Is het electief inleiden van de baring bij 39 weken zwangerschap bij laagrisicozwangeren beter dan afwachten? Uit een prospectief gerandomiseerd onderzoek onder 6106 Amerikaanse zwangeren, dat in augustus 2018 in The New England Journal of Medicine gepubliceerd werd, blijkt dat het electief inleiden van de baring leidt tot betere maternale en waarschijnlijk ook tot betere neonatale uitkomsten dan afwachten.1
Deze resultaten ondermijnen enkele hardnekkige verloskundige dogma’s. Obstetrische zorgverleners zijn opgeleid in de hippocratische traditie van ‘primum non nocere’ en leren om niet in het natuurlijke proces van een zwangerschap in te grijpen, tenzij de risico’s van een afwachtend beleid die van een ingreep overstijgen. Observationele studies, waarin het effect van het electief inleiden van de baring – onterecht – werd vergeleken met dat van een spontane bevalling, hebben geresulteerd in de diepgewortelde misvatting dat het electief inleiden van de baring tot meer complicaties leidt.2-4
In de ARRIVE-trial is het effect van het electief inleiden van de baring vergeleken met dat van het reële alternatief: een afwachtend beleid.1 Zwangeren bij wie de baring bij een amenorroeduur van 39 weken werd ingeleid, hadden een lager risico op ernstige complicaties, zoals een keizersnede (relatief risico (RR): 0,84; 95%-BI: 0,76-0,93), een hypertensieve aandoening (RR: 0,64; 95%-BI: 0,56-0,74) en neonatale beademing (RR…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Niet springen, maar pas op de plaats
Collega Cornette pleit, als zelfbenoemd Belgisch Nederlandse gynaecoloog en geprivilegieerd observator, voor het herhalen van de ARRIVE-trial in de Nederlandse setting. In deze prospectief gerandomiseerde studie onder ruim 6000 Amerikaanse laagrisico zwangeren bleek dat electief inleiden van de baring bij 39 weken zwangerschapsduur in vergelijking met afwachten, leidt tot minder keizersneden en mogelijk ook een betere neonatale uitkomst.
Terecht beargumenteert hij dat de resultaten uit de Verenigde Staten niet direct toepasbaar zijn op onze zwangeren, immers verschillen de landen zowel medisch inhoudelijk en cultureel van elkaar. Of de zorg voor moeder en kind ook in ons land verbeterd kan worden, door het inleiden van de bevalling van laagrisico zwangeren bij een amenorroeduur van 39 weken, zal onderzocht moeten worden in een Nederlandse variant van de studie.
Een Nederlandse ARRIVE-trial is reeds geprioriteerd door de beroepsgroep NVOG, echter pas na een haalbaarheidsstudie. Want hoewel Cornette bepleit dat het oorverdovend stil is omtrent deze studie in Nederland omdat de electieve inleiding niet past bij de obstetrische ideologie en het verdeelde zorgmodel, is de belangrijkste vraag echter of Nederlandse laagrisico zwangeren willen deelnemen!
Op basis van studies uit het verleden zou men kunnen verwachten dat er weinig animo is onder de Nederlandse laagrisico zwangeren om zich te laten includeren in een gerandomiseerd onderzoek naar electieve inleiding van de bevalling. Hendrix et al. hebben ruim een decennium geleden een prospectief gerandomiseerd onderzoek naar thuis bevallen versus bevallen in het ziekenhuis geïnitieerd, waarbij na een inclusie periode van zes maanden slechts één vrouw informed consent had gegeven en de andere 115 vrouwen deelname aan een RCT hadden geweigerd.(1) De voornaamste reden hiervoor was dat de vrouwen veel waarde hechtten aan hun keuze-autonomie. De meer recente INDEX-studie van Keulen et al naar het inleiden van de bevalling bij een zwangerschapsduur van 41 weken versus afwachten tot 42 weken, toonde dat slechts 1815 (29,8%) van de 6088 benaderde laagrisico zwangeren, gerandomiseerd wilden worden.(2)
Kortom, een Nederlandse haalbaarheidsstudie is inderdaad nodig en onderstaande auteurs maken deel uit van een onderzoeksgroep die deze wil initïeren. Tot de resultaten hiervan bekend zijn rest slechts het advies: ‘niet springen, maar pas op de plaats’.
Dr. Jeroen van Dillen, Amalia Kinderziekenhuis RadboudUMC, afdeling obstetrie, Nijmegen, gynaecoloog
Tessa Meuleman, Radboud Universiteit Nijmegen, coassistent
Referenties
1. Hendrix M, Van Horck M, Moreta D, Nieman F, Nieuwenhuijze M, Severens J, et al. Why women do not accept randomisation for place of birth: feasibility of a RCT in The Netherlands. BJOG. 2009;116(4):537-42; discussion 42-4.
2. Keulen JK, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, Bossuyt PM, Oudijk MA, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. Bmj. 2019;364:l344.
Geboren na 39 weken: fijn voor het brein!
Collega Cornette pleit voor het electief inleiden van de baring bij 39 weken bij laagrisicozwangeren. Hij baseerde zich op de Amerikaanse ARRIVE-trial.1 Recente gegevens uit het IMP-SINDA project geven echter aan, dat het voor de ontwikkeling van het kind beter is om pas na 39 weken geboren te worden.
In 2017-2019 verzamelden we normdata voor de Standardized Infant NeuroDevelopmental Assessment (SINDA)2,3 bij 1100 baby’s van 2-12 maanden. De groep is representatief voor de Nederlandse bevolking qua maternaal opleidingsniveau, etniciteit en prevalentie van vroeggeboorte. De SINDA neurologisch schaal heeft 28 dichotome items, de ontwikkelingsschaal 15 items. Een hogere totaalscore betekent een betere conditie. De SINDA heeft goede psychometrische eigenschappen, inclusief een goede predictie van ontwikkelingsstoornissen.2,3
We selecteerden uit de SINDA normpopulatie alleen die baby’s die voldeden aan de criteria van de ARRIVE-trial voor laagrisico: het kind was de eerstgeborene van een moeder zonder zwangerschapshypertensie, een eenling met een zwangerschapsduur van tenminste 37 weken met een geboortegewicht boven de 10de percentiel. Dit leidde tot een onderzoeksgroep van 367 kinderen. In deze groep was de duur van de zwangerschap niet geassocieerd met de neurologische score (r=0.061, p=0.238). Dit betekent dat het risico op cerebrale parese niet toenam bij het stijgen van de zwangerschapsduur.2 De ontwikkelingsscore (OS) hing echter wel samen met de zwangerschapsduur (r=0.194, p<0.001). Deze samenhang werd vooral veroorzaakt doordat de OS van kinderen met een zwangerschapsduur van 40-42 weken hoger was dan die van baby’s geboren na een zwangerschap van 38-39 weken. Ook multivariabele regressieanalyse, waarbij we het effect van maternale opleiding en het geslacht van het kind meenamen, toonde aan dat geboren worden na 39 weken geassocieerd was met een betere OS dan geboren worden na een kortere gestatieduur (B=0.158; 95%CI 0.256-1.140). Dit impliceert dat geboren worden na een gestatieduur langer dan 39 weken een kleiner risico met zich meebrengt op intellectuele beperkingen dan eerder ter wereld komen.3
Kortom, voor de kinderlijke ontwikkeling lijkt het geen goed idee om al voor de à terme leeftijd van 40 weken ter wereld te worden gebracht. Vanuit een ontwikkelingsneurologisch perspectief is dit goed te begrijpen. Het brein bereidt zich in de laatste weken voor de à terme datum duidelijk voor op de transitie naar de extra-uteriene wereld. In de periode van 40-42 weken is het brein optimaal voorbereid, daarvoor nog net iets minder.4 Met andere woorden: geboren worden na een zwangerschap van meer dan 39 weken is fijn voor het brein!
Literatuur
1. Grobman WA et al. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med. 20189;379:513-23.
2. Hadders-Algra M et al. Reliability and predictive validity of the Standardized Infant NeuroDevelopmental Assessment neurological scale. Dev Med Child Neurol. 2019;61:654-60.
3. Hadders-Algra M et al. Standardized Infant NeuroDevelopmental Assessment developmental and socio-emotional scales: reliability and predictive valude in an at-risk population. Dev Med Child Neurol. 2019, epub ahead of print.
4. Hadders-Algra M. Neural substrate and clinical significance of general movements: an update. Dev Med Child Neurol. 2018;60:39-46.