Behandeling van stabiele angina pectoris moet beter

Kransvatlijden veroorzaakt in Nederland een hogere ziektelast dan enige andere aandoening, en ook meer dan bijvoorbeeld dementie en artrose samen. De zorgkosten van kransvatlijden – acute coronaire syndromen en chronische klachten als stabiele angina pectoris (AP) – bedroegen in 2017 zo’n 2,3 miljard per jaar.1 Verlaging van deze hoge kosten en van de hoge ziektelast van kransvatlijden moet vooral worden gezocht in een verbetering van de behandeling van de patiënt met chronisch kransvatlijden.

Nederland telde in 2019 naar schatting ruim 773.000 patiënten met chronisch kransvatlijden. Van hen had 55% stabiele AP (421.800). De incidentie van stabiele AP neemt door de vergrijzing geleidelijk toe; in 2019 waren er 29.900 nieuw gediagnosticeerde patiënten met AP.1

Stabiele AP treedt niet alleen op bij een significante epicardiale coronairstenose. De oorzaak kan ook liggen in epicardiale vaatspasmen, microvasculaire disfunctie of een combinatie van voorgaande mechanismen. Bij coronairangiografie wegens AP wordt slechts bij circa 2 op de 3 mannen en 1 op de 3 vrouwen een significante epicardiale coronairstenose aangetoond.2 Om die reden bracht de werkgroep Gender van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) in de zomer van 2020 een leidraad uit om patiënten zonder obstructief kransvatlijden – vaak vrouwen met ‘schone’ kransvaten – te herkennen en te behandelen.2

De optimale behandeling

Wat de optimale anti-angineuze behandeling is, hangt af van de oorzaak van AP. Volgens de richtlijnen van de European Society of Cardiology is de behandeling van stabiele AP bij patiënten met een goede linkerventrikelfunctie en zonder hoofdstamstenose primair medicamenteus.3 Optimale medicamenteuze therapie (OMT) omvat cardiovasculair risicomanagement (CVRM) – een combinatie van leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van aanwezige cardiovasculaire risicofactoren – en specifieke anti-angineuze therapie. Die laatste omvat dan vooral bètablokkers, calciumantagonisten en langwerkend nitraten. Van CVRM is bekend dat het de cardiovasculaire sterfte en cardiovasculaire complicaties verlaagt (tabel 1).3

Tabel 1

De elementen van cardiovasculair risicomanagement

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) verlaagt de cardiovasculaire sterfte en cardiovasculaire complicaties bij chronisch kransvatlijden door een combinatie van leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van aanwezige cardiovasculaire risicofactoren

Er zijn geen aanwijzingen dat een percutane coronaire interventie (PCI) toegevoegde waarde heeft bij patiënten met stabiele AP die géén hartfalen of significante stenose van de hoofdstam van de linker kransslagader hebben. Wel hebben grote gerandomiseerde onderzoeken waarin ‘OMT plus PCI’ werd vergeleken met ‘alleen OMT’ (COURAGE, ISCHEMIA en FAME II-trial) aangetoond dat een PCI de ‘harde eindpunten’ sterfte en hartinfarct niet verlaagt (tabel 2).4-6

Tabel 2

Overzicht van 3 RCT’s naar het effect van optimale medicamenteuze therapie met of zonder percutane coronaire interventie

Doordat coronairangiografie in principe ongeblindeerd is, is het effect van PCI op de ‘zachte eindpunten’ AP-klachten en urgente revascularisaties niet goed af te leiden uit de genoemde gerandomiseerde onderzoeken. Wel laten deze en andere onderzoeken zien dat een hartcatheterisatie vaak een geruststellend effect heeft; alleen al de mededeling na afloop dat het kransvat voldoende bloed doorliet, had bij patiënten in de DEFER- en FAME II-trial een spectaculaire afname van AP-klachten tot gevolg,6,7 zonder aanpassing van de medicatie. Anderzijds bleek, bij patienten met een significante coronairstenose, toewijzing aan de onderzoeksgroep ‘medicatie zonder PCI’ bij patiënten of dokters zo veel stress te kunnen veroorzaken, dat dit uiteindelijk tot een ‘urgente revascularisatie’ leidde.6,7

Pas 40 jaar na de eerste PCI werd PCI plus OMT voor de eerste (en enige) keer vergeleken met een ‘sham’-procedure plus OMT. Een opvallende bevinding uit dit onderzoek – de ORBITA-trial, bij patiënten met stabiele AP en 1-vatslijden met een anatomisch en functioneel significante stenose – was dat de helft van de patiënten AP-klachten hield, of er nu wel of geen PCI was verricht.8

De praktijk in Nederland

Het is duidelijk dat patiënten vaak hoge verwachtingen koesteren van een dotterbehandeling. Tegelijkertijd blijkt dotteren van een stenose bij lang niet alle patiënten de klachten te doen verdwijnen. Het lost bovendien het onderliggende probleem – de progressie van atherosclerose – niet op. Alleen medicamenteuze behandeling kan dat.

Toch worden in Nederland jaarlijks naar schatting 15.000-20.000 patiënten met stabiele AP gedotterd, en bleek in 2012 dat slechts 1 op de 4 patiënten met stabiele AP in de 4 maanden voorafgaand aan een PCI OMT krijgt.9 In 2016 riepen enkele interventiecardiologen op om bij stabiele AP minder PCI’s te verrichten en vóór een PCI de klinische kwaliteitsindicatoren ‘Aanwezigheid en ernst van AP klachten’, ‘OMT’ en de ‘Indicatie voor PCI’ te registreren en verantwoorden.10 Het aantal PCI’s is sindsdien echter niet gedaald. Om allerlei redenen lijken de deeltrajecten in de zorgketen – huisarts, verwijzend cardioloog, interventie-cardioloog – niet goed op elkaar aan te sluiten, met als gevolg dit onvolkomen resultaat.

Om te onderzoeken wat het ideale zorgproces is voor patiënten met AP, loopt momenteel in 3 regio’s het NVVC-Connect-project ‘Pijn op de borst’. Doel van dit project is een betere samenwerking en een transparante taakverdeling tussen huisarts en cardioloog in de zorg voor patiënten met AP. Leidend hierbij zijn de ‘Multidisciplinaire richtlijn CVRM’ (2019) en de ‘Landelijke transmurale afspraak stabiele angina pectoris’, in 2020 opgesteld door de NVVC, NHG en Harteraad.

Daarnaast zou de patiënt al aan het begin van het zorgtraject uitgelegd moeten krijgen dat het dotteren van een stenose het onderliggende probleem niet oplost en de klachten vaak ook niet doet verdwijnen. Als dit niet duidelijk is, zullen veel patiënten ‘shoppen’ tot ze de gewenste PCI hebben gekregen.

Conclusie

Chronisch kransvatlijden treft een groot aantal mensen en kan leiden tot een belangrijk verlies aan levenskwaliteit. Verbetering van de behandeling zal vooral moeten worden gehaald uit intensieve aanpak van risicofactoren voor atherosclerose en een gerichtere behandeling van angina pectoris met optimale medicamenteuze therapie. Alleen als OMT niet volstaat, kan een percutane coronaire interventie uitgevoerd worden. In een beleid zonder integratie van OMT en PCI op basis van eenduidige en gezamenlijk toegepaste kwaliteitsindicatoren, staat de toegevoegde waarde van PCI bij de behandeling van patiënten met stabiele AP ter discussie.

De patiënt heeft baat bij zo’n beter geïntegreerd zorgtraject met sturing op een evidencebased behandeling en met sturing op het resultaat op de langere termijn.