Dames en Heren,
Het aantal vaginale stuitbevallingen is de laatste decennia fors afgenomen doordat een geplande keizersnede voor de indicatie ‘stuitligging’ betere perinatale uitkomsten geeft. Een keizersnede gaat echter gepaard met een risico op maternale complicaties en grotere risico’s voor moeder en kind in de eventuele toekomstige zwangerschappen. Er is een alternatief voor de geplande keizersnede: de vaginale stuitbevalling op handen en knieën.
Sinds de publicatie van de resultaten van de Term Breech Trial in 2000 is het aantal geplande keizersnedes bij een stuitligging fors toegenomen ten koste van de vaginale stuitbevalling. Het grote beschermende effect op de perinatale uitkomsten van een geplande keizersnede bij een stuitligging zoals beschreven in de Term Breech Trial, konden latere studies echter niet reproduceren. Een recente prospectieve studie pleit voor vaginale stuitbevallingen in de ‘all fours’-positie, waarbij moeder op handen en knieën leunt tijdens de baring.1 In deze klinische les beschrijven wij twee ongecompliceerde vaginale stuitbevallingen in de all-fourspositie.
Patiënt A, een 38-jarige gravida 3 para 2, werd bij een zwangerschapsduur van 40 weken door de verloskundige durante partu ingestuurd omdat zij een liggingsafwijking vermoedde. De foetale groei was niet afwijkend en de moeder was al 2 keer eerder ongecompliceerd vaginaal bevallen van 2 gezonde kinderen met een geboortegewicht van circa 3500 g.
Bij vaginaal toucher…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Methode van Bracht onjuist uitgevoerd
Het is verheugend dat de auteurs de stuitbevalling in all fours als alternatief voor de sectio door hun training onderzoeken.
Echter:
De veronderstelling (ref 1) van Louwen overtuigt niet. De getallen zijn te klein, Bracht’s methode werd onjuist uitgevoerd. De cijfers in tabel 5 kloppen niet omdat bij rugligging de handgreep van Bracht als interventie wordt beschouwd, en omdat de optelling van het aantal manoeuvres onjuist is. De studie van de gelijknamige auteurs vermeldt dat maximale flexie van de knieën op de borst in rugligging dezelfde MRIveranderingen bewerkstelligt als in de ‘kneeling squat’ positie.
Leercurve
Problematisch is dat eerst (bij)scholing en ervaring nodig is, omdat inzichten over de fysiologie moeten worden geleerd om te kunnen weten, wat men moet zien en kan verwachten. De ‘mindset’ moet letterlijk en figuurlijk een omslag van 180 graden maken: een echte ‘omwenteling’. Het bestuderen van videos is wezenlijk: minstens 200 maal voordat men weet wat men moet zien (expert opinie). Het risico bestaat dat men enthousiast geworden de risico’s van de stuitgeboorte miskent, en de veiligheidsmarges daarbij overschrijdt. Er hebben zich in Nederland al enkele calamiteiten voorgedaan binnen het kleine percentage van de vaginale stuitbevallingen in all fours.
De in Figuur 2 beschreven handgreep van Bracht voldoet niet aan diens beschrijving. (1)
Hij omvat de stuit juist nog vóórdat de benen geheel geboren worden en voorkomt daarmee dat de zwaartekracht door de afvallende beentjes het uiteenvallen van het mozaïek van extremiteiten en kin op de borst veroorzaakt. Dat uiteenvallen belemmert de geboorte hetgeen men juist wil voorkomen!
Men moet de handgreep dus beginnen op het moment dat de lordose moet worden ondersteund, om zo te voorkomen dat die lordose door de zwaartekracht verloren gaat als men de romp niet maximaal om de symfyse laat roteren. Oftewel uiterlijk op het moment dat de stuit door de zwaartekracht in het verlosbed dreigt te vallen! Dat is ongeveer op het moment dat de navel wordt geboren. Zoals de afbeelding 137 naar Bracht’s demonstratiefilm uit 1935 in: H.Martius Die geburtshilflichen Operationen, pagina 131; 2e Aufl 1940 Georg Thieme Verlag.
Dat beschrijven ook de oudere leerboeken, zoals W.P.Plate, Leerboek der Verloskunde, pagina 692, 3e druk 1963, Red Holmer et al
‘Hierbij wordt de stuit, zodra deze buiten de vulva is gekomen, met beide handen zodanig omgrepen dat de vingers op de rugzijde en de duimen aan de voorzijde komen te liggen. De rug wordt daarbij geheel naar voren gedraaid. De stuit wordt dan door middel van een constante, niet sterke, opwaarts gerichte druk om de symfyse geroteerd, waarbij de romp van het kind tenslotte bijna de buikwand van de moeder raakt.’
En: Operative Obstetrics in: Williams Obstetrics, pagina 1169; 12e editie 1961.
‘In the Bracht maneuver the breech is allowed to deliver spontaneously to the umbilicus. The fetal body then is held, but not pressed, against the maternal symphysis. This force is meant to be the equivalent of gravity (Bracht 1936)
En Hoogeveen AJA, Over stuitliggingen, in het bijzonder over de behandeling volgens de methode van Bracht, Proefschrift, Rijks Universiteit Utrecht, 1956, schrijft: Nadat de stuit geboren is wordt deze met twee handen omvat. Zij volgen de beweging van de stuit en drukken die in de richting van de buik van de moeder.
Juist bij de à terme meest voorkomende onvolkomen stuitligging (75%) helpt dit de vruchtcylinder in stand te houden.
reactie auteurs
Geachte collegae,
We willen u danken voor het commentaar op ons artikel. Graag willen we op uw opmerkingen reageren.
Wij zijn het met u eens dat de vergelijkende getallen in de studie van Louwen wellicht te klein zijn om definitieve conclusies te kunnen trekken ten aanzien van de superioriteit van de all-fourspositie ten opzichte van de klassieke houding in rugligging. We zijn van mening dat de all-fourspositie een interessante, veelbelovende houding is om vaginaal te bevallen van een kind in stuitligging.
U merkt op dat in de door Louwen et al. beschreven groep de methode volgens Bracht wellicht niet lege artis is toegepast bij de vrouwen die vaginaal in rugligging van een kind in stuitligging bevielen. Wij kunnen helaas niet vaststellen of Louwen et al. de methode volgens Bracht exact heeft toegepast zoals door u is beschreven. Maar wij danken u voor de uitvoerige uiteenzetting en historische afbeeldingen.
U benoemt verder dat de McRoberts manoeuvre mogelijk dezelfde verandering in de bekkendoorsnede veroorzaakt als de all-fourspositie. In de studie die we aanhalen in ons artikel, waarbij de doorsnede van het bekken gemeten wordt middels MRI, wordt de ‘kneeled squat’ (all-fourspositie) vergeleken met de rugligging. Er wordt beschreven dat de McRoberts manoeuvre een afvlakking van het promontorium bewerkstelligt, welke ook wordt geobserveerd in de all-fourspositie. Een directe vergelijking van de McRoberts manoeuvre met de all-fourspositie vond niet plaats. De McRoberts manoeuvre wordt echter niet standaard toegepast in de klassieke rugligging. Deze vindt alleen plaats wanneer er een schouderdystocie optreedt.
We zijn het eens dat scholing en ervaring nodig zijn om een vaginale stuitbevalling te kunnen begeleiden. We juichen hierbij het gebruik van video’s, als toevoeging op medische simulatietrainingen, van harte toe. De hoeveelheid trainingen en bevallingen die nodig zijn voordat iemand zichzelf als ervaren beoordeelt, zal per individu verschillen en kan ons inziens niet in een standaard aantal bevallingen of video’s worden gevat. Bij het verrichten van een stuitbevalling zowel in rugligging als in de all-fourspositie moeten selectiecriteria worden toegepast en dient nauwlettend de voortgang van de baring worden bewaakt.
Vriendelijke groet,
De auteurs.
Nationale database nodig!
Bedankt voor het onder de aandacht brengen van de vaginale stuitbevalling.
In onze database van stuitbevallingen in OLVG, Amsterdam, die loopt vanaf 2011-2017, hebben wij de gegevens van 1774 stuitbevallingen verzameld. Van deze groep bevalt 334 met een vaginale stuitbevalling, dus het overgrote deel krijgt een sectio. Van de vrouwen die vaginaal bevielen hadden er 17 de all fours houding tijdens de geboorte van het kind.
Op dit moment gebruiken wij het algoritme voor de all fours stuitbevalling dat is ontwikkeld door breech-experts Anke Reiter, obstetricus en Shawn Walker, verloskundige. Naast de Frank nudge manoevre worden hierin ook andere interventies en handgrepen beschreven. Op basis van de duur van de uitdrijving wordt geadviseerd over het nalaten danwel toepassen van deze interventies.
Voor de toekomst roepen wij op tot samenwerking! Wij zijn bezig met internationale samenwerking en er moet een nationale database worden opgericht. Deze database moet niet alleen cijfers bevatten, maar juist filmmateriaal van de uitdrijving. Omdat we alleen op die manier structureel bevallingen kunnen analyseren om onze interventie’s te evalueren, dat zou uiteindelijk de kennis over de vaginale stuitbevalling van authority based naar evidence based kunnen tillen.
Leonie van Rheenen-Flach, gynaecoloog, OLVG Amsterdam
reactie auteurs
Beste collega,
We danken u voor uw enthousiaste reactie op ons artikel en het delen van de getallen omtrent de modus partus van de stuitbevallingen die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden in uw centrum. We zijn het met u eens dat samenwerken gewenst is om de kennis omtrent deze alternatieve houding voor de vaginale stuitbevalling te vergroten. Het gebruik van video’s voor analyse en het trainen van hulpverleners, naast medische simulatietrainingen, zien wij als een meerwaarde.
Vriendelijke groet,
De auteurs
Stuitbevalling
Voor de geinteresserde lezers is van belang dat collega Van Rheenen vermeldt wat het algoritme van Reiter en Walker precies inhoudt. Haar roep tot samenwerking verdient ondersteuning. Toelichting op de database en de privacyaspecten daarvan is welkom.
Arno Verhoeven, gynaecoloog n.p.