Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
De huidige inzichten

Vitamine D

Gele pilcapsules werpen schaduwen af.
Paul Lips
Natasja M. van Schoor
Renate T. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D3949
Abstract
Abstract
Sluiten
Vitamin D: current status

Severe vitamin D deficiency can cause rickets in children and osteomalacia, osteoporosis and fractures in adults.

Vitamin D deficiency (25-hydroxyvitamin D < 50 nmol/l in elderly, < 30 nmol/l in children and adults) is common in risk groups such as young children and elderly.

The standardized measurement of 25-hydroxyvitamin D has been improved through use of mass spectrometry.

Vitamin D deficiency is associated with numerous extraskeletal disorders, but evidence for causality is often lacking. In cases of deficiency, vitamin D supplements appear to decrease the incidence of acute respiratory infections and exacerbations of asthma and COPD.

Prevention of vitamin D deficiency is possible with sun exposure, nutrition, fortification of foods and use of supplements.

Vitamin D supplementation is desirable in risk groups such as young children, pregnant women, frail elderly and non-western immigrants. A loading dose is not recommended.

Conflict of interest and financial support: potential conflicts of interest have been reported for this article. ICMJE forms provided by the authors are available online along with the full text of this article.

Download PDF

Samenvatting

  • Ernstig vitamine D-gebrek kan op jonge leeftijd rachitis en bij volwassenen osteomalacie, osteoporose en fracturen veroorzaken.
  • Vitamine D-gebrek (25-hydroxy-vitamine D < 50 nmol/l bij ouderen, < 30 nmol/l bij kinderen en volwassenen) komt veel voor bij risicogroepen, zoals kleine kinderen en ouderen.
  • De bepaling van 25-hydroxy-vitamine D is tegenwoordig beter gestandaardiseerd met massaspectrometrie.
  • Vitamine D-gebrek is in verband gebracht met talloze ziekten buiten het skelet, zonder bewijs voor een causale samenhang. Wel lijkt vitamine D bij patiënten met een vitamine D-tekort de incidentie van acute luchtweginfecties en exacerbaties van astma en COPD te kunnen verminderen.
  • Preventie van vitamine D-gebrek is mogelijk met blootstelling aan de zon, voeding, toevoeging aan voedingsmiddelen en supplementgebruik.
  • Bij risicogroepen, zoals jonge kinderen, zwangere vrouwen, kwetsbare ouderen en niet-westerse immigranten, is vitamine D-suppletie gewenst. Een oplaaddosis wordt niet aanbevolen.
Kernpunten
  • Vitamine D-gebrek komt veel voor, vooral bij kinderen, kwetsbare ouderen, zwangeren en niet-westerse immigranten, maar klinische verschijnselen zijn relatief zeldzaam.
  • Vitamine D-suppletie met 400 tot 800 IE/dag is gewenst bij de genoemde risicogroepen.
  • Het streefniveau voor de 25-hydroxy-vitamine D-concentratie is 50 nmol/l of hoger.
  • Rachitis en osteomalacie zijn specifieke uitingen van vitamine D-deficiëntie, maar vitamine D-gebrek kan ook een mede oorzaak zijn van vallen en fracturen, spierzwakte en acute luchtweginfecties.
  • Vitamine D-gebrek kan met lage dagelijkse doses vitamine D worden behandeld. Oplaaddoses zijn zelden nodig.
  • Toevoeging van vitamine D aan zuivelproducten en andere voedingsmiddelen kan de vitamine D-status van de hele bevolking verbeteren.

Casus

Een vrouw van 73 jaar komt in mei op het spreekuur omdat ze zich moe voelt sinds de winter. Ze heeft 2 jaar geleden een hartinfarct gehad. De 25-hydroxy-vitamine D-concentratie bij patiënte is 32 nmol/l. Moet zij het advies krijgen om vitamine D te gebruiken en zo ja, hoeveel dan? Wordt van vitamine D-gebruik haar risico op een nieuw hartinfarct kleiner?

artikel

Vitamine D speelt een cruciale rol bij de opbouw van het skelet op jonge leeftijd. Vitamine D-gebrek tijdens de groei veroorzaakt mineralisatiestoornissen en het ziektebeeld rachitis. Ernstig vitamine D-gebrek op volwassen leeftijd kan ook mineralisatiestoornissen veroorzaken (osteomalacie) en draagt bij aan het ontstaan van fracturen.1 Daarnaast is vitamine D-tekort in verband gebracht met chronische ziekten.2 Van de meeste associaties is echter niet bewezen dat het om een causaal verband gaat.

Intussen is er meer bekend geworden over de genetica van de vitamine D-stofwisseling en de aangeboren afwijkingen waarmee genetische varianten gepaard kunnen gaan. De bepaling van 25-hydroxy-vitamine D (25(OH)D) is geperfectioneerd. Vitamine D-gebrek komt nog steeds veel voor in Nederland.3 Dit alles vormt de reden om de recente inzichten nog eens op een rij te zetten en te vergelijken met een eerder overzichtsartikel uit 2010.4

Voor dit overzicht verrichtten wij een literatuurstudie met de volgende zoektermen, deels in combinatie: vitamin D deficiency, genetics, rickets, children, pregnancy, immigrants, elderly, falls, fractures, respiratory infection, vitamin D supplementation, clinical trial, meta-analysis.

Vitamine D-stofwisseling

Vitamine D wordt in de huid onder invloed van ultraviolette zonnestralen gevormd uit 7-dehydrocholesterol. Tussen oktober en maart is de invalshoek van de zon hiervoor te laag. Andere beperkende factoren zijn huidpigment, bedekkende kleding, en zonnebrandcrème. De voeding levert in het algemeen niet meer dan 25% van de dagelijkse behoefte. Vitamine D wordt in de lever omgezet in 25(OH)D en in de nier in 1,25-dihydroxy-vitamine D (1,25(OH)2D), de actieve metaboliet.1 De vitamine D-stofwisseling en de betrokken enzymen staan afgebeeld in de figuur.

Figuur
Overzicht van de vitamine D-stofwisseling en bijbehorende enzymen
Figuur | Overzicht van de vitamine D-stofwisseling en bijbehorende enzymen
Vitamine D wordt in de huid gevormd onder invloed van ultraviolette zonnestralen of opgenomen uit de voeding. In de lever wordt vitamine D omgezet in 25-hydroxy-vitamine D en in de nier in 1,25-dihydroxy-vitamine D, de actieve metaboliet. Parathyroïdhormoon (PTH) stimuleert de vorming van deze actieve metaboliet. De metaboliet 24,25-dihydroxy-vitamine D is inactief.

In de circulatie zijn 25(OH)D en 1,25(OH)2D gebonden aan vitamine D-bindend eiwit (‘vitamin D-binding protein’, DBP), dat wordt gecodeerd door het groepspecifieke-component-gen (GC-gen). De actieve vorm van vitamine D – 1,25(OH)2D – bindt zich in de celkern aan de vitamine D-receptor (VDR), waarna meer dan 500 genen geactiveerd kunnen worden. Het belangrijkste aangrijpingspunt is de vitamine D-receptor in de dunne darmcel, waardoor calcium- en fosfaatabsorptie en -transport mogelijk worden. Hoge concentraties van 25(OH)D en 1,25(OH)2D induceren het enzym 24-hydroxylase, waardoor 24,25(OH)2D en 1,24,25(OH)3D worden gevormd; dit zijn beide inactieve metabolieten van vitamine D.

Genetische varianten en mutaties

Uit onderzoek van het Sunlight Consortium bleek dat varianten (‘single nucleotide polymorphisms’, SNP’s) van 7-dehydrocholesterolreductase, 25-hydroxylase (CYP2R1) en DBP voor een klein deel bijdragen aan de vitamine D-concentratie.5 Daarnaast zijn er mutaties waarbij de activiteit van de enzymen CYP2R1 en CYP27B1 sterk gereduceerd is. Bij mensen met een van deze mutaties is de absorptie van calcium uit de dunne darm sterk beperkt, waardoor rachitis kan ontstaan.

Bij afwezigheid van 24-hydroxylase door een mutatie in het CYP24A1-gen worden de vitamine D-metabolieten niet geïnactiveerd. Dit kan leiden tot een hogere 1,25(OH)2D-concentratie, hypercalciëmie, hypercalciurie en nierstenen. Bij familiair voorkomen van dergelijke afwijkingen is genetisch onderzoek geïndiceerd.

Aangrijpingspunten voor vitamine D

De calciumstofwisseling is het klassieke aangrijpingspunt voor vitamine D. De vitamine D-receptor en het 1α-hydroxylase zijn in zeer veel organen aanwezig.2 Dat heeft geleid tot speculatie over effecten van vitamine D buiten het skelet. Een proefdiermodel hiervoor is de vitamine D-receptor-knock-outmuis. Deze muis is kaal, heeft rachitis, is minder lang, heeft hypertensie en myocardhypertrofie, krijgt gemakkelijk kanker bij chemische prikkeling, heeft veranderingen in het immuunsysteem en heeft veranderd poetsgedrag.2 Deze laatste bevinding en de aanwezigheid van vitamine D-receptoren en 1α-hydroxylase op vele plaatsen in het centrale zenuwstelsel heeft geleid tot onderzoek naar samenhang tussen vitamine D en depressie.

1,25(OH)2D heeft aangrijpingspunten in het renine-angiotensinesysteem en stimuleert de β-cellen in de pancreas, wat betekent dat afwijkingen in het vitamine D-metabolisme zouden kunnen leiden tot cardiovasculaire ziekten en diabetes. Ook stimuleert 1,25(OH)2D de beschermende regulatoire T-lymfocyten, onderdrukt het de agressieve effector-T-lymfocyten en stimuleert het de aanmaak van antimicrobiële eiwitten. Bij vitamine D-gebrek zouden daardoor gemakkelijk infecties en auto-immuunziekten kunnen ontstaan. Tot slot remt 1,25(OH)2D proliferatie en stimuleert het de differentiatie van cellen, wat een gunstig effect op kanker suggereert.

Bepaling van de vitamine D-status

Volgens de Gezondheidsraad heeft iemand vitamine D-gebrek wanneer de 25(OH)D-concentratie lager is dan 30 nmol/l; bij ouderen is de drempelwaarde < 50 nmol/l.6 Het Amerikaanse Institute of Medicine houdt ongeveer dezelfde definitie aan.7 De European Calcified Tissue Society definieert vitamine D-deficiëntie als een concentratie lager dan 50 nmol/l en ernstige deficiëntie als een concentratie lager dan 30 nmol/l.8 De wenselijke concentratie (≥ 50 nmol/l) is dus lager dan gesteld werd in het vorige overzicht in dit tijdschrift.4

De 25(OH)D-concentratie kan worden bepaald met radio-immunologische methoden. Er is een sterke variatie in deze methodiek, wat leidt tot variatie in de diagnosestelling. Massaspectrometrie (vloeistofchromatografie gevolgd door tandem-massaspectrometrie (LC-MS/MS) is een meer specifieke en accurate methode.

Er bestaat een Vitamin D Quality Assurance System (DEQAS) voor kwaliteitscontrole. Voor onderzoeksdoeleinden is er daarnaast het Vitamin D Standardization Programme, waarmee onderzoeken vergelijkbaar kunnen worden gemaakt. Een voorbeeld hiervan is de Europese ODIN-studie, waaruit bleek dat in Europa serum 25(OH)D lager was dan 50 nmol/l bij 40% van de bevolking en lager dan 25 nmol/l bij 12,5%,9 getallen die ook voor Nederland opgaan.3

De belangrijkste bepalende factor van de vitamine D-status is het seizoen. De gemiddelde seizoensvariatie in de serumconcentratie van 25(OH)D bedroeg 24 nmol/l bij volwassenen en 14 nmol/l bij ouderen boven 70 jaar.10

Vitamine D-tekort

Voor talloze chronische aandoeningen zijn associatiestudies naar de vitamine D-status gedaan.2 In de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) was een vitamine D-tekort geassocieerd met onder andere verminderd fysiek functioneren, een verhoogd val- en fractuurrisico, hypertensie, hart- en vaatziekten, depressie en mortaliteit.11 Daarnaast zijn associaties gevonden tussen vitamine D-tekort en auto-immuunziekten (zoals multiple sclerose), acute luchtweginfecties en kanker.2 Voor de meeste associaties bestaat geen bewijs dat er een causaal verband is omdat er geen gerandomiseerde klinische trial (RCT) naar de effectiviteit van vitamine D-suppletie gedaan is.

Kinderen

De laatste jaren is er een opleving van rachitis geweest in het Verenigd Koninkrijk door onvoldoende naleving van suppletieadviezen. Anderzijds is de prevalentie van rachitis in Turkije afgenomen van circa 6% tot minder dan 0,1% door gratis vitamine D aan jonge kinderen te verstrekken.8 Uit onderzoek van de GGD in Den Haag bleek dat het gebruik van vitamine D-supplementen afnam van 89% bij 2 weken na de geboorte tot 76% bij kinderen van 11 maanden en 61% bij 3-jarigen.12

Zwangeren

Ernstige vitamine D-deficiëntie bij de moeder verhoogt de kans op ernstige deficiëntie en rachitis bij het kind. Meta-analyses laten trends tot een hoger geboortegewicht en minder astma op 3-jarige leeftijd zien bij vitamine D-suppletie.13

Volwassenen

Klinische trials en meta-analyses

Fracturen Er zijn veel RCT’s verricht naar het effect van vitamine D – vaak in combinatie met calcium – op fracturen.14 De meest overtuigende positieve studie is nog steeds de trial bij Franse, ernstig deficiënte verpleeghuisbewoners.15 De meta-analyse van de Cochrane Collaboration laat zien dat vitamine D en calcium de fractuurincidentie vooral bij ouderen in tehuizen kan verminderen (relatief risico (RR) op heupfracturen: 0,84 (95%-BI: 0,74-0,96); RR alle fracturen: 0,95 (95%-BI: 0,90-0,99)).16

Negatieve resultaten zoals die recentelijk zijn gepubliceerd hangen mogelijk samen met een hoge uitgangsconcentratie van 25(OH)D, het niet suppleren van calcium en een korte studieduur.17,18 Een ‘umbrella review’ van meta-analyses van RCT’s liet geen effect van alleen vitamine D op de fractuurincidentie zien.19 Een recente meta-analyse van trials bij zelfstandig wonende ouderen toonde evenmin een effect van vitamine D en/of calcium aan.20 Anderzijds bleek dat toediening van vitamine D 500.000 IE eenmaal per jaar resulteerde in een toename van de fractuurincidentie.21 Wij concluderen dat vitamine D met calcium effectief is bij verpleeghuisbewoners.

Vallen De meta-analyse in het Cochrane-review concludeert dat de effecten op de valincidentie statistisch niet significant zijn bij thuiswonende ouderen, maar dat vitamine D wel effectief kan zijn bij personen met een vitamine D-tekort.22 Verschillende trials laten zien dat hoge bolusdoseringen tot een verhoogd valrisico kunnen leiden.8,21

Luchtweginfecties Een recente meta-analyse van 25 gerandomiseerde studies bij zowel kinderen als volwassenen laat een preventief effect van vitamine D op de incidentie van luchtweginfecties zien,23 vooral wanneer de 25(OH)D-concentratie bij aanvang van de suppletie < 25 nmol/l is. Dit effect was niet aanwezig bij toediening van vitamine D in bolusdoseringen (> 30.000 IE). Verder is uit meta-analyses gebleken dat vitamine D-suppletie de kans op zowel COPD- als astma-exacerbaties verlaagt; ook dit geldt voor mensen bij wie de 25(OH)D-concentratie vóór suppletie < 25 nmol/l is.

Cardiovasculaire ziekten, diabetes, kanker Recentelijk zijn de uitkomsten van twee megatrials bekend geworden. De VIDA-trial in Nieuw-Zeeland vergeleek vitamine D 100.000 IE/maand met placebo bij 5110 deelnemers. Er was geen effect op de incidentie van hart- en vaatziekten of fracturen.24 De gemiddelde 25(OH)D-concentratie bij de deelnemers aan het begin van de trial was hoog (56 nmol/l). De VITAL-trial in de Verenigde Staten vergeleek vitamine D3 2000 IE/dag met placebo bij 25.871 deelnemers. Vitamine D3-suppletie gaf geen vermindering van het risico op cardiovasculaire ziekten en kanker.25 Een meta-analyse naar het effect van vitamine D op diabetes mellitus type 2 toonde geen of slechts marginale effecten.26

De vitamine D-status verbeteren

Als we de huidige stand van zaken vergelijken met die in 2010 zien we vooral verschillen in de streefwaarden voor 25(OH)D en het gebruik van oplaaddoses (tabel 1).4

Tabel 1
Verschillen in vitamine D-beleid tussen 2010 en 2019
Tabel 1 | Verschillen in vitamine D-beleid tussen 2010 en 2019

Meer blootstelling aan de zon lijkt de eerst aangewezen mogelijkheid om de vitamine D-status te verbeteren. De Gezondheidsraad adviseert om gezicht en handen onbeschermd gedurende 15 minuten per dag aan de zon bloot te stellen.4 Langer wordt niet geadviseerd in verband met het carcinogene effect van ultraviolette straling.

Vette vis bevat veel vitamine D, maar de consumptie daarvan wordt beperkt door de beschikbaarheid en duurzaamheidscriteria. Daarnaast is vitamine D in beperkte mate in eieren en zuivelproducten aanwezig. Het is erg moeilijk om via de voeding een vitamine D-inname van 400 IE (10 µg) per dag te halen.

Vitamine D dat is toegevoegd aan voedingsmiddelen bereikt een hoog percentage van de bevolking en kan de vitamine D-status op populatieniveau verbeteren.27 De European Calcified Tissue Society beveelt dit aan.8 In Nederland is alleen aan margarine 3 IE per gram toegevoegd. Toevoeging van vitamine D 400 IE per liter melk of yoghurt bleek succesvol in Finland, waar de prevalentie van vitamine D-deficiëntie in de winter na deze toevoeging daalde van 50% in 2000 tot 6% in 2011.28 Voor specifieke risicogroepen blijft vitamine D-suppletie aangewezen.8

Adviezen voor de praktijk

De richtlijn van de Gezondheidsraad uit 2012 is nog steeds actueel,6 maar op enige punten zijn andere overwegingen mogelijk (tabel 2). Aan ouderen vanaf 70 jaar adviseert de Gezondheidsraad een vitamine D-supplement van 800 IE (20 µg) te gebruiken. Veel ouderen komen vaak buiten en men zou suppletie ook alleen in de winter kunnen geven. Uiteraard dienen alle ouderen die aan huis gebonden zijn of in tehuizen wonen suppletie te ontvangen.

Tabel 2
Adviezen voor vitamine D-suppletie
Gezondheidsraadadvies en overwegingen om hiervan af te wijken
Tabel 2 | Adviezen voor vitamine D-suppletie | Gezondheidsraadadvies en overwegingen om hiervan af te wijken

Subgroepen die mogelijk baat hebben bij extra vitamine D zijn mensen die weinig of niet in de zon komen, lichaamsbedekkende kleding dragen of een donkere huid hebben, met name niet-westerse immigranten, die vaak vitamine D-gebrek hebben. Voor vrouwen van 50-70 jaar heeft de Gezondheidsraad ook dit advies gegeven, hoewel de raad nadrukkelijk stelt dat er onvoldoende onderzoek is verricht bij deze groep. Bij twijfel kan de vitamine D-concentratie bepaald worden of in de winter suppletie gegeven worden. De Gezondheidsraad adviseert aan zwangeren om 400 IE vitamine D per dag te gebruiken, wat verstandig lijkt gezien de eerder genoemde positieve effecten op moeder en kind.

Bij patiënten met osteoporose moet eerst de vitamine D-status genormaliseerd zijn voordat de patiënt met een bisfosfonaat begint. Meestal wordt vitamine D3 800 IE/dag en calcium 500 mg/dag gegeven. Als bij een patiënt met ernstige osteoporose snelle normalisatie gewenst is, kan men twee maal 25.000 IE geven met een week tussenpoos, gevolgd door de onderhoudsdosering. Bij malabsorptie, zoals vaak voorkomt na bariatrische chirurgie, kunnen ook hogere doses nodig zijn. Wel moet dan de 25(OH)D-concentratie regelmatig worden gemeten.

Vitamine D-toxiciteit komt voor bij hoog gedoseerde vitamine D-preparaten.29 De verschijnselen zijn die van hypercalciëmie: misselijkheid, braken, dorst en symptomen van een nierfunctiestoornis. Hoge doseringen vitamine D die eenmaal per jaar gegeven werden, hadden een averechts effect op de incidentie van vallen en fracturen.21 Deze strategie wordt dus afgeraden. Bij twijfel over therapietrouw kan de 25(OH)D-concentratie worden gecontroleerd. Aan patiënten met rachitis of osteomalacie dient ook calcium voorgeschreven te worden.

De patiënt uit de casus aan het begin van dit artikel werd behandeld met vitamine D3 800 IE/dag conform het advies van de Gezondheidsraad. Een preventief effect op cardiovasculaire aandoeningen valt niet te verwachten.

Conclusie

De 25(OH)D-bepaling is de laatste jaren veel accurater geworden. Vitamine D-gebrek komt nog veel voor onder de Nederlandse bevolking, met name bij risicogroepen, zoals ouderen en niet-westerse immigranten, hoewel klinische verschijnselen zeldzaam zijn. Hoewel er veel associaties gevonden zijn tussen chronische ziekten en vitamine D-tekort, laten de RCT’s naar vitamine D-suppletie bij deze ziekten vrijwel geen effect zien. Het gunstige effect van vitamine D en calcium op de fractuurincidentie treedt vooral op bij verpleeghuisbewoners. Daarnaast blijkt dat vitamine D de incidentie van acute luchtweginfecties en exacerbaties van COPD en astma kan verminderen bij patiënten met een ernstig vitamine D-tekort.

Om de vitamine D-status in de algemene bevolking te verbeteren kan vitamine D worden toegevoegd aan voedingsmiddelen, zoals zuivelproducten. Voor wat betreft vitamine D-suppletie zijn de adviezen van de Gezondheidsraad uit 2012 nog grotendeels van kracht. Vitamine D in lage dosering is nog steeds goedkoop, veilig en makkelijk in te nemen. Hoge doseringen zijn alleen nodig bij malabsorptie, zoals bij patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan en bij patiënten van wie de vitamine D-status snel genormaliseerd moet worden.

Literatuur

  1. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev. 2001;22:477-501. doi:10.1210/edrv.22.4.0437. Medline

  2. Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G, et al. Skeletal and extra-skeletal actions of vitamin D: Current evidence and outstanding questions. Endocr Rev. 2019;40:1109-51. doi:10.1210/er.2018-00126. Medline

  3. Van Schoor N, Lips P. Global Overview of Vitamin D Status. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46:845-70. doi:10.1016/j.ecl.2017.07.002. Medline

  4. Wielders JP, Muskiet FA, van de Wiel A. Nieuw licht op vitamine D. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810 Medline.

  5. Wang TJ, Zhang F, Richards JB, et al. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a genome-wide association study. Lancet. 2010;376:180-8. doi:10.1016/S0140-6736(10)60588-0. Medline

  6. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Publicatienr. 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012.

  7. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:53-8. doi:10.1210/jc.2010-2704. Medline

  8. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C, et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency; a position statement of the European Calcified Tissue Society. Eur J Endocrinol. 2019;180:23-54. doi:10.1530/EJE-18-0736. Medline

  9. Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková Z, et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr. 2016;103:1033-44. doi:10.3945/ajcn.115.120873. Medline

  10. Van Schoor NM, Knol DL, Deeg DJ, Peters FP, Heijboer AC, Lips P. Longitudinal changes and seasonal variations in serum 25-hydroxyvitamin D levels in different age groups: results of the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Osteoporos Int. 2014;25:1483-91. doi:10.1007/s00198-014-2651-3. Medline

  11. Sohl E, de Jongh RT, Heymans MW, van Schoor NM, Lips P. Thresholds for Serum 25(OH)D Concentrations With Respect to Different Outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:2480-8. doi:10.1210/jc.2015-1353. Medline

  12. Van der Meer IM, van der Harst SE, van Plateringen MM, de Wilde JA. Groot deel Haagse jeugd slikt onvoldoende vitamine D. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1019 Medline.

  13. Roth DE, Leung M, Mesfin E, Qamar H, Watterworth J, Papp E. Vitamin D supplementation during pregnancy: state of the evidence from a systematic review of randomised trials. BMJ. 2017;359:j5237. doi:10.1136/bmj.j5237. Medline

  14. Lips P, van Schoor NM. The effect of vitamin D on bone and osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25:585-91. doi:10.1016/j.beem.2011.05.002. Medline

  15. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med. 1992;327):1637-42. doi:10.1056/NEJM199212033272305. Medline

  16. Avenell A, Mak JC, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD000227. doi:10.1002/14651858.CD000227.pub4. Medline

  17. Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:847-58. doi:10.1016/S2213-8587(18)30265-1. Medline

  18. Bouillon R, Lips P, Bilezikian JP. Vitamin D supplementation and musculoskeletal health. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:85-6. doi:10.1016/S2213-8587(18)30348-6. Medline

  19. Theodoratou E, Tzoulaki I, Zgaga L, Ioannidis JP. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ. 2014;348:g2035. doi:10.1136/bmj.g2035. Medline

  20. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2017;318:2466-82. doi:10.1001/jama.2017.19344. Medline

  21. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:1815-22. doi:10.1001/jama.2010.594. Medline

  22. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9(9):CD007146. doi:10.1002/14651858.CD007146.pub3. Medline

  23. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017;356:i6583. doi:10.1136/bmj.i6583. Medline

  24. Scragg R, Stewart AW, Waayer D, et al. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on cardiovascular disease in the vitamin D assessment study: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2:608-16. doi:10.1001/jamacardio.2017.0175. Medline

  25. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al; VITAL Research Group. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380:33-44. doi:10.1056/NEJMoa1809944. Medline

  26. Krul-Poel YH, Ter Wee MM, Lips P, Simsek S. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: The effect of vitamin D supplementation on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2017;176:R1-14. doi:10.1530/EJE-16-0391. Medline

  27. Cashman KD. Vitamin D: dietary requirements and food fortification as a means of helping achieve adequate vitamin D status. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015;148:19-26. doi:10.1016/j.jsbmb.2015.01.023. Medline

  28. Jääskeläinen T, Itkonen ST, Lundqvist A, et al. The positive impact of general vitamin D food fortification policy on vitamin D status in a representative adult Finnish population: evidence from an 11-y follow-up based on standardized 25-hydroxyvitamin D data. Am J Clin Nutr. 2017;105:1512-20. doi:10.3945/ajcn.116.151415. Medline

  29. Zigenhorn M, Westerman EM, Rietveld AP. Vitamine D-intoxicatie door een voedingssupplement. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9360 Medline.

Artikelinformatie
Aanvaard op

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D3949
Vakgebied
Huisartsgeneeskunde
Interne vakken
Ouderen
Publieke gezondheidszorg
Auteursinformatie

Amsterdam Universitair Medisch Centrum, locatie VUMC, Amsterdam. Afd. Interne Geneeskunde: prof. dr. P. Lips, internist-endocrinoloog, niet praktiserend; dr. R.T. de Jongh, internist-endocrinoloog. Afd. Epidemiologie en Biostatistiek: dr. N.M. van Schoor, epidemioloog.

Contact P. Lips (p.lips@amsterdamumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Paul Lips ICMJE-formulier
Natasja M. van Schoor ICMJE-formulier
Renate T. de Jongh ICMJE-formulier
Gerelateerd
Nieuwe studies met vitamine D
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Het artikel is een prima update van ons review1, maar enkele kritische kanttekeningen moeten geplaatst worden. Zo is de suggestie dat de 1-hydroxylering alleen renaal plaatsvindt achterhaald, veel organen maken zelf ook 1,25(OH)2 vit D3 (ref 2 van Lips).

De auteurs stellen met nadruk dat een associatie niet causaal genoemd mag worden, zonder op RCT’s gebaseerd bewijs. Echter vitamine D wordt voor >80% endogeen geproduceerd en is geen nieuw geneesmiddel, waarvoor via een RCT het effect moet worden bewezen. Vitamine D, gemeten als 25-OH vitamine D3 (25OHD), kent geen nul waarde. In de genoemde succesvolle suppletie studie van Chapuy over botbreuk risico heeft de placebo groep een initiële gemiddelde 25OHD van 32,5 nmol/L. Dat is hoger dan de 30 nmol/L, die de Gezondheidsraad aanhoudt voor niet-bejaarden. Bij veel RCT’s studies ontvingen marginaal deficiënte of laagnormale groepen lage doseringen zoals 400-800 iE/dag. De studieopzet is dan lege artis, maar een significant effect kan nauwelijks verwacht worden, ook al omdat klinisch waarneembare symptomen pas optreden bij 25OHD < 30 nmol/L. Naast op RCT’s gebaseerd onderzoek, is het nodig gebruik te maken van cohort vergelijkingen en de Hill criteria.

De auteurs zien geen reden voor stootkuren, tenzij bij deficiëntie vóór gebruik van bisfosfonaten of na bariatrische chirurgie (tabel 1). Echter in hun laatste regel vinden auteurs hoge doseringen (welke?) nodig “bij patiënten van wie de vitamine D-status snel genormaliseerd moet worden.” Elders adviseerde Lips wel stootkuren van 25.000 tot 150.000 iE bij vitamine D deficiënte migranten.

Alleen langdurige diepe vitaminedeficiënties leiden tot karakteristieke gebrekziekten. Tussen klinisch waarneembare deficiënties en ‘normaal’ bestaat een subklinisch tekort. Het vaststellen van een ondergrens ter voorkoming van pathologie is dan ook lastig, waarbij het ijkpunt niet alleen moet liggen op botafwijkingen. Auteurs baseren hun keuze voor 30 nmol/L als ondergrens uitsluitend op botpathologie. Internationaal wordt 50 nmol/L als ondergrens aangehouden zonder leeftijdsgrens.

Als streefwaarde voor een adequate status noemden wij 75 nmol/L, waartegenover auteurs 50 nmol/L stellen. Verwarrend is dat volgens tabel 1 een bereik van 50 -100 nmol/L wenselijk is. De ondergrens discussie is gebaseerd op twee verschillende modellen uit 2011 van enerzijds het Amerikaans Institute of Medicine (bepleit 50 nmol/L) en anderzijds de Amerikaanse Endocrine Society (75 nmol/L).

Onjuist is dat auteurs 125 nmol/L als ‘veilige bovengrens’ aanduiden, tegenover onze voorzichtige 250 nmol/L. Auteurs baseren zich vooral op één publicatie over toename van val- en botbreukrisico bij vrouwen > 70 jaar met  25OHD > 125 nmol/L bij een jaarlijkse stootkuur van notabene 500.000 iE.  Auteurs verwarren hun ‘veilige bovengrens’ met de bovengrens van ‘normaal’. Gebaseerd op ruim 31.000 metingen gedurende één jaar bij eerstelijns patiënten uit Amersfoort, berekenden wij 130 nmol/L als bovengrens van normaal. Dit komt nagenoeg overeen met de gemiddelde concentratie bij traditioneel levende volken in Afrika.

Wij vinden het verkeerd om vooral te focusseren op de botstofwisseling. Niet botpathologie, maar spierzwakte en spierpijn zijn de eerste klinische signalen bij chronische diepe deficiëntie (25OHD <20 nmol/L). Spierzwakte, krampen en een verminderde afweer werden al rond 1940 beschreven als neveneffecten bij rachitis.

  1. Wielders JP, Muskiet FA, van de Wiel A. Nieuw licht op vitamine D. NTvG 2010;154:A1810

Jos Wielders, Frits Muskiet en Albert van de Wiel

Wij danken de collega’s  Wielders, Muskiet en Van de Wiel voor hun compliment. Wij zullen kort ingaan op hun kritische opmerkingen. In ons artikel staat niet dat de 1-hydroxylering uitsluitend in de nier plaatsvindt. De hydroxylering kan ook in andere organen gebeuren, maar het is niet duidelijk of dit bij gezonde mensen erg belangrijk is. Gerandomiseerde klinische trials (RCTs) worden beschouwd als de gouden standaard van het klinisch bewijs. Bij jonge mensen kan 75 % van de vitamine D in de huid worden geproduceerd, maar bij kleine kinderen en ouderen is dat niet het geval, omdat deze weinig in de zon komen. In de studie van Chapuy et al is een oude competitieve eiwitbindingsassay voor 25-hydroxyvitamine D gebruikt. Bij latere standaardisatie bleek de gemiddelde uitgangswaarde voor 25-hydroxyvitamine D ongeveer 20 nmol/l te zijn, dus ernstig deficiënt (1). Wat betreft stootkuren, wij hebben geen onderzoek naar stootkuren verricht. In een studie bij oudere verpleeghuisbewoners werden dagelijkse, wekelijkse en maandelijkse doseringen vergeleken, waarbij de dagelijkse dosis er het beste afkwam (2). Bij migranten werden dagelijkse en 3-maandelijkse doseringen vergeleken met blootstelling aan zonlicht, waarbij de dagelijks dosis er iets beter afkwam dan de 3-maandelijkse. Als ondergrens voor 25-hydroxyvitamine D hebben wij 30 nmol/l gehanteerd tot de leeftijd van 70 jaar, overeenkomstig de Gezondheidsraad, en 50 nmol/l voor boven de 70 jaar (3). Het Institute of Medicine beschouwt lager dan 30 nmol/l als zeker deficiënt, tussen 30 en 50 nmol/l als mogelijk deficiënt en hoger dan 50 nmol/l als sufficiënt. Het is dus verstandig om bij suppletie te streven naar een spiegel hoger dan 50 nmol/l. Hoge doseringen van vitamine D eenmaal per jaar kunnen leiden tot meer fracturen en meer vallen (4). In een Zwitserse studie (5) bleek de lagere dosis (24.000 IU/maand) tot een lagere valfrequentie te leiden dan de hogere dosis (60.000 IU/maand). Traditioneel levende volken in Afrika kunnen moeilijk vergeleken worden met Europese landen. Het belangrijkste focus voor vitamine D ligt op de botstofwisseling omdat daarvoor het meeste klinische bewijs bestaat. Voor effect van vitamine D op luchtweginfecties bestaat ook enig bewijs (zie  tabel 1, en kernpunten). Vitamine D is geen panacee, maar er zijn nog steeds nieuwe ontwikkelingen.

Paul Lips, internist-endocrinoloog, niet praktizerend, Natasja M van Schoor, epidemioloog, Renate T de Jongh, internist-endocrinoloog

Amsterdam Universitair Medisch Centrum, locatie VUMC 

Literatuur

  1. Lips P, Chapuy MC, Dawson-Hughes B, Pols HA, Holick MF. An international comparison of serum 25-hydroxyvitamin D measurements. Osteoporos Int. 1999;9(5):394-7.
  2. Chel V, Wijnhoven HA, Smit JH, Ooms M, Lips P. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008 May;19(5):663-71.
  3. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Publicatienr 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012
  4. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, Nicholson GC. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22.
  5. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ et al. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):175-83.