwijkend en covid-19 werd uitgesloten. Er werd een CT-angiografie van de A. pulmonalis verricht, waarbij kleine perifere longembolieën gezien werden. Deze konden, gezien de beperkte omvang, de lage saturatie van patiënte niet verklaren. Volgens protocol begon zij met rivaroxaban. Er werd met een vingerprik capillair bloed voor een bloedgasbepaling afgenomen, met de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 6,96 (7,35-7,45); Pco₂: 9,3 kPa (4,7-6,0); bicarbonaat: 16 mmol/l (23-28); lactaat: 8,4 mmol/l (0,5-2,2); basenoverschot: -17 mmol/l (-3 - 3); zuurstofsaturatie 48%. Daarop werd de intensivist geconsulteerd.

Bij beoordeling zag de intensivist een vitale, heldere patiënte. Zij had een rustige ademfrequentie. De saturatie, gemeten aan de vinger, was wederom 80%. Patiënte had een bloeddruk van 127/89 mmHg, een polsfrequentie van 66 slagen/min en een niet-afwijkende capillary refill. Het abdomen was soepel. Bij inspectie van de huid viel op dat patiënte geel- en blauwverkleurde handen en vingers had (figuur). Patiënte vertelde dat zij hier al jaren last van had, vooral als het buiten koud was.

Figuur

Lokale vasoconstrictie bij het fenomeen van Raynaud

Vanwege de discrepantie tussen de uitslagen van de capillaire bloedgasbepaling en het klinische beeld werd een arteriële bloedgasanalyse verricht ter verificatie. Deze uitslagen waren nauwelijks afwijkend: pH: 7,39; Pco₂: 4,0 kPa; bicarbonaat: 18 mmol/l; lactaat: 1,9 mmol/l; basenoverschot: -6 mmol/l; zuurstofsaturatie: 98%. Navraag bij de medewerkster die eerder het capillaire bloed had afgenomen, leerde dat patiënte ook blauwverkleurde vingers had tijdens de vingerprik. Mogelijk was bij patiënte het fenomeen van Raynaud aanvankelijk over het hoofd gezien doordat de verkleuringen aan de handen niet typisch waren. De verkleuringen waren namelijk niet scherp begrensd en liepen door naar de handpalmen. Bij herevaluatie van haar medische dossier bleek dat patiënte jaren geleden door de reumatoloog was behandeld voor het fenomeen van Raynaud.

Wij duidden de afwijkende bloedgaswaarden als een teken van hypoperfusie van de vingers tijdens een episode van het fenomeen van Raynaud. Saturatiemetingen werden bij deze patiënte nadien uitsluitend nog verricht aan de oorlel of door arteriële bloedgasanalyse. Patiënte werd in redelijke conditie uit het ziekenhuis ontslagen.

Beschouwing

Bloedgasanalyse is van groot belang om zuur-basestoornissen te identificeren en te analyseren. De casus van onze patiënte laat zien dat een capillaire bloedgasanalyse onbetrouwbaar kan zijn bij een gestoorde perifere circulatie. In dit artikel gaan wij dieper in op de interpretatie van bloedgaswaarden bij circulatiestoornissen.

Achtergrond

Bloed voor een bloedgasbepaling kan worden verkregen uit drie verschillende vasculaire compartimenten, namelijk arteriën, capillairen en venen, waarbij het veneuze bloed weer onderverdeeld kan worden in perifeer veneus, centraal veneus en gemengd veneus. De laatste twee kunnen alleen afgenomen worden bij patiënten met een centrale lijn of Swan-Ganz-katheter en vallen daarmee buiten het bestek van dit artikel.

De arteriële bloedgaswaarden geven de beste weergave van de systemische zuur-basestatus. Omdat een arteriële punctie pijnlijk is en gepaard kan gaan met complicaties, worden vaak perifeer-veneuze of capillaire bloedgasbepalingen gedaan. Dit zijn goede alternatieven, aangezien de verschillen in pH, Pco₂ en bicarbonaat tussen de drie compartimenten in de normale situatie beperkt zijn (tabel).1-4 Perifeer veneuze en capillaire bloedgasanalyse zijn ongeschikt voor het inschatten van de arteriële zuurstofsaturatie.

Tabel

Verschillen tussen capillaire, perifeer-veneuze en arteriële bloedgaswaarden versus arteriële bloedgasanalyse

Bloedgasanalyse bij een circulatiestoornis

Bij een systemische oorzaak van perifere hypoperfusie, zoals bij een cardiogene of septische shock, wordt de bloedgasanalyse onder andere gebruikt om de ernst van de hypoperfusie in te schatten. Hierbij speelt de bepaling van de lactaatconcentratie een belangrijke rol. Lactaat is een product van anaerobe verbranding; de lactaatconcentratie stijgt als het zuurstofverbruik in het weefsel hoger is dan het zuurstofaanbod. Bij een septische shock is de hoogte van de lactaatconcentratie direct gecorreleerd aan de mortaliteit.5

Bij systemische hypoperfusie komt een perifeer-veneuze bloedgasanalyse grotendeels overeen met een arteriële bloedgasanalyse voor wat betreft pH, bicarbonaat en Pco₂, zoals blijkt uit recent onderzoek.3,6 De correlatie in de hoogte van de lactaatconcentratie is minder goed.2

Over de correlatie tussen capillaire en arteriële bloedgasanalyse bij shock bestaan weinig concrete gegevens. Aangezien systemische hypoperfusie gepaard kan gaan met perifere vasoconstrictie,6,7 kunnen in theorie vergelijkbare afwijkingen optreden als bij de patiënte in de casus: de capillair bepaalde pH is lager, en de lactaatconcentratie en Pco₂ zijn hoger dan in het arteriële compartiment. Bij een sterk afwijkende capillair gemeten lactaatconcentratie en Pco₂ is het dus belangrijk een arteriële punctie te overwegen ter verificatie. Over het algemeen kunnen niet-afwijkende uitslagen van een perifeer-veneuze of capillaire bloedgasanalyse een systemische acidose wel uitsluiten; deze bepalingen zijn dus geschikt als screeningsmethode.2

Niet alleen door verminderde systemische circulatie kan de perifere circulatie verminderd zijn, maar ook door een lokaal probleem, zoals bij perifeer arterieel vaatlijden of perifere vasoconstrictie. In dat geval is een afwijkende uitslag in beperkte mate een afspiegeling van de systemische circulatie. In die situatie is de pH in perifeer bloed lager dan in de systemische circulatie, en de lactaatconcentratie en Pco₂ zullen hoger zijn in het capillair afgenomen bloed.

Wat had er anders gekund?

De medewerkster die het capillaire bloed bij onze patiënte had afgenomen, had de bevinding van de verkleurde vingers kunnen voorleggen aan de aanvragend arts en daarbij kunnen opteren voor afname van veneus of capillair bloed uit de oorlel voor bloedgasanalyse. Daarnaast had op basis van de klinische blik geconcludeerd kunnen worden dat de capillaire bloedgaswaarden meer pasten bij een lokaal circulatieprobleem dan bij een systemisch verminderde circulatie. Mogelijk had dit de consultatie van de intensivist en de arteriële punctie kunnen voorkomen.

Conclusie

In de klinische praktijk zijn perifeer-veneuze en capillaire bloedgasanalyses pragmatische screeningsmethoden voor zuur-basestoornissen. Bij patiënten met een gestoorde perifere circulatie zijn deze minder betrouwbaar dan een arteriële bloedgasanalyse. Bij afwijkende waarden moet worden nagegaan of er sprake is van een perifeer vasculair probleem of een systemisch verminderde circulatie. Bij twijfel, in het bijzonder wanneer de lactaatconcentratie verhoogd is, kan een arteriële punctie de diagnostiek ondersteunen.