Dit leerartikel is herzien. De herziene versie (D7038) is gecontroleerd op actualiteit en juistheid. Bij de herziene versie is een nieuwe nascholingstoets beschikbaar.
Op de hoogte blijven van nieuwe leerartikelen, compleet met geaccrediteerde toetsvragen en luisterversie?
⚡Schrijf je gratis in op een e-mail alert door het dossier Leerartikelen te volgen.⚡
Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Samenvatting
Artikelinformatie
Aanvaard op
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D3933
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Waarom advies dermale NSAID bij aspecifieke lage rugpijn?
Het leerartikel Lagerugpijn geeft een duidelijke samenvatting van een in de huisartsenpraktijk dagelijks langskomend probleem. Het geeft duidelijke adviezen met name voor een afwachtend beleid voorzien van voorlichting, oefentherapie en eventueel medicatie.
In het stappenplan medicamenteuze behandeling aspecifieke lagerugpijn wordt als stap 2 NSAID's geadviseerd met naast de orale vorm ook een dermale vorm. Bij de publicatie van de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn ( tweede herziening) in 2017 was mij dit advies ook al opgevallen. Overtuigende literatuur over dermale toepassing van een NSAID is eigenlijk niet te vinden.
In het Ge-Bu artikel " website van de maand: www.voltaren.nl" (daterend uit 2014, maar met een laatste update van 20-11-2019) staat een duidelijke samenvatting van de summiere onderzoeken naar de werkzaamheid van een NSAID emulgel. De conclusie kan alleen maar zijn, dat een dergelijke emulsie niet te adviseren is. Het bevreemdt mij dan ook, dat deze toepassing van dermale NSAID nog steeds in dit stappenplan, dat toch enige statuur heeft, wordt gehandhaafd. Waarom?
Ad Melman, huisarts n.p.
reactie auteurs
We danken collega Melman voor zijn reactie op het Leerartikel Lagerugpijn.
Wij lichten de keuze om dermale NSAID’s op te nemen in het medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (dat we in het artikel hebben overgenomen) graag toe.
Het onderzoek naar de effectiviteit van dermale NSAID’s bij acute lagerugpijn is inderdaad zeer beperkt (1 RCT waarin een dermaal NSAID werd vergeleken met oraal ibuprofen en 1 RCT waarin twee dermale NSAID’s met elkaar werden vergeleken). Er werd in deze RCT’s geen verschil in effectiviteit tussen de onderzochte middelen gevonden. (Roelofs 2008)
Dermale NSAID’s bij acute spier- en gewrichtspijn zijn echter uitgebreid onderzocht. Zo toont een Cochrane review dat er bij directe vergelijking van een dermaal met een oraal NSAID er geen verschil in werkzaamheid is tussen beide toepassingen. (Massey 2010) Daarnaast is diclofenacgel equivalent aan orale NSAID’s op de uitkomstmaat vermindering van pijn als gevolg van knie- en handartrose. (Derry 2012)
Na dermaal aanbrengen van NSAID’s kunnen therapeutische spiegels worden aangetoond in de gewrichtsvloeistof, spieren en fascie. Het maximaal te bereiken plasmaniveau is slechts 15% van dat van een gelijkwaardige dosering orale NSAID’s, waardoor te verwachten is dat dermale NSAID’s minder systemische bijwerkingen hebben dan orale NSAID’s. Ze kunnen daardoor ook door ouderen met verminderde nierfunctie of hartfalen gebruikt worden.
Dermale NSAID’s worden in de NHG-Standaard Pijn dan ook aanbevolen bij gelokaliseerde spier- of gewrichtspijn, indien paracetamol onvoldoende effectief is. (NHG-Standaard Pijn)
Op grond van bovenstaande argumenten zijn wij van mening dat ook bij acute lagerugpijn dermale NSAID’s als alternatief kunnen dienen voor orale NSAID’s, indien paracetamol onvoldoende effectief is.
Hiermee onderschrijven we overigens ook de conclusie van het Ge-Bu, dat paracetamol de eerste stap in de behandeling van lagerugpijn is.
Referenties
NHG-werkgroep Pijn. NHG-Standaard Pijn, 2018. www.nhg.org.
Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, Van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD000396.
Massey T, Derry S, Moore RA, Mcquay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007402.
Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400
Medicamenteuze behandeling bij aspecifieke lage rugpijn
In aansluiting op de reactie van huisarts Melman:
1. Een langwerkend opioïd geeft in de regel geen kans op verslaving. Bij chronische aspecifieke rugpijn kunnen langwerkende opioïden de bewegingsbeperking aanzienlijk verminderen.
Waarom staat dit niet in het medicamenteuze stappenplan ?
2. Bij de niet-medicamenteuze behandeling mis ik bij het eerste consult aandacht voor de rugbelastende psychosociale factoren, 'welke zorgen of problemen belasten uw rug op dit moment ?'
Het lijkt me een gemiste kans om dit pas in stap 5 aan de orde te stellen. Het heeft mijns inziens bij alle stappen een plaats.
Arja van Wijgerden, huisarts
reactie auteurs
We danken collega van Wijgerden voor de reactie op het leerartikel Lagerugpijn.
We reageren graag op de 2 door haar genoemde punten.
Wij onderschrijven de stelling, dat langwerkende opioïden geen kans op afhankelijkheid geven, niet. Onafhankelijk van de toedieningsvorm en werkingsduur van opioïden treedt er lichamelijke afhankelijkheid op.
Zeker bij patiënten met verhoogde gevoeligheid voor verslaving kan er ook psychische afhankelijkheid optreden, ook dit is niet afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. De kans hierop is groter bij chronische pijn die niet het gevolg is van een maligniteit.
De snelheid waarmee lichamelijke onthoudingsverschijnselen kunnen optreden, kan wel samenhangen met de halfwaardetijd van het gebruikte opioïd. (NHG Standaard Pijn, Busse 2017)
In onderzoek naar de effectiviteit van opioïden bij rugpijn worden er weliswaar voordelen gezien op de uitkomstmaten pijn en beperkte voordelen op de functionaliteit bij patiënten met chronische lagerugpijn. Op grond van de risico’s op afhankelijkheid raden we echter aan om terughoudend te zijn met het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Ons advies, gebaseerd op de aanbevelingen in de NHG-Standaard Pijn, is om alleen patiënten met ernstige beperkingen met zwak- of sterkwerkende opioïden te behandelen. Houd in dit geval de behandelduur zo kort mogelijk, bijvoorbeeld maximaal 1-2 weken.
Wij erkennen dat het van belang is om aandacht te hebben voor ‘rugbelastende psychosociale factoren'. We noemen dit ook in de legenda van tabel 4, waarin we beschrijven dat onder andere de aanwezigheid van factoren, waaronder psychosociale factoren, die mogelijk een rol spelen bij een chronisch beloop, betrokken moeten worden bij het maken van de keuze van de behandeling en de snelheid van het doorlopen van het stappenplan. Deze factoren noemen we ook onder het kopje ‘Wat is de prognose van aspecifieke lagerugpijn?’. We hadden in de tabel duidelijker naar voren kunnen laten komen dat aandacht voor deze factoren van belang is, zeker bij chronische klachten of frequent recidiverende klachten.
Referenties
Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017b;189:E659-e66.
NHG-werkgroep Pijn. NHG-Standaard Pijn, 2018. www.nhg.org.
Accreditatie buiten vakgebied
Toen ik 35 geleden als bedrijfsarts startte, werd ik dagelijks geconfronteerd met lage rugklachten. Tijden veranderen, maar iedere week zie ik wel een patiënt met lagerugpijn. Bedrijfsartsen volgen exact dezelfde stategie als huisartsen. Wat zijn de red flags en de yellow flags? Uitleg, geruststelling, geen beeldvormende diagnostiek, geen hocus pocus, vooralsnog geen fysiotherapie. Wel pijnstilling (alleen paracetamol) en zo mogelijk alle activiteiten continueren. Bijna iedereen kan na een paar weken starten met halve dagen werken en daarna opbouwen naar fulltime. Lukt dat niet, dan zitten vaak catastroferende gedachten in de weg. Een multidisciplinair traject biedt dan regelmatig uitkomst.
De toets bleek eenvoudig te maken. Helaas wordt het accreditatiepunt buiten mijn vakgebied geadministreerd in GAIA. Dat had anders gekund en naar mijn mening ook gemoeten.
Dick Boon, bedrijfsarts