Infantiel hemangioom

Patiënt A is een meisje dat werd geboren na een amenorroeduur van 40 4/7 weken. De zwangerschap was ongecompliceerd verlopen en bij de geboorte waren er geen zichtbare afwijkingen. In de eerste levensweken ontwikkelde zij echter een snel groeiende, rode, glanzende zwelling rechts op de bovenlip (figuur 1a); het bleek een infantiel hemangioom te zijn. Na circa 2 maanden vertoonde de zwelling kleine, donkere vlekken (figuur 1b), de eerste tekenen van huidnecrose. Door de vast-elastische consistentie en de lokalisatie van de zwelling kreeg patiënte moeite met drinken. Vanwege de voedingsproblemen en omdat ulceratie dreigde, werd patiënte in een expertisecentrum behandeld met propranolol (orale suspensie).

Figuur 1

Infantiel hemangioom bij patiënt A

Na een behandelduur van een week nam de spanning van de zwelling af, maar leken de gebieden met necrose en beginnende ulceratie zich in eerste instantie uit te breiden. Enige tijd later demarqueerde het gebied met necrose zich. Op de leeftijd van 3 maanden was het hemangioom rustig en ging het in regressie (figuur 1c).

De behandeling met propranolol werd nog gecontinueerd tot de leeftijd van 1,5 jaar. Na het stoppen van de behandeling nam de roodheid van de restafwijking iets toe, maar de zwelling niet. Ook was er geen sprake meer van ulceratie. Op de leeftijd van 32 maanden was het oppervlak van de restafwijking anders dan dat van de omliggende huid, met kleine dellen in het gebied met de eerdere necrose (figuur 1d).

Patiënt B is een jongetje dat werd geboren na een amenorroeduur van 28 5/7 weken (geboortegewicht: 945 g). Gedurende de eerste 9 levensweken lag patiënt opgenomen op de afdeling Neonatologie van een academisch ziekenhuis en werd hij tijdelijk gevoed via een neussonde. Bij de geboorte waren er geen zichtbare afwijkingen. In de eerste levensweken ontwikkelde hij echter een infantiel hemangioom op de bovenlip (figuur 2a).

Figuur 2

Infantiel hemangioom bij patiënt B

In het eerste weekend thuis bemerkte moeder op het hemangioom een klein korstje, dat snel groter werd. Er ontstond een pijnlijk ulcus, wat leidde tot voedingsproblemen. Hoewel de moeder telefonisch te horen kreeg van de kinderarts in het regionale ziekenhuis dat het hemangioom spontaan zou verbeteren, werd haar zoon door deze kinderarts toch behandeld met propranololcrème, die offlabel werd voorgeschreven. Op de leeftijd van 14 weken ontwikkelde patiënt het klinische beeld van een gespleten lip (schisis) (figuur 2b), maar desondanks kon hij niet voor controle terecht in een ziekenhuis. Zijn moeder voelde zich niet serieus genomen en was radeloos.

Kort daarna stuurde zij een e-mail met foto’s van haar zoon naar een expertisecentrum, ver buiten de regio van patiënt, zonder dat er een behandelrelatie was. Na bemiddeling en op advies van dit expertisecentrum werd patiënt direct opgenomen (in het eigen regionale ziekenhuis) en behandeld met propranolol (orale suspensie), orale pijnstillers en systemische antibiotica. Ook werd gespecialiseerde wondzorg en assistentie bij de voeding verleend. Er trad snel klinische verbetering op: na circa 6 weken was de ulceratie genezen en ging het hemangioom in regressie (figuur 2c). Rond de leeftijd van 19 maanden onderging patiënt een lipcorrectie door de mond-, kaak- en aangezichtschirurg. De behandeling met propranolol werd afgebouwd en in zeer lage dosis gecontinueerd tot 6 maanden na de lipcorrectie en kon daarna gestopt worden.

Beschouwing

Infantiele hemangiomen zijn de meest voorkomende vaattumoren bij kinderen. Deze tumoren behoren tot de aangeboren vaatafwijkingen, waartoe ook vaatmalformaties behoren. Vaatmalformaties zijn zeldzame, congenitale misvormingen van aders, lymfevaten of slagaders, die ontstaan door een ontwikkelingsstoornis van het bloed- of lymfevatstelsel in de vroege zwangerschap. In de eerste levensmaanden kan het onderscheid tussen vaattumoren, zoals een infantiel hemangioom, en vaatmalformaties lastig zijn. Een kind met een infantiel hemangioom kan bij artsen van diverse disciplines terechtkomen: consultatiebureauartsen, huisartsen, kinderartsen, dermatologen, plastisch chirurgen, kinderchirurgen, mond-, kaak- en aangezichtschirurgen, kno-artsen en oogartsen.

Infantiel hemangioom

Een infantiel hemangioom is een benigne tumor die uitgaat van capillaire endotheelcellen en die zich kan vormen op de huid, subcutaan of in een orgaan. Meestal verschijnt een hemangioom als een relatief vlakke of verheven, heldere, rode of rood-blauwe afwijking op de huid; de rode afwijkingen worden ook wel ‘aardbeienvlekken’ genoemd. Infantiele hemangiomen kunnen overal op of in het lichaam voorkomen, maar ze worden het vaakst gezien in de hoofd-halsregio. Infantiele hemangiomen zijn doorgaans nog niet zichtbaar bij de geboorte, maar ontstaan rond de leeftijd van 3-6 weken. Daarna worden ze veelal groter; rond de leeftijd van 4 maanden is 80% van de uiteindelijke grootte bereikt, rond de leeftijd van 9 maanden de maximale grootte. Vervolgens stopt de groei en gaat het hemangioom in regressie; rond de leeftijd van 4 jaar is 80% van de regressie bereikt.1

Het infantiele hemangioom heeft een relatief hoge prevalentie: bij ongeveer 10% van de zuigelingen wordt de diagnose ‘infantiel hemangioom’ gesteld.2 Infantiele hemangiomen komen vaker voor bij prematuur geboren kinderen en bij kinderen met een laag geboortegewicht. Een laag geboortegewicht is de belangrijkste risicofactor: voor elke afname van 500 g in geboortegewicht stijgt het relatieve risico op een infantiel hemangioom met 25-40%.

Vanwege het doorgaans gunstige spontane beloop van een infantiel hemangioom is meestal geen behandeling nodig.1 Maar voor ouders is een snel groeiende tumor bij kun kind in de eerste levensmaanden wél een punt van zorg en zelfs voor experts is de groei van een infantiel hemangioom niet altijd goed voorspelbaar. Dat maakt het infantiele hemangioom tot een aandoening die meer aandacht verdient, mede gezien de potentiële complicaties en de gerelateerde syndromen.1

Orale bètablokkers

Sinds 10 jaar geleden werd ontdekt dat infantiele hemangiomen effectief behandeld kunnen worden met propranolol,1,3 is het therapeutisch landschap voor kinderen met een infantiel hemangioom veranderd. Tegenwoordig wordt niet alleen vaker voor behandeling met een bètablokker gekozen,3 ook wordt gestreefd naar tijdige behandeling omdat dit mogelijk leidt tot minder complicaties en restafwijkingen.

Na 6 maanden verbetert bij 96-98% van de kinderen het hemangioom door de behandeling met propranolol en bij 60% van de kinderen gaat het hemangioom volledig of bijna volledig in regressie.1 Orale bètablokkers (propranolol en atenolol) hebben een gunstigere balans tussen effect en bijwerkingen dan behandelingen in het verleden, zoals orale glucocorticoïden, en zijn de behandeling van eerste keus. De voornaamste bijwerkingen van bètablokkers zijn: hypoglykemie, bronchoconstrictie, hypotensie, maag-darmklachten, nachtelijke onrust en koude extremiteiten.

Het werkingsmechanisme van bètablokkers bij infantiele hemangiomen is nog niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk zorgen bètablokkers via vasoconstrictie van de capillairen en via een afname van de expressie van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en fibroblastgroeifactor (FGF) tot een afname van de proliferatie van endotheelcellen.1

Counseling

Counseling van ouders over de behandeling van het infantiele hemangioom bij hun kind vindt bij voorkeur plaats in de groeifase van het hemangioom (dus vóór de leeftijd van 4 maanden).4 Als tijdens het eerste consult nog niet voor behandeling wordt gekozen, is het wel van belang dat de follow-up goed georganiseerd wordt. Een vuistregel daarbij is dat het interval tussen 2 controleafspraken (in weken) gelijk is aan de leeftijd van de patiënt (in maanden). Ook is het belangrijk dat ouders een vast aanspreekpunt krijgen en dat ze periodiek (bijvoorbeeld wekelijks) foto’s van het hemangioom maken.4

Met name bij patiënt B had het eerder consulteren van een expertisecentrum, conform de laatste inzichten, en het creëren van een vangnet voor de ouders (die door wisselende zorgverleners tussen wal en schip terechtkwamen) mogelijk een deel van de complicaties van het hemangioom kunnen voorkomen. Deze casus illustreert dat het absoluut noodzakelijk is dat zorgverleners hun algemene medische kennis bijhouden en dat zij zich opstellen als netwerkers.

Consensusdocument

Ter ondersteuning van zorgverleners en om aandacht te vragen voor infantiele hemangiomen is recentelijk het consensusdocument voor de behandeling van infantiele hemangiomen op initiatief van de ouder- en patiëntenvereniging voor hemangiomen en vasculaire malformaties (HEVAS) integraal herzien.5 De herziening betrof een gezamenlijke inspanning van 4 samenwerkende, door de minister van VWS erkende expertisecentra op het gebied van aangeboren vaatafwijkingen en HEVAS.

Tabel

Indicaties voor behandeling van een infantiel hemangioom

Het doel van het consensusdocument is om duidelijker te maken bij welke infantiele hemangiomen er een indicatie is voor behandeling en wanneer consultatie van een van de erkende expertisecentra raadzaam is. De belangrijkste punten van het consensusdocument zijn:

• Indicaties voor verwijzing naar of overleg met een expertisecentrum.
• Indicaties voor behandeling van het infantiele hemangioom (tabel).1
• Verwijzing naar een erkend expertisecentrum bij twijfel aan de diagnose ‘infantiel hemangioom’, mede gezien de uitgebreide differentiaaldiagnose (die bestaat uit andere benigne en maligne vasculaire tumoren) en met het oog op beeldvormend onderzoek.6 Het advies is om belastend (invasief) onderzoek bij voorkeur in een expertisecentrum te laten verrichten.
• Onderliggende aandoeningen of structurele afwijkingen, waarvan een klein deel van de infantiele hemangiomen deel uitmaakt. Bij grote, segmentale of vlakke infantiele hemangiomen in het gelaat (diameter: > 5 cm; of oppervlakte: > 22 cm2) moet het PHACES-syndroom overwogen worden, en bij segmentale infantiele hemangiomen (diameter: > 2,5 cm) in de mediaanlijn in het lumbosacrale of perineale gebied aan het LUMBAR-syndroom of het gekluisterd-ruggenmergsyndroom (‘tethered cord syndrome’) (zie uitleg).1,2
• Aanwijzingen voor een effect van topicale bètablokkers (timolol 0,5% oogdruppels, offlabelgebruik). Over het algemeen wordt timolol verkozen boven propranolol, omdat timolol potenter is. Topicale bètablokkers hebben een vergelijkbaar werkingsmechanisme als systemische bètablokkers, maar ze zijn minder effectief en ze richten zich alleen op de oppervlakkige component van het infantiele hemangioom. Om die reden is timolol vrijwel nooit voldoende effectief voor de behandeling van functiebedreigende, volumineuze infantiele hemangiomen. Van belang is dat bij zeer kleine (premature) kinderen ook systemische effecten (bijwerkingen) van topicale behandeling met timolol zijn beschreven en dat bij een juiste indicatie beter voor systemische behandeling met een bètablokker in een lage dosis gekozen kan worden.7
• Opties voor systemische behandeling met een bètablokker. Propranolol is een lipofiele, niet-selectieve bètablokker en is (als Hemangiol) officieel geregistreerd voor de behandeling van infantiele hemangiomen bij jonge kinderen in de leeftijd van 5 weken-5 maanden.8 Onderzoeken naar de effectiviteit van atenolol bij kinderen met een infantiel hemangioom tonen veelbelovende resultaten, maar vanwege de kleine deelnemersaantallen is de bewijskracht van deze studies beperkt.9,10 Atenolol is een hydrofiele, selectieve β1-receptopblokker en heeft vanwege dit selectieve en hydrofiele karakter minder bijwerkingen. Generieke propranolol- en atenolol-drank worden door de apotheek bereid voor offlabelgebruik en zijn beide opgenomen in het Kinderformularium.
• Aanwijzingen voor de zorg en de behandeling van ulcererende infantiele hemangiomen (adequate wondzorg, pijnstilling en eventueel systemische behandeling met een bètablokker behandeling).

Dames en Heren, infantiele hemangiomen kunnen in de groeifase een enorme impact hebben op zowel het kind als de ouders, zeker in geval van functionele problemen of dreigende complicaties. Het is belangrijk dat zorgverleners goede zorg verlenen en voldoende aandacht besteden aan de onrust bij ouders. De opmerking dat het hemangioom ‘vanzelf wegtrekt’ stelt hen vaak onvoldoende gerust en is niet altijd juist. Tijdige behandeling en consultatie van een expertisecentrum zijn van groot belang om complicaties en blijvende restafwijkingen te voorkomen of te verminderen. Ook is in de groeifase van het hemangioom nauwlettende controle geïndiceerd. Kortom: er is geen tijd te verliezen.