Zorg op maat voor ouderen

Door de toenemende vergrijzing en de betere behandelmogelijkheden voor patiënten met een chronische aandoening zijn er steeds meer ouderen met multimorbiditeit. Van de mensen van 75 jaar en ouder heeft ruim 70% 3 of meer chronische aandoeningen.2 Om de zorg voor deze heterogene patiëntengroep te verbeteren, zijn persoonlijke behandeladviezen nodig die rekening houden met patiënt- en ziektekenmerken en de specifieke wensen van de individuele patiënt. De leeftijd van de patiënt en de klinische blik van de dokter zijn niet voldoende om een goed onderscheid te maken tussen vitale ouderen (bij wie de standaardbehandeling uit de richtlijn waarschijnlijk voldoet) en kwetsbare ouderen (bij wie een behandeling op maat wenselijker is). Op basis van geriatrische expertise kunnen de kwetsbaarheid en belastbaarheid van de patiënt in kaart worden gebracht voorafgaand aan de besluitvorming over een behandeling; dit is een manier om zorg op maat te leveren aan kwetsbare ouderen.

Geriatrisch assessment

Smoor en collega’s maken in hun ziekenhuis gebruik van een geriatrisch assessment (GA) – de zogeheten ‘Anesthesiologische geriatrische evaluatie’ – om de kwetsbaarheid van patiënten in 3 domeinen (fysiek, mentaal en sociaal) in te schatten. Bij een GA worden echter niet alle aspecten van kwetsbaarheid beoordeeld; zo is er weinig aandacht voor de individuele wensen en doelen van de patiënt en wordt er geen rekening gehouden met de belastbaarheid en de herstelmogelijkheden van de patiënt noch met de mogelijkheden om deze positief te beïnvloeden.

Dit gebeurt wel bij een ‘comprehensive’ GA (CGA), dat wordt uitgevoerd door een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde. Het doel van dit uitgebreide multidisciplinaire geriatrische onderzoek is om tot een integraal behandelplan te komen voor de individuele patiënt.3 Een CGA biedt voordelen bij complexe behandelbesluiten en bevat adviezen om de uitkomsten van een behandeling positief te beïnvloeden.4 In een recente RCT werden patiënten bij wie een vaatchirurgische ingreep was gepland gerandomiseerd tussen een preoperatief CGA en gebruikelijke preoperatieve zorg. Patiënten in de CGA-groep hadden een kortere opnameduur en minder complicaties en zij waren vaker zelfredzaam na behandeling, vergeleken met patiënten in de controlegroep.5

De praktijk

Het CGA is een uitvoerig en arbeidsintensief instrument waar niet alle kwetsbare ouderen baat bij hebben. Daarom is er behoefte aan een eenduidig advies over het gebruik van CGA binnen de bestaande zorgpaden.

Wij adviseren om alle oudere patiënten te screenen op kwetsbaarheid. Wanneer bij deze screening aanwijzingen voor kwetsbaarheid worden gevonden, kan de behandelaar of het behandelteam een beperkt GA verrichten om een inschatting te maken van die kwetsbaarheid en de gevolgen hiervan voor de behandeling. De vorm en de inhoud verschilt tussen de verschillende GA’s, Er is geen consensus over welke domeinen onderzocht moeten worden en welke vragenlijst daarvoor gebruikt moet worden. Wij zijn van mening dat een GA betrekking moet hebben op comorbiditeit, polyfarmacie, functioneren, mobiliteit, cognitie, stemming, het delierrisico, de voedingsstatus en het steunsysteem. Wanneer ziektespecifieke behandelaars nauw samenwerken met specialisten op het gebied van de ouderengeneeskunde, kan het GA op een goede manier ingevuld worden en kunnen de uitkomsten van het GA correct geïnterpreteerd worden.

Vervolgens moeten de uitkomsten van het GA besproken worden tijdens een multidiciplinair overleg, bij voorkeur in aanwezigheid van een klinisch geriater of een internist ouderengeneeskunde. Wanneer een patiënt in meerdere domeinen kwetsbaar is, kan een klinisch geriater of een internist ouderengeneeskunde geconsulteerd worden om aanvullend een CGA te verrichten.

Besluitvorming

De werkelijke uitdaging is om de uitkomsten van het GA of het CGA te vertalen naar het optimale behandeladvies. Dit vergt niet alleen algemene kennis over de verschillende behandelingen, maar ook specifieke geriatrische kennis over de mogelijke gevolgen van een behandeling voor de individuele patiënt op het gebied van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Goede gezamenlijk besluitvorming vereist immers in de regel heldere informatie over behandeluitkomsten en een afweging tussen de voor- en nadelen van behandelingen.

Er is één RCT onder ouderen met longkanker waarin het effect van een behandeling die gestuurd was door de uitkomsten van het CGA rechtstreeks vergeleken werd met het effect van standaardzorg.6 Beide groepen verschilden niet in algehele overleving en de tijd tot therapiefalen, maar patiënten in de CGA-groep konden veel minder intensief behandeld worden en zij ervaarden minder toxiciteit van de behandeling.

In de dagelijkse praktijk gaat het echter veelal om een inschatting van individuele behandelrisico’s en -uitkomsten. Deze risico’s en uitkomsten moeten met de patiënt besproken worden, waarbij de behandeldoelen en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Ondanks het feit dat gezamenlijke besluitvorming leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de therapietrouw, wordt ze weinig toegepast bij ouderen. Bij ouderen zijn enkele modellen van gezamenlijke besluitvorming onderzocht, maar de implementatie ervan blijft vooralsnog achter.7

Conclusie

Een van de grootste uitdagingen in de ouderengeneeskunde is om het spanningsveld te overbruggen tussen de geprotocolleerde zorg, die gebaseerd is op onderzoek onder vitale ouderen, en de zorg op maat voor kwetsbare ouderen met multimorbiditeit. Dit vergt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van geïndividualiseerde zorg voor kwetsbare ouderen op het gebied van ziekte- en patiëntgerichte uitkomstmaten. Om meer wetenschappelijk bewijs te vergaren, pleiten wij voor een uniforme werkwijze om onderzoeksgegevens te verzamelen. Daarnaast moet getracht worden om de heterogene groep van ouderen beter te classificeren, met als ultieme doel om de juiste behandeling te kiezen voor de juiste patiënt. Het ‘comprehensive’ geriatrisch assessment is een evidencebased methode om aan kwetsbare ouderen zorg op maat te kunnen bieden. Tot slot is het belangrijk dat ziektespecifieke behandelaars nauw samenwerken met klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde.