Sinds 2010 worden in Nederland 12-jarige meisjes gevaccineerd tegen het humaan papillomavirus (HPV) om te voorkomen dat ze op latere leeftijd baarmoederhalskanker ontwikkelen. Per jaar krijgen in ons land ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker, van wie circa 200 aan de ziekte overlijden. Het HPV-vaccin dat in Nederland wordt gebruikt is het 2-valente vaccin, dat de twee meest belangrijke oncogene HPV-typen bevat (HPV16 en -18), die samen verantwoordelijk zijn voor ruim 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Naast het 2-valente vaccin zijn er twee andere profylactische HPV-vaccins beschikbaar. Allereerst een 4-valent vaccin, dat behalve HPV16 en -18 ook HPV6 en -11 bevat; die laatste twee HPV-typen zijn samen verantwoordelijk voor circa 90% van de gevallen van genitale wratten. Sinds 2016 is er ook een 9-valent vaccin, dat naast HPV6, -11, -16 en -18 nog vijf extra oncogene HPV-typen bevat. Nederland moet binnenkort in een hernieuwde aanbestedingsprocedure beslissen over de vraag of het doorgaat met het gebruik van het 2-valente vaccin dan wel overstapt naar het 4-valente of het 9-valente vaccin.
Zo’n 10 jaar na de introductie van HPV-vaccinatie laten observationele gegevens uit de dagelijkse praktijk zien dat het 2-valente vaccin beter werkt dan mocht worden verwacht. Weliswaar is het nog te vroeg om bescherming tegen baarmoederhalskanker te beoordelen, maar Schots onderzoek toont inmiddels wel aan dat het 2-valente vaccin 89% bescherming biedt tegen de laatste voorstadia van cervixcarcinoom (CIN3+), ongeacht het betrokken HPV-type.1 Soortgelijk onderzoek in Scandinavië met het 4-valente vaccin laat 64% bescherming tegen CIN3+ zien.2,3 Gerandomiseerde klinische studies bevestigen deze bevindingen: 93% protectie tegen CIN3+ voor het 2-valente vaccin,4 versus 43% voor het 4-valente vaccin.5 Het nieuwe 9-valente vaccin biedt allicht een hogere bescherming dan het 4-valente vaccin, maar een gefundeerde beoordeling hiervan is nu nog niet mogelijk.
Kruisreactiviteit tegen HPV-typen die niet in het vaccin zitten
De opmerkelijk hoge effectiviteit van circa 90% voor het 2-valente vaccin kan waarschijnlijk worden toegeschreven aan kruisreactiviteit…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bescherming tegen cervixcarcinoom en genitale wratten
Op 13 januari zijn er in het NTVG twee discussiestukken verschenen over de keuze van het HPV-vaccin. MSD waardeert dat er geschreven wordt over dit belangrijke, actuele onderwerp. Als licentiehouder van het 4- en 9-valente HPV-vaccin vinden wij het belangrijk dat de discussie wordt gevoerd op basis van de volledige, actuele wetenschappelijke informatie. Daarom hieronder een aantal aanvullingen op artikel ‘blijf het bivalente vaccin gebruiken’.
Bescherming tegen genitale wratten gaat niet ten koste van de bescherming tegen baarmoederhalskanker. Het 9-valente HPV-vaccin biedt directe bescherming tegen 9 HPV-typen. In een RCT van Huh et al. is 97,4% (CI 85,0–99,9) bescherming aangetoond tegen hooggradige laesies (incl. CIN3) veroorzaakt door 5 HPV typen (31,33,45,52 en 58) met follow-up tot 6 jaar bij 14.215 vrouwen.[1] Hiermee zou het 9-valente HPV-vaccin kunnen beschermen tegen 90% van HPV gerelateerde kankers, 82% van alle HPV gerelateerde hooggradige laesies en 90% van de genitale wratten.[2]
Verschillende gerandomiseerde klinische en observationele studies laten zien dat directe bescherming door het 9-valente HPV-vaccin leidt tot een hoge en consistente effectiviteit; ook in CIN laesies.[1,3]
Observationele data uit Schotland tonen inderdaad een reductie in CIN-laesies na invoering van het HPV-vaccinatieprogramma met het bivalente HPV-vaccin.[4] Vanwege de uitzonderlijk hoge vaccinatiegraad in Schotland (>90% in 12 en 13-jarige meisjes) kan een deel van dit effect verklaard worden door kudde-immuniteit. Men kan zich afvragen in hoeverre de resultaten van deze observationele studie te vertalen zijn naar Nederland, waar o.a. de vaccinatiegraad beduidend lager is.[3]
Tot slot, als maatschappij laten wij gezondheidswinst en kostenbesparingen liggen door niet te vaccineren tegen genitale wratten, waarvoor jaarlijks 43.214 diagnoses gesteld worden bij de huisarts of een Centrum Seksuele Gezondheid.[5,6] Bovendien zorgen de 9-valente HPV vaccintypen voor een hoge ziektelast in zowel mannen als vrouwen.[2] Vele landen, inclusief Schotland, Denemarken en België gebruiken het 4- of 9-valente vaccin tegen HPV gerelateerde kankers en genitale wratten.[7–9]
MSD vindt de discussie over het HPV-vaccin belangrijk, omdat wij niets liever willen dan bijdragen aan de eliminatie van door HPV gerelateerde kankers en aandoeningen.
[1] Huh WK, Joura EA, Giuliano AR, Iversen O-E, de Andrade RP, et al. Lancet 2017;390:2143–59
[2] Hartwig S, St Guily JL, Dominiak-Felden G, Alemany L, De Sanjosé S. Infect Agent Cancer 2017;12
[3] Drolet M, Bénard É, Pérez N, Brisson M, Ali H, et al. Lancet 2019 Aug 10;394(10197):497-509
[4] Palmer T, Wallace L, Pollock KG, Cuschieri K, Robertson C, et al. BMJ 2019;365
[5] Westra TA, Stirbu-Wagner I, Dorsman S, Tutuhatunewa ED, de Vrij EL, et al. BMC Infect Dis 2013;13
[6] Slurink I, van Aar F, Op de Coul E, Heijne J, van Wees D, et al.. 2019. doi:10.21945/RIVM-2019-0007
[7] HPV Immunisation Statistics Scotland School Year 2018/19; A National Statistics publication for Scotland; 26 November 2019
[8] Vaccination mod Human Papilloma Virus (HPV). Statens Serum Institut n.d. https://www.ssi.dk/vaccinationer/boernevaccination/vaccination-mod-livm… (acc'd 15Jan 2020)
[9] Vaccinatie tegen HPV. Agentschap zorg en gezondheid. https://www.zorg-en-gezondheid.be/vaccinatie-tegen-hpv (acc'd 15Jan 2020)
Overwegingen keuze HPV vaccin voor het Rijksvaccinatieprogramma
In het kader van de hernieuwde aanbestedingsprocedure worden de beschikbare HPV vaccins bediscussieeerd. Postma&Wildschut(P&W) spreken zich uit voor het bivalente vaccin(2vHPV)[1], terwijl van Bergen het quadri-(4vHPV)/nonavalente vaccin (9vHPV) prefereert[2].
P&W[1] refereren aan observationele studies die een beduidend hogere vaccin-effectiviteit van 2vHPV tegen cervicale intra-epitheliale neoplasie graad3 of hoger(CIN3+) laat zien in vergelijking met 4vHPV. Het is belangrijk om deze studies in de juiste context te zien. Het 2vHPV werd geëvalueerd in Schotse vrouwen gevaccineerd op 12/13 jarige leeftijd[3], het 4vHPV werd geëvalueerd in Deense/Zweedse vrouwen, gevaccineerd op 12-16 jarige leeftijd[4,5] met een hogere kans om reeds te zijn blootgesteld aan HPV. Verder geven P&W aan dat de bevindingen werden bevestigd in klinische trials. De monitoring in trials is kortdurend en aggresief, waardoor veel laesies gedetecteerd en behandeld worden voordat er sprake is van CIN3+. Dit heeft een positief effect op vaccin-effectiviteit van met name snel progressieve typen, HPV16/31/33[6], 2vHPV biedt kruisbescherming tegen onder meer HPV31/33.
Het meenemen van niet-maligne aandoeningen geassocieerd met HPV6/11, heeft een gunstig effect op kosteneffectiviteitsschattingen. Belangrijke reden hiervoor is de aanzienlijke incidentie van genitale wratten (incidentie huisartsenpraktijken 2,5/1000 persoonsjaren)[7]. Zoals van Bergen beargumenteert worden bijna direct na implementatie van vaccinatie besparingen gerealiseerd door afname van het aantal behandelingen[2]. Echter, hoewel genitale wratten gepaard kunnen gaan met pijn en ongemak, zijn ze, met uitzondering van zeldzame gevallen [8], niet gevaarlijk. Derhalve is bescherming tegen HPV6/11 in het RVP niet vanzelfsprekend. Voor laryngeale papillomatose geldt een omgekeerde situatie; de aandoening kan ernstig verlopen maar is zeldzaam (incidentie kinderen 0,17/100.000, volw 0,54/100.000 persoonsjaren)[9], waarmee vermoedelijk niet wordt voldaan aan de Gezondheidsraad (GR) criteria voor opname in een publiek vaccinatieprogramma[10].
Hoewel het vaccineren van jongens zal bijdragen aan de bescherming tegen HPV en de minister het GR-advies voor jongensvaccinatie inmiddels heeft overgenomen, is er wereldwijd een tekort aan HPV vaccins[11]. Recent is er daarom door de WHO een oproep gedaan om jongensvaccinatie tegen HPV voorlopig uit te stellen.
HPV vaccins bieden de mogelijkheid om HPV gerelateerde aandoeningen op populatieniveau enorm te reduceren of in het geval van baarmoederhalskanker, in combinatie met screening, zelfs te elimineren[12]. De GR heeft geen voorkeur uitgesproken voor het gebruik van één van de vaccins binnen het RVP[10]. Een afweging waarin meerdere factoren, zoals bijvoorbeeld welke HPV-typen verantwoordelijk zijn voor kankers in Nederland, worden meegenomen is van groot belang voor de meest optimale/kosteneffectieve strategie omtrent HPV vaccinatie.
Robine Donken en Dr. Elske Marra, postdoctoral research fellow/onderzoeker, University of British Columbia en Rutgers
De auteurs bedanken Prof.Dr. Berkhof voor de waardevolle discussie bij de totstandkoming van dit commentaar.
Referenties:
1.Postma ea. NTVG2020
2.vanBergenNTVG2020
3.doi:10.1136/bmj.I1161
4.doi:10.1039/cid/ciz239
5.doi:10.1002/ijc30035
6.doi:10.1002/ijc.31390
7.RIVM, STI in the Netherlands 2018
8.doi:10.1097/PAS0b013e31382b6be4
9.doi:10.1002/lary.23327
10.GR Vaccinatie tegen HPV 2019
11:doi.10.113/bmj.I6765 12.doi:10.1016/S1470-2045(18)30386-2