Implementatie van minimaal invasieve slokdarmresectie*

Purpose

The aim of this study was to examine the external validity of the randomized TIME trial, when minimally invasive esophagectomy (MIE) was implemented nationally in the Netherlands, using data from the Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit (DUCA) for transthoracic esophagectomy.

Methods

Original patient data from the TIME trial were extracted along with data from the DUCA dataset (2011-2017). Multivariate analysis, with adjustment for patient factors, tumor factors, and year of surgery, was performed for the effect of MIE versus open esophagectomy on clinical outcomes.

Results

One hundred fifteen patients from the TIME trial (59 MIE v 56 open) and 4,605 patients from the DUCA dataset (2,652 MIE v 1,953 open) were included. In the TIME trial, univariate analysis showed that MIE reduced pulmonary complications and length of hospital stay. On the contrary, in the DUCA dataset, MIE was associated with increased total and pulmonary complications and reoperations; however, benefits included increased proportion of radical resection margin and lymph nodes harvested, and reduced 30-day mortality. Multivariate analysis from the TIME trial showed that MIE reduced pulmonary complications (odds ratio [OR], 0.19; 95% CI, 0.06 to 0.61). In the DUCA dataset, MIE was associated with increased total complications (OR, 1.36; 95% CI, 1.19 to 1.57), pulmonary complications (OR, 1.50; 95% CI, 1.29 to 1.74), reoperations (OR, 1.74; 95% CI, 1.42 to 2.14), and length of hospital stay. Multivariate analysis of the combined and MIE datasets showed that inclusion in the TIME trial was associated with a reduction in reoperations, Clavien-Dindo grade > 1 complications, and length of hospital stay.

Conclusion

When adopted nationally outside the TIME trial, MIE was associated with an increase in total and pulmonary complications and reoperation rate. This may reflect nonexpert surgeons outside of high-volume centers performing this minimally invasive technique in a non-standardized fashion outside of a controlled environment.

Conflict of interest and financial support: potential conflicts of interest have been reported for this article. ICMJE forms provided by the authors are available online along with the full text of this article.

Samenvatting

Doel

Toetsen van de externe validiteit van de resultaten van minimaal invasieve slokdarmchirurgie in de TIME-trial aan de hand van gegevens uit de ‘Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit’ (DUCA).

Opzet

Vergelijkend onderzoek.

Methode

Wij vergeleken de datasets van de TIME-trial (uit de periode 2010-2012) en de DUCA-registratie (uit de periode 2011-2017). Wij includeerden alleen patiënten bij wie een transthoracale slokdarmresectie was uitgevoerd; patiënten bij wie een hybride operatie was uitgevoerd, werden geëxcludeerd. Met uni- en multivariate regressieanalyses onderzochten wij of een minimaal invasieve slokdarmresectie gerelateerd was aan gunstigere klinische uitkomsten, vergeleken met een open resectie. In de multivariate regressieanalyses corrigeerden wij voor potentiële confounders, zoals patiënt- en tumorkenmerken, het operatiejaar en neoadjuvante therapie.

Resultaten

In totaal includeerden wij 115 patiënten uit de TIME-trial (59 minimaal invasief en 56 open) en 4605 patiënten uit de DUCA-registratie (2652 minimaal invasief en 1953 open). Univariate regressieanalyses van gegevens van de TIME-trial lieten zien dat een minimaal invasieve slokdarmresectie gerelateerd was aan minder pulmonale complicaties en een kortere opnameduur, vergeleken met een open resectie. In de DUCA-registratie was een minimaal invasieve slokdarmresectie juist gerelateerd aan meer pulmonale complicaties en re-operaties en een langere opnameduur. De resultaten van de multivariate regressieanalyses kwamen overeen met die van de univariate regressieanalyses.

Conclusie

Na de landelijke implementatie van de minimaal invasieve slokdarmresectie bleek dat deze ingreep gepaard ging met meer complicaties en re-operaties en een langere opnameduur, vergeleken met de traditionele open resectie. Waarschijnlijk zijn de kwaliteitsprotocollen uit de trial niet gevolgd op landelijk niveau, waardoor de minimaal invasieve slokdarmresectie in de DUCA-registratie slechtere resultaten liet zien dan in de gerandomiseerde TIME-trial.

Artikelinformatie

Aanvaard op

28 oktober 2020

18 mei 2021

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5367

Vakgebied

Chirurgie

Kanker

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, locatie AMC-UvA, afd. Chirurgie, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam: dr. S.S. Gisbertz en prof.dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurgen.

Contact M.I. van Berge Henegouwen (m.i.vanbergehenegouwen@amsterdamumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur	Belangenverstrengeling
Suzanne S. Gisbertz	ICMJE-formulier
Mark I. van Berge Henegouwen	ICMJE-formulier

Gerelateerd

Trials, observationeel onderzoek en de ‘echte’ wereld

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?

Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.

ASK NTVG

Reacties

Is chirurgische Nederland te vriendschappelijk verstrengeld ?

In het artikel van Gisbertz & van Berge Henegouwen wordt gesteld dat de landelijke resultaten van de minimaal invasieve behandeling van oesofaguscarcinomen slechter zijn dan die van de open behandeling in een RCT uit 2012. Waarom worden de voordelen van de minimaal invasieve oesofagusresectie niet behaald? De uiterst vage conclusie luidt: “de kwaliteitsprotocollen uit de oorspronkelijk RCT zijn niet gevolg bij de landelijke introductie”. Deze uitermate vage conclusie biedt weinig aanknopingspunten voor een oplossing. WEL glashelder is de conclusie van het originele artikel in “Journal of Clinical Oncology” :”This may reflect nonexpert surgeons outside of high-volume centers performing this minimally invasive technique in a nonstandardized fashion outside of a controlled environment” Aha, dat is klare taal: weinig of niet ervaren chirurgen in laagvolume ziekenhuizen zijn [waarschijnlijk] verantwoordelijk voor de slechte resultaten van de minimaal invasieve oesofagusresectie. Waarom mag het buitenland dit wel weten maar Nederland niet? Wordt deze harde conclusie niet getrokken in de NTvG versie vanwege een [te] vriendschappelijke verstrengeling van chirurgisch Nederland? Indien de auteurs het lef zouden hebben hun oorspronkelijke mening te presenteren, zou een interessante discussie kunnen volgen:
De minimaal invasieve oesofagusresectie is een zeer complexe operatieve procedure die veel ervaring vereist. Ook de morbiditeit van de procedure is erg hoog met 63% en een naadlekkage % bij 18% en 3% mortaliteit. De volume-uitkomst relatie is bekend. Er zijn een beperkt aantal operaties [772] per jaar in Nederland. Deze operaties worden in 16 ziekenhuizen verricht, waarbij al deze ziekenhuizen het minimaal invasieve wiel zijn gaan uitvinden. Waarom wordt deze operatie niet verder gecentraliseerd en het aantal ziekenhuizen waar deze operatie plaatsvindt niet verder beperkt? Waarom geldt nog steeds als ondergrens 20 casus per jaar per centrum? Volgens van Berge Henegouwen moet dit aantal 40 of zelfs 80 bedragen. Waarom lukt de zelfregulering niet of onvoldoende? Staat de patiënt centraal, of toch de oesofaguschirurg? Wat zijn de consequenties voor de introductie van de robot geassisteerde oesofagusresectie? Dit artikel mist een belangrijke kans op een zinvolle discussie over de introductie en het uitvoeren van de minimaal invasieve oesofagusresectie.

Maurits de Brauw, chirurg, Spaarne Gasthuis