Samenvatting
- Recent is de ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde herzien.
- Een patiënt met geringe klinische verschijnselen en een lage verdenking op appendicitis kan op een later tijdstip opnieuw beoordeeld worden, waarbij eventueel de echografie wordt herhaald.
- Bij kinderen die mogelijk een appendicitis hebben, wordt bij een niet-eenduidige echo niet langer een diagnostische laparoscopie aanbevolen, maar wordt bij voorkeur een MRI-scan gemaakt.
- Bij jongvolwassenen met mogelijk appendicitis bij wie de diagnose niet kan worden gesteld met echografie, is het advies een MRI-scan te maken, in plaats van een CT-scan; dit geldt met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
- Voor patiënten met appendicitis blijft een appendectomie de aanbevolen behandeling, maar het is te overwegen om volwassenen met verdenking op een simpele appendicitis alleen met antibiotica te behandelen; belangrijk is dat dit in samenspraak met de patiënt gebeurt.
- Laparoscopisch opereren bij appendicitis reduceert het aantal wondinfecties en de opnameduur en heeft in principe de voorkeur boven een wisselsnede.
- Wanneer een patiënt met appendicitis 24-28 weken zwanger is, is overleg nodig met een derdelijnscentrum over het obstetrisch beleid en eventuele doorverwijzing.
artikel
Acute appendicitis is een frequent voorkomende abdominale aandoening. Voor vrouwen is de kans om gedurende het leven een appendicitis te ontwikkelen 7% en voor mannen is dat 9%; de piekincidentie ligt bij jongvolwassenen. In de afgelopen 10 jaar zijn er een aantal grote veranderingen geweest in de zorg rond patiënten met appendicitis: zo wordt beeldvormend onderzoek nu routinematig in het diagnostisch traject gebruikt, wordt vaker een laparoscopische appendectomie uitgevoerd en behoort de uitgestelde appendectomie of appendectomie à froid niet meer tot de standaard behandeling.
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is de ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ uit 2010 recent herzien. Ondanks het feit dat er al veel bekend is over appendicitis, zijn er nog steeds kennislacunes en staat het onderzoek op dit gebied niet stil. In de herziene richtlijn zijn dan ook meerdere aanbevelingen gewijzigd (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_appendicitis). In dit artikel lichten wij de veranderingen in het diagnostisch traject en de voortschrijdende inzichten over de behandeling van appendicitis toe.
Definities
Sinds een aantal jaar is duidelijker geworden dat er verschillende vormen zijn van acute appendicitis namelijk de simpele, flegmoneuze, die het meest voorkomt en de complexe, gangreneuze of geperforeerde appendicitis. Bij de eerste vorm is er alleen sprake van transmurale ontsteking zonder necrose. Deze variant is weinig progressief en mogelijk reversibel. Complexe appendicitis is een ernstigere, progressieve variant met necrose of perforatie van de appendix.
Diagnostiek
In de richtlijn van 2010 werd aanbevolen om bij alle patiënten met verdenking op appendicitis beeldvormend onderzoek te verrichten: eerst een echografie, eventueel gevolgd door een CT-scan of MRI wanneer een uitslag niet eenduidig of negatief is. De reden hiervoor was dat bij een operatie voor verdenking op appendicitis vrij frequent de appendix niet ontstoken bleek. Het aanbevelen van routinematig beeldvormend onderzoek in het diagnostisch traject heeft geleid tot een sterke reductie van het aantal onnodige operaties. Vóór het invoeren van de richtlijn was het percentage appendix sana dat werd aangetroffen boven de 15%, door het gebruik van preoperatief beeldvormend onderzoek is dit gereduceerd naar 3%.
In de herziene richtlijn wordt herbeoordeling als nieuwe diagnostische modaliteit beschreven. Bij geringe klinische verschijnselen en lage verdenking op appendicitis kan de patiënt op een later tijdstip worden herbeoordeeld. In de praktijk wordt laagdrempelig direct een echografie verricht. Als deze niet eenduidig of negatief is en er geen alternatieve diagnose is, kan de patiënt eventueel in de tijd gevolgd worden met echografie en hoeft niet direct een CT- of MRI-scan te volgen. Zo kunnen kosten worden bespaard. Bij een hoge klinische verdenking of zieke patiënt dient wel direct een CT- of MRI-scan te worden gemaakt na een niet-eenduidige of negatieve echografie.
Een diagnostische laparoscopie is alleen geïndiceerd na een niet-eenduidige MRI- of CT-scan en een klinisch hoge verdenking. Voor de diagnostische strategie bij volwassenen is een nieuw stroomschema opgesteld (figuur 1).
Daarnaast wordt aanbevolen om bij jongvolwassenen, met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, MRI te overwegen vanwege de stralenbelasting van CT.
Voor kinderen werd in de eerdere richtlijn MRI nog niet aanbevolen als modaliteit. Uit studies blijkt dat MRI even goed presteert als de CT om appendicitis bij kinderen aan te tonen of uit te sluiten. In de herziening wordt nu aanbevolen om bij een niet-eenduidige echo geen CT of diagnostische laparoscopie te verrichten maar bij voorkeur een MRI-scan te maken om onnodige stralenbelasting of operaties te voorkomen. Vanwege mogelijke beperkte beschikbaarheid van de MRI, beperkte expertise hiermee of de noodzaak tot sedatie of narcose bij kleine kinderen laat de richtlijn wel ruimte voor een diagnostische laparoscopie na overleg met een kinderchirurgisch centrum. Bovenstaande wordt samengevat in het nieuwe stroomschema voor de diagnostische strategie bij kinderen (figuur 2).
Behandeling
Simpele appendicitis
Afgelopen jaren is steeds meer onderzoek gedaan naar de conservatieve behandeling van simpele appendicitis. Hierbij worden patiënten bij wie het beeldvormend onderzoek een simpele appendicitis laat zien, behandeld met antibiotica, in plaats van dat ze een operatie ondergaan. Deze behandeling lijkt op korte termijn veilig en effectief, maar er is wel een recidiefkans van 20-40% in de eerste 2 jaar. In de herziene richtlijn blijft de aanbeveling staan om bij zowel kinderen als volwassenen in principe een appendectomie uit te voeren. Voor volwassenen geeft de richtlijn de ruimte om in samenspraak met de patiënt antibiotica te geven in plaats van te opereren bij verdenking op simpele appendicitis. Omdat beide behandelingen zulke uiteenlopende voor- en nadelen hebben, stelt de richtlijn de voorwaarde dat deze keuze wordt gemaakt in samenspraak met de patiënt via gezamenlijke besluitvorming. Bij patiënten met een verhoogd operatierisico kan een conservatieve behandeling laagdrempelig overwogen worden.
Conservatieve behandeling wordt niet aanbevolen bij een appendicoliet of faecoliet op beeldvormend onderzoek, bij zwangere vrouwen of bij een verdenking op een maligniteit. Voor kinderen wordt aanbevolen conservatieve behandeling vooralsnog alleen in studieverband aan te bieden. In Nederland is dit momenteel mogelijk in de APAC-trial, een multicentrisch gerandomiseerde studie waarin conservatieve behandeling van simpele appendicitis bij kinderen wordt vergeleken met appendectomie.
Behandeling complexe appendicitis
Tenzij er een appendiculair infiltraat of abces is, is conservatieve behandeling geen optie bij een patiënt met een complexe appendicitis. Een mogelijk geperforeerde appendicitis moet immers geopereerd worden. Na de appendectomie wordt aanbevolen de patiënt gedurende 3 dagen met antibiotica te behandelen, aanvankelijk intraveneus. Als dit niet voldoende lijkt, moet bij een persisterende infectie verder onderzoek naar de oorzaak verricht worden. Op dit moment is er geen bewijs dat korter of langer dan 3 dagen behandelen effectiever is. In de APPIC-trial, die op dit moment in Nederland wordt uitgevoerd, wordt nabehandeling met intraveneus antibiotica van 2 dagen vergeleken met een nabehandeling van 5 dagen.
De modules voor de behandeling van een appendiculair infiltraat en appendiculair abces zijn niet meegenomen in de herziening van de richtlijn. Met name bij kinderen is hierover nog weinig bekend. Recent is in Nederland de CAPP-studie gestart. Deze multicentrische studie verzamelt prospectief gegevens over de uitkomsten van de behandeling van complexe appendicitis bij kinderen.
Chirurgisch-technische aspecten
In de richtlijn van 2010 werd het volledig aan de chirurg gelaten of de appendectomie open dan wel laparoscopisch werd uitgevoerd. In de huidige richtlijn wordt aanbevolen om bij voorkeur laparoscopisch te opereren, omdat dit het aantal wondinfecties en de opnameduur reduceert. Bij kleine kinderen kan een open appendectomie overwogen worden, aangezien meerdere littekens van een laparoscopische benadering niet minder wondoppervlak geven dan een kleine wisselsnede.
Wanneer chirurgen onvoldoende ervaring hebben met de laparoscopische benadering kunnen ze overwegen een open appendectomie uit te voeren.
Voor het verzorgen van de appendixstomp bij een laparoscopische appendectomie kunnen staplers, clips of ligatuur worden gebruikt. In de huidige literatuur is geen verschil gevonden in het aantal complicaties, de opnameduur of het aantal heropnames tussen deze materialen. Om kosten te besparen, is het advies ligatuur of clips te gebruiken bij de stompverzorging. Een stapler wordt geadviseerd als de basis ontstoken is, of als de appendix niet goed te mobiliseren is.
Als er intra-abdominaal pus aanwezig is, dient dit weggezogen te worden. Als dit onvoldoende effectief is wordt aanbevolen ook te spoelen.
Timing operatie
Een appendectomie voor een simpele appendicitis, op basis van het klinische beeld en het beeldvormend onderzoek, wordt bij voorkeur zo snel mogelijk verricht, maar uiterlijk binnen 24 uur na de indicatiestelling. Bij het vermoeden van een complexe appendicitis, dient de operatie binnen 8 uur na indicatiestelling verricht te worden. Deze aanbeveling is overgenomen uit de richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties’.
Histopathologisch onderzoek
Het beleid om de appendix standaard voor histopathologisch onderzoek in te sturen blijft staan. Op dit moment wordt de FANCY-studie afgerond. Deze Nederlandse studie zal uitwijzen of een selectief instuurbeleid na visuele beoordeling door de operateur veilig is. De resultaten hiervan zullen in 2020 bekend worden waarna de richtlijn eventueel kan worden aangepast.
De zwangere patiënt
In de huidige richtlijn is extra aandacht besteed aan de zwangere patiënt met appendicitis. Bij een zwangere vrouw met buikpijn wordt aanbevolen de gynaecoloog in een vroeg stadium te betrekken.
Bij elke zwangere vrouw met een verdenking op appendicitis wordt, net zoals bij volwassen patiënten, aanbevolen echografie te verrichten. Bij een niet-eenduidige echografie dient een MRI verricht te worden. Wanneer een van beide modaliteiten een niet-afwijkende appendix aantoont, wordt patiënte naar de gynaecoloog doorverwezen. Bij een niet-eenduidige MRI dient de patiënte opgenomen te worden en volgt beleid in samenspraak met de gynaecoloog. Figuur 3 laat het stroomschema voor de diagnostiek bij zwangere patiënten zien.
Er wordt aanbevolen om bij een zwangere patiënt met een acute appendicitis, een appendectomie te verrichten. In principe wordt een laparoscopische appendectomie aanbevolen. Bij een zwangerschapsduur vanaf 24 weken dient een open appendectomie overwogen te worden, waarbij de locatie van de appendix preoperatief vastgesteld en gemarkeerd moet zijn met behulp van beeldvormend onderzoek. Conservatieve behandeling wordt niet geadviseerd.
Bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken en een operatie-indicatie vanwege acute appendicitis dient de gynaecoloog te overleggen met een derdelijnscentrum over het obstetrisch beleid en over een eventuele doorverwijzing. Hierbij moet rekening worden gehouden met tekenen van dreigende vroeggeboorte, de klinische conditie van de zwangere vrouw en de consequenties van het uitstellen van de appendectomie door een eventuele overplaatsing.
Implementatie en mogelijke barrières
Het gebruik van echografie bij verdenking op acute appendicitis is standaard zorg en inmiddels breed geaccepteerd. De expertise met MRI voor appendicitis is echter nog wisselend. Ook zal het niet in ieder ziekenhuis mogelijk zijn om buiten kantoortijden en in het weekend te beschikken over personeel dat een MRI-scan kan maken en beoordelen. De richtlijn houdt hier rekening mee, maar om in toekomst aan deze aanbeveling te voldoen is uitbreiding van de MRI-beschikbaarheid nodig of moet er bij de verwijzing rekening worden gehouden met die beschikbaarheid.
In Nederland is afgesproken dat het verrichten van een appendectomie geen gespecialiseerde zorg betreft, en door elke chirurg uitgevoerd mag worden. De keuze voor een laparoscopische of open appendectomie hangt af van de expertise van de behandelend chirurg. Om te voldoen aan de aanbeveling om bij voorkeur laparoscopisch te opereren moeten mogelijk lokaal afspraken worden gemaakt.
Om de niet-operatieve behandeling bij volwassenen te kunnen implementeren is aanvullende educatie nodig voor patiënten en behandelaars. Er is zowel meer scholing nodig over gezamenlijke besluitvorming als over de behandeling zelf: vaak hebben behandelaars nog een sterke voorkeur voor operatieve behandeling.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reacties