Sterfgevallen die natuurlijk lijken

Iedereen die overlijdt, moet geschouwd worden. Een lijkschouw is een persoonlijk onderzoek door een bevoegd arts, te weten: de behandelend arts of de forensisch arts. Onder de behandelend arts wordt ook de dienstdoende arts-assistent of de waarnemend huisarts verstaan. De lijkschouwer moet zich op grond van de heteroanamnese, informatie uit de status – indien mogelijk – en van omstanders of nabestaanden, én onderzoek aan het lichaam, een oordeel vormen over de aard en oorzaak van het overlijden. Voor dat onderzoek zijn een aantal cruciale vragen van belang.

De volgende casussen bewijzen dat een lijkschouw niet alleen moet bestaan uit een ‘blik vanuit de deuropening’ of het constateren van de dood. Bij de geringste twijfel aan de natuurlijkheid van het overlijden moet de behandelend arts contact zoeken met de forensisch arts.

Casus 1

Een man belt de huisarts met de mededeling dat hij zijn vrouw op bed heeft aangetroffen, waarschijnlijk overleden. Hij vertelt eveneens dat er lege verpakkingsmaterialen liggen van diverse medicijnen. Bovendien trof hij een afscheidsbrief aan. De huisarts gaat naar de betreffende woning en stelt de dood vast. Omdat de huisarts niet overtuigd is van een natuurlijke dood, belt hij de forensisch arts, die de verdere afhandeling overneemt. Onderzoek van de urine laat zien dat er sprake is van een intoxicatie met diverse geneesmiddelen, waaronder slaapmedicatie en antipsychotica. Verder laboratoriumonderzoek bevestigt een en ander. Wat echter opvalt, is dat het handschrift van de afscheidsbrief niet overeenkomt met het handschrift van de overledene. De suïcide blijkt in scène gezet te zijn.

Casus 2

Er komt bij de huisarts een melding binnen van familieleden dat zij hun oom, patiënt van de huisarts, dood in de stoel hebben aangetroffen. De overledene was bij de huisarts bekend met een gevorderd prostaatcarcinoom dat gepaard ging met forse pijn. De laatste tijd verslechterde zijn situatie zienderogen. Omdat het overlijden in de lijn der verwachtingen lag en de huisarts overtuigd is van een natuurlijke dood, vult deze de overlijdenspapieren in. Enkele uren later wordt de forensisch arts gebeld door de begrafenisondernemer, die bij de verzorging van het lijk in het mortuarium grote aantallen fentanylpleisters verspreid over het lichaam geplakt heeft aangetroffen. De uitslag van het toxicologisch onderzoek wijst op een overdosis opiaten. Het ging hier om een zelfdoding.

Casus 3

Een bejaarde arts wordt door de familie dood op bed aangetroffen. De eigen behandelend arts is op dat moment niet beschikbaar voor de lijkschouw. De dienstdoende forensisch arts neemt de taak over. De lijkschouw levert aanvankelijk geen bijzonderheden op. Er wordt toxicologisch onderzoek uitgevoerd op urine die is verkregen door een suprapubische punctie in de urineblaas. De uitslag blijkt positief te zijn voor barbituraten. Bij omgevingsonderzoek worden in de prullenbak lege verpakkingsmaterialen gevonden van fenobarbital. Bloedonderzoek bevestigt de aanwezigheid van barbituraten in het lichaam van de overledene. De arts had al vaker aangegeven klaar te zijn met het leven.

Beschouwing

Knelpunten rond de lijkschouw

De lijkschouw is een wettelijke taak die na ieder overlijden dient te worden uitgevoerd en jaarlijks ongeveer 152.000 maal plaatsvindt.

Over de betekenis van en de formaliteiten rond de lijkschouw bestaan nog steeds veel onduidelijkheden. Waarschijnlijk wordt de lijkschouw slechts in een gering percentage correct uitgevoerd. Uit onderzoek bleek namelijk dat 67% van de artsen niet precies weet wat een lijkschouw is en 69% niet weet dat lijkvlekken en lijkstijfheid informatie kunnen geven over de oorzaak van overlijden.1

In een ander onderzoek werden klinisch vastgestelde doodsoorzaken getoetst aan bevindingen bij obductie. Dit onderzoek toonde aan dat 30% van de klinische diagnosen fout was.2 Uit kleinschalig onderzoek bij patiënten in de eerste lijn bleek de discrepantie tussen de veronderstelde en werkelijke doodsoorzaak groter te zijn dan bij ziekenhuispatiënten.3 De obductie verdwijnt echter steeds meer naar de achtergrond. Dat heeft te maken met het feit dat de kosten niet door de zorgverzekeraar worden vergoed en de interesse van de arts voor een obductie meestal stopt bij de laatste hartslag. In Nederland wordt op minder dan 7% van de overledenen een autopsie uitgevoerd. Toch is het nog altijd de beste methode om na het overlijden de kwaliteit van het medisch handelen te toetsen.

De B-verklaring

In het genoemde onderzoek bij patiënten in de eerste lijn werd strikt gekeken naar de opgegeven natuurlijke doodsoorzaak en de feitelijke doodsoorzaak; in 50% van de gevallen was er een discrepantie, wat betekent dat de daadwerkelijke doodsoorzaak anders was dan de aanvrager had opgegeven.3 Doodsoorzaken die in dit onderzoek het vaakst gemist werden, waren: hartinfarct, longembolie en hartinfarct in combinatie met een pneumonie, cerebrovasculair accident en lymfocytaire myocarditis.3 Dit komt doordat bij het invullen van de directe doodsoorzaak op de B-verklaring meestal werd gekozen voor ‘acute hartdood’ of ‘hartinfarct’.

Het is echter beter dat de arts als doodsoorzaak ‘onbekend’ invult als hij of zij niet weet wat de doodsoorzaak is. Bij ‘Opmerkingen’ op de achterzijde van de B-verklaring kan de arts dan zo veel mogelijk opschrijven wat er over de ziektegeschiedenis van de overledene bekend is. Het ‘ketenverhaal’ kan daarbij behulpzaam zijn.

Bij het ketenverhaal in de B-verklaring worden de gebeurtenissen en ziekten die hebben geleid tot de dood in de omgekeerde volgorde ingevuld, te beginnen bij de directe doodsoorzaak (figuur). Dat is van belang voor de juiste doodsoorzakenstatistiek, waarin de primaire doodsoorzaak het belangrijkste gegeven is. De figuur geeft een voorbeeld van een ketenverhaal.

Figuur

Voorbeeld van een ketenverhaal in de B-verklaring

Waarom beperkte aandacht voor lijkschouw?

Voor de beperkte aandacht voor de lijkschouw zijn diverse verklaringen aan te voeren. Ten eerste wordt er in de opleiding geneeskunde, maar ook tijdens de verdere medische specialisatie, geen of nauwelijks aandacht aan lijkschouw besteed. Dit minimaliseert de interesse voor de correcte uitvoer ervan.

Ten onrechte wordt gedacht dat de volledige schouw niet hoort bij de arts, omdat die primair een hulpverlener is. Niets is minder waar, omdat de schouwend arts door die schouw juist een betere nazorg kan bieden aan de nabestaanden, ook in het kader van erfelijkheidsonderzoek.4 Bovendien kan een juist uitgevoerde lijkschouw de burger een gevoel van veiligheid bieden, behalve natuurlijk voor de groep die het vooropgezette doel had de ander onopgemerkt om te brengen, zoals in casus 1.

Hoe krijg je de arts van lijkschuw naar lijkschouw?

Er zijn drie dingen nodig om te bereiken dat artsen de lijkschouw op de juiste manier en met meer aandacht uitvoeren. Ten eerste moet helder zijn waarvoor een lijkschouw precies staat en wat het doel ervan is. Ten tweede moeten artsen kennisnemen van de verschijnselen die postmortaal kunnen optreden en moeten zij weten wat de betekenis daarvan is. Ten derde moeten artsen handvatten krijgen die de attitude rond de verrichting van de schouw wijzigt en waarmee zij de zin ervan voor de nabestaanden kunnen verduidelijken.

Het doel van de lijkschouw

De lijkschouw wordt verricht om onderscheid te kunnen maken tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood.

Een natuurlijke dood is ieder overlijden dat het gevolg is van een ziekte.5 De omschrijving van een niet-natuurlijke dood luidt: ieder overlijden dat (mede) het gevolg is van uitwendig geweld, ook wanneer dit niet door menselijk toedoen is veroorzaakt, en overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld.5 Bij een natuurlijke dood kunnen de A- en B-overlijdensverklaringen door de behandelend arts worden uitgeschreven – dat is een wettelijke taak – ten bate van respectievelijk de Burgerlijke Stand en het Centraal Bureau voor de Statistiek. Bij een niet-natuurlijke door of bij twijfel aan een natuurlijke dood moet de forensisch arts in zijn functie van gemeentelijk lijkschouwer worden gewaarschuwd.

Het doel van het schouwen is namelijk ook om een onopgemerkt misdrijf te identificeren. In de meeste gevallen gaat het bij de lijkschouw gewoon om een natuurlijk overlijden, maar ook overlijden door allerlei soorten ongevallen, verstikking, verslikking, geweld, vergiftiging of overdosis, suïcide, euthanasie of overlijden door een medische fout moet uitgesloten worden. Kortom, er zijn allerlei oorzaken van een niet-natuurlijke dood waar geen onopgemerkt misdrijf achter schuil hoeft te gaan. De lijkschouw is er gewoonweg voor om de doodsoorzaak en de aard van het overlijden vast te stellen, aan de hand van lichamelijk onderzoek en onderzoek naar de omstandigheden waaronder de dood intrad. Lichamelijk onderzoek door de behandelend arts zou in casus 2 tot een andere conclusie hebben geleid.

Wat te doen bij twijfel aan een natuurlijke dood?

Als het A-formulier niet ingevuld kan worden omdat u niet overtuigd bent van een natuurlijke dood of omdat u niet de behandelend arts bent, dan mag u ook wettelijk de B-verklaring niet invullen. De behandelend arts moet bij twijfel altijd overleggen met de forensisch arts of de afhandeling overdragen. De forensisch arts kan na uitgebreid onderzoek besluiten een zogenoemd artikel 10-formulier ten bate van de officier van justitie uit te schrijven, omdat hij overtuigd is van een niet-natuurlijke dood of twijfelt aan de ‘natuurlijkheid’ van het overlijden. Ook kan hij bij overtuiging van een natuurlijk overlijden alsnog een A- en B-verklaring afgeven.

Het is invoelbaar dat artsen terughoudend zijn in het consulteren van een forensisch arts met de gedachte dat zij nabestaanden daarmee in een verdacht daglicht plaatsen. Anderzijds is aan nabestaanden goed uit te leggen dat het overlijden ook voor uzelf volledig onverwacht kwam, dat u de oorzaak niet goed kunt verklaren en derhalve een deskundige – een forensisch arts in zijn rol van gemeentelijk lijkschouwer – wilt laten meekijken (second opinion) of telefonisch wilt raadplegen.

Adviezen voor de uitvoering van de lijkschouw

De onafhankelijke beoordeling van bevindingen kan bemoeilijkt worden als nabestaanden staan mee te kijken, ook omdat het onderzoek van top tot teen dient te geschieden. Het is daarom zinvol voor alle partijen om de nabestaanden te vragen in een ander vertrek te wachten totdat het onderzoek is afgerond. De ervaring leert dat de familie en nabestaanden dit over het algemeen niet als belastend ervaren.

De lijkschouw moet bestaan uit de volgende handelingen:

• onderzoek doen aan het lijk, in principe het gehele lichaam;
• onderzoek doen naar de omstandigheden waaronder de dood intrad (bijvoorbeeld parafernalia van alcohol- of drugsgebruik);
• de aard van het overlijden bepalen in de zin van natuurlijk of (mogelijk) niet-natuurlijk;
• overlijdensverklaringen afgeven als er overtuiging bestaat van een natuurlijke dood.

Bij de lijkschouw is het cruciaal om de volgende 4 vragen te beantwoorden:

(a) Is het een lijk?

(b) Wie is het lijk (identificatie)?

(c) Sinds wanneer is het een lijk? Dit wordt mede bepaald aan de hand van de postmortale verschijnselen en het postmortale interval.

(d) Waarom en waardoor is het een lijk? Hierbij moet ook gelet worden op omgevingsfactoren, al dan niet in aanwezigheid van politie.

In de ‘Richtlijn Lijkschouw voor behandelend artsen’ staat een duidelijke uitleg; alle relevante beroepsgroepen waren vertegenwoordigd bij het opstellen van deze richtlijn.5 Ook de ‘Handreiking (niet-) natuurlijke dood’, die aan iedere arts is toegestuurd, geeft een goede beschrijving van de gang van zaken bij een lijkschouw.6

Toxicologisch onderzoek

Forensisch artsen in Amsterdam voeren bij het uitwendige postmortale onderzoek ook een toxicologische urinescreening uit met een snelle multidrugtest op de aanwezigheid van cocaïne, heroïne, amfetamine, methamfetamine, MDMA, methadon, benzodiazepines, barbituraten, morfine-achtige stoffen en tricyclische antidepressiva. Recent zijn daar oxycodon en fentanyl aan toegevoegd.

In een onderzoek met deze test bleek 53% van de monsters positief te zijn voor een of meer van de onderzochte stoffen.7 Belangrijker was dat bij sommige overledenen een positieve uitslag werd gevonden zonder dat er aanwijzingen waren voor drugsgebruik op de plaats van de vondst, en ook niet in de medische voorgeschiedenis. Juist hier zitten de verdachte gevallen tussen. Daarom zou deze onderzoeksmethode vaker ingezet moeten worden. De test is eenvoudig ter plekke uit te voeren en kan stoffen aantonen die kort voor het overlijden zijn ingenomen of toegediend. Deze informatie kan cruciaal zijn voor het vinden van de doodsoorzaak, zoals in casus 3 van deze klinische les.

Vanuit forensisch-medisch oogpunt is deze zeker zinvol, omdat het in de praktijk de enige methode is om vergiftigingen en intoxicaties op te sporen. Bovendien moet niet uit het oog verloren worden dat de lijkschouw – inclusief de toegepaste medische technieken, zoals toxicologisch onderzoek – in het belang van overledenen, nabestaanden en de maatschappij wordt uitgevoerd. Met het oog op deze belangen moeten gevallen van niet-natuurlijke dood worden opgespoord.

Het is wel wenselijk dat diverse vormen van invasief onderzoek bij de lijkschouw – waaronder het meten van de rectale temperatuur, blaaskatheterisatie, blaaspunctie, venapunctie en oogbolpunctie – in een wettelijke regeling worden benoemd. De behandelend arts zou hiervoor vaker gebruik moeten maken van de expertise van de forensisch arts.

Het Openbaar Ministerie heeft meer dan eens bepleit om bij de lijkschouw in principe altijd toxicologisch onderzoek te verrichten. In het in 2013 uitgebrachte rapport van de Gezondheidsraad over de forensische geneeskunde bepleitte een commissie van deskundigen, onder wie vertegenwoordigers van het Openbaar Ministerie, al om bij iedere lijkschouw bloed en urine af te nemen.8

Betere regeling van de lijkschouw

In een recent rapport dat werd opgesteld in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken, staat dat de Wet op de lijkbezorging tekortschiet in de regeling van de lijkschouw. Door lijkschouw zonder toxicologisch onderzoek blijft bij een relevant aantal overledenen een misdrijf als doodsoorzaak buiten beeld. Daarom zou aan artikel 3 van de Wet op de lijkbezorging moeten worden toegevoegd: ‘de gemeentelijk lijkschouwer kan urine- en bloedmonsters nemen van het lijk en toxicologisch en radiologisch onderzoek doen’.9

De Taskforce ‘Lijkschouw en de gerechtelijke sectie’ van het ministerie van Justitie en Veiligheid adviseerde ook om alle overlijdensgevallen van personen jonger dan 45 jaar door forensisch artsen te laten beoordelen, zoals dat nu al geregeld is voor kinderen tot 18 jaar.10

Dames en Heren, uit de beschreven casussen blijkt dat een lijkschouw geen eenvoudige, maar wel een belangrijke wettelijke taak is. De vier genoemde cruciale vragen kunnen daarbij behulpzaam zijn. De minste twijfel of onbekendheid met bevindingen moet laagdrempelig met een forensisch arts worden doorgesproken. In de geneeskundeopleiding en de vervolgopleidingen moet meer aandacht besteed worden aan onderwijs in de forensische geneeskunde, in het bijzonder de lijkschouw en de herkenning van geweld en mishandeling. Deze attitude zal uiteindelijk bijdragen tot meer betrouwbare en correcte beoordelingen rondom het overlijden.