Begin juli kopt NRC Handelsblad met ‘Alweer een zak vol zwarte deeltjes’. De lezers van het nieuwsblad werden opgeschrikt door heftige berichten over zwarte deeltjes in bloedplasma en over de kankerverwekkende stof para-chlooraniline in paracetamol. Hoe gevaarlijk zijn deze kwesties?
Op 10 september was het weer raak: honderdduizenden patiënten kregen jarenlang metformine met daarin de kankerverwekkende stof N-nitrosodimethylamine (NDMA). De reacties van Sanquin, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) staan in schril contrast met de onheilspellende krantenkoppen.1,2 Zij stellen dat deze kwesties geen noemenswaardig risico opleveren. Maar sommige experts reageren minder mild. Een toxicoloog beweert over para-chlooraniline (PCA): ‘De Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) hanteert terecht het voorzorgprincipe. Uitgangspunt is dat er geen veilige grens is vanwege de mogelijke DNA-schade’. Wat is er nu eigenlijk aan de hand?
Zwarte deeltjes
Jaarlijks worden bij Sanquin meer dan 300.000 zakken bloedplasma gedoneerd. Plasmaferese wordt voor 70% gedaan met apparatuur van Haemonetics en voor 30% met apparatuur van Fresenius. Alle zakken bloedplasma worden gecontroleerd op zichtbare afwijkingen. In 2011 werden zwarte deeltjes opgemerkt in 11 zakken bloedplasma uit Haemoneticsapparatuur.3 Deze zwarte deeltjes waren…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bredere en mondiale context ontbreekt
Met interesse heb ik het discussie stuk van Kramers et al gelezen over de risico's van kankerverwekkende stoffen in medicijnen. De auteurs nemen hier een duidelijk standpunt in omtrent de risico's van deze vervuilingen voor de individuele patiënt. Vanuit het oogpunt van de clinicus een begrijpelijk standpunt. Een verhoogde kans op kanker van bijv. 1 op 100.000 of lager zal door zowel behandelaar als patiënt altijd als niet zorgwekkend beschouwd (moeten) worden.
Vanuit de toxicologie worden risico's van kankerverwekkend stoffen meestal op populatieniveau beoordeeld. Toxicologen raden hierbij aan om vermijdbare gezondheidsschadelijke blootstellingen aan genotoxische stoffen te verlagen. Dit is een vanuit risicomanagement een terechte benadering. Het gaat hier veelal om de bescherming van grote aantallen individuen. Een verhoogd kankerrisico van bijvoorbeeld 1 op 10.000 door een mondiaal veel gebruikt medicijn betreft een groot aantal gebruikers.
Hierbij spelen twee cruciale aspecten. Allereerst moet beoordeeld worden of het risico vermijdbaar is. Daarnaast speelt bij medicijnen altijd het " benefit-risk " principe voor de patiënt een belangrijke rol. In het geval van de PCA en NDMA-vervuilingen kunnen via een andere synthese of verbeterd zuiveringsproces de verontreinigingen tot een maatschappelijk geaccepteerd risiconiveau worden teruggebracht. Terecht hebben de Food and Drug Administration in de VS en de European Medicines Agency daarom besloten om de gehaltes van het genotoxische NDMA in medicijnen terug te brengen tot een maatschappelijk acceptabel risiconiveau.
Het is een gemiste kans dat deze - toxicologisch verantwoorde - aanpak door de auteurs niet betrokken is in hun discussie. Wel maken de auteurs in hun discussie een vergelijking met de gezondheidsrisico's van roken en alcohol. Deze vergelijking met medicijnvervuiling gaat echter mank door een opmerkelijke denkfout. Het gaat hierbij immers om een vrijwillig aangegane blootstelling aan kankerverwekkende stoffen in consumentenproducten, waarbij de keuze bij de gebruiker ligt. Terecht investeert de overheid dan ook sterk om het gebruik hiervan terug te brengen. De vergelijking met koffie is door de auteurs wat ongelukkig gekozen. Vanuit de epidemiologie zijn meerdere studies bekend, waaruit blijkt dat consumptie hiervan juist kanker remmend lijkt te werken.
Het verschil tussen deze voorbeelden en genoemde medicijnvervuilingen is de onvrijwillige en bovenal vermijdbare blootstelling in de laatste situatie. Naar mijn mening zou de controle op de kwaliteit van geneesmiddelen in principe moeten plaatsvinden zoals bij voedselproducten. Hierbij staat het begrip vermijdbaar centraal. Er zullen echter ook klinische situaties zijn waarbij vanuit farmacologisch oogpunt het "benefit-risk" principe moet prevaleren.
Het is jammer dat de auteurs hun discussie niet in een bredere en mondiale context gebracht hebben, omdat de lezer dan meer evenwichtige informatie had gekregen.
Prof. dr. Martin van den Berg, ERT
Em. Hoogleraar Toxicologie Universiteit Utrecht
Editor-in-Chief Regulatory Toxicology & Pharmacology (Elsevier)
en Current Opinion in Toxicology (Elsevier)
Reactie auteurs
Wij danken de heer Van den Berg voor zijn reactie. Als je het mondiale perspectief kiest, en dit in onze ogen minimale risico van 1:100.000 vermenigvuldigt met de wereldbevolking, zal er een groot aantal mensen getroffen worden. Anders gezegd, als de hele wereldbevolking besluit het hele leven 4 gram paracetamol te gaan gebruiken, dan levert dat aan het einde van het leven 70.000 extra kankergevallen op. Dat lijkt heel veel, maar zou afgezet moeten worden tegen het feit dat in deze populatie 1 op de 3 mensen kanker krijgt, en dat gaat dus om 2,3 miljard mensen. Daar komt nog bij dat het uitermate zeldzaam is dat iemand zijn hele leven de maximale dosis paracetamol gebruikt. Als we die proportie op 1 : 1000 schatten (ik ben in mijn 30 jaar als arts nog nooit iemand tegengekomen die 70 jaar lang 4 gram paracetamol gebruikt heeft) dan worden er slecht 70 levens gered. Echter betoogt de heer Van den Berg, dit extra risico is onvrijwillig en vermijdbaar, dus zou je het moeten voorkomen. De vraag is dan ten koste waarvan. Als dit zonder kosten kan, dan moet je het zeker doen. Echter, als er kosten verbonden zijn aan het voorkomen van dit risico, dan moeten die meegenomen worden. Er zijn andere onvrijwillige, vermijdbare risico’s waar de kosten-bate analyse veel gunstiger voor uitvalt. Daar komt nog bij dat het uitmeten van dit minimale risico kan leiden tot risicoverhogend gedrag van patiënten, zoals het gebruik van NSAID’s in plaats van paracetamol. Wij vinden dat deze bredere perspectief in deze discussie meegenomen moet worden.
namnes de auteurs,
Namens de auteurs,
Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog, Radboudumc