Robotgeassisteerde Whipple-operatie

Inleiding

De Whipple-operatie – ook wel ‘pancreatoduodenectomie’ genoemd – is een complexe procedure waarbij de pancreaskop, het duodenum, de distale galweg en de galblaas worden verwijderd. Na de resectie van deze anatomische structuren wordt de continuïteit van het maag-darmstelsel hersteld door 3 anastomosen: de pancreaticojejunostomie, de hepaticojejunostomie en de gastrojejunostomie (figuur 1). De Whipple-operatie wordt gezien als een risicovolle ingreep met een grote kans op complicaties en postoperatieve sterfte. Desondanks is deze ingreep de enige curatieve behandeling bij patiënten met een maligniteit van de pancreaskop, distale galwegen, papil van Vater of het duodenum. Bovendien zijn de klinische uitkomsten van een Whipple-operatie in de laatste decennia sterk verbeterd door centralisatie en optimalisatie van de perioperatieve zorg. Dit is onder andere de reden dat er steeds meer Whipple-operaties in Nederland worden uitgevoerd, ook bij patiënten met premaligne cysteuze afwijkingen in het pancreas.1

Figuur 1

Whipple-operatie

Vrijwel alle veelvuldig uitgevoerde abdominale operaties, zoals de cholecystectomie en de appendectomie, worden in Nederland laparoscopisch verricht. Bij een laparoscopische operatie brengt de chirurg via kleine incisies (5-15 mm) een camera en verlengde instrumenten in de buik van de patiënt in. De chirurg staat aan de operatietafel en bedient de verlengde instrumenten, terwijl het operatiegebied zichtbaar is als een (veelal) tweedimensionaal beeld op een monitor. Vanwege de complexiteit van de ingreep wordt standaard nog een open Whipple-operatie uitgevoerd via een abdominale incisie van circa 30 cm waarbij de dwarse buikspieren worden gekliefd. In Nederland worden laparoscopische Whipple-operaties om veiligheidsredenen niet meer verricht. Recentelijk is een gerandomiseerde, multicentrische trial, waarin het effect van een open Whipple-operatie werd vergeleken met dat van een laparoscopische Whipple-operatie, vroegtijdig gestaakt, omdat de sterfte in de groep patiënten die laparoscopisch geopereerd werden mogelijk hoger was.2

Robotgeassisteerde Whipple-operatie

Een alternatief voor de laparoscopische ingreep is de robotgeassisteerde Whipple-operatie. Daarbij wordt een operatierobot aangesloten op de verlengde instrumenten, die via kleine incisies in de buik van de patiënt worden ingebracht. Deze techniek verschilt op 3 belangrijke punten van de ‘conventionele’ laparoscopische ingreep: (a) de instrumenten hebben een polsgewricht en kunnen dus ‘om de hoek’ werken; (b) de chirurg bedient die instrumenten vanachter een console, waarin uitvergrote, driedimensionale beelden van het operatiegebied worden weergegeven, wat bovendien ergonomische voordelen biedt (figuur 2); en (c) via de console worden bewegingen van de instrumenten met software bewerkt, zodat eventuele tremoren van de chirurg uitgefilterd en bewegingen geschaald kunnen worden (standaard in een verhouding van 1:3).

Figuur 2

Robotgeassisteerde Whipple-operatie

Met de robot kan minimaal invasief geopereerd worden, zonder afbreuk te doen aan de chirurgische precisie van een open ingreep. Een belangrijk verschil tussen de Whipple-operatie en andere minimaal invasieve oncologische operaties die laparoscopisch worden uitgevoerd, is de technische complexiteit van de 3 anastomosen die bij de Whipple-operatie aangelegd moeten worden. Met name de pancreaticojejunostomie is technisch uitdagend, omdat de ductus pancreaticus die geanastomoseerd moet worden slechts 1 mm wijd kan zijn. De voordelen van een minimaal invasieve Whipple-operatie zijn: minder bloedverlies, minder bloedtransfusies, sneller herstel na de operatie, kortere tijdsduur tussen de operatie en de start van adjuvante chemotherapie en minder complicaties op de lange termijn, zoals grote littekenbreuken.3-7

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van de eerste 100 robotgeassisteerde Whipple-operaties die vanaf 2016 zijn verricht in 3 Nederlandse ziekenhuizen met een hoog volume. Deze resultaten hebben wij vergeleken met die van open Whipple-operaties op basis van recente grote patiëntenseries. Het doel van ons onderzoek was om vast te stellen of minimaal invasieve Whipple-operaties via een gestructureerd implementatieprogramma veilig in Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd kunnen worden.

Methode

Onderzoeksopzet

Wij verrichtten een post-hocanalyse van prospectief verzamelde gegevens van de eerste 100 opeenvolgende patiënten die in de periode maart 2016-maart 2018 een robotgeassisteerde Whipple-operatie ondergingen in het Erasmus MC, het Maasstad Ziekenhuis of het Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU; locaties St. Antonius Ziekenhuis en UMC Utrecht).

Voorafgaand aan de eerste robotgeassisteerde Whipple-operatie volgden alle betrokken chirurgen in het kader van een gestructureerd implementatieprogramma van deze nieuwe operatietechniek een formele training bij Intuitive Surgical; dit is het bedrijf dat de operatierobot produceert die in Nederland gebruikt wordt. Vervolgens brachten zij meerdere bezoeken aan buitenlandse expertisecentra voor de robotgeassisteerde Whipple-operatie. De chirurgen hadden al ervaring met minder complexe operaties met de robot en ruime ervaring met open Whipple-operaties. Bovendien beschikten zij over tientallen uren videomateriaal van robotgeassisteerde Whipple-operaties door ervaren chirurgen. Ten slotte oefenden zij het met de robot aanleggen van anastomosen bij siliconen organen, die leken op menselijke organen.

Bij de eerste procedures in Nederland was een buitenlandse chirurg aanwezig die veel ervaring had met de robotgeassisteerde Whipple-operatie. Vanwege de complexiteit en de duur van de ingreep werden alle procedures door ten minste 2 ervaren hepatopancreatobiliaire chirurgen uitgevoerd. Ook was in de 3 ziekenhuizen al ruime ervaring met de operatierobot op andere oncologische gebieden. Het uitgangspunt van deze zorgvuldige voorbereiding was dat wij het onacceptabel vonden dat patiënten door de introductie van een nieuwe techniek een hoger risico op complicaties zouden hebben.

Patiënten werden in een multidisciplinair overleg geselecteerd voor een robotgeassisteerde Whipple-operatie. Het onderzoek is opgezet volgens de STROBE-richtlijnen (‘STROBE’ staat voor ‘Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology’).8

Gegevensverzameling

Patiëntkenmerken, operatiekenmerken en postoperatieve uitkomsten werden uit 3 databases verzameld en post hoc geanalyseerd. Patiëntkenmerken waren: geslacht, leeftijd, BMI, ASA-klasse, voorgeschiedenis van abdominale chirurgie en de indicatie voor de operatie. Operatiekenmerken waren: operatietijd, bloedverlies en conversie naar een open procedure (laparotomie). Postoperatieve uitkomsten waren: histopathologische diagnose, tumorgrootte, resectiemarges, postoperatieve complicaties, chirurgische interventies, IC-opnames, orgaanfalen, opnameduur, heropnames en sterfte.

De definities van ‘postoperatieve complicaties’, ‘conversie’, ‘orgaanfalen’ en ‘resectiemarges’ zijn in supplement 1 bij dit artikel opgenomen.9-15

Literatuuronderzoek

Om onze resultaten in perspectief te kunnen plaatsen en om de veiligheid van de procedure te kunnen beoordelen, hebben wij de uitkomsten van ons onderzoek vergeleken met die van grote patiëntenseries die in de afgelopen 5 jaar gepubliceerd zijn.

Op 15 augustus 2018 zochten wij in PubMed naar relevante publicaties aan de hand van een vooraf gedefinieerde systematische zoekstrategie, met synoniemen voor ‘Whipple’, ‘complicaties’ en ‘sterfte’. De volledige zoekopdracht staat in supplement 2 bij dit artikel. Wij includeerden patiëntenseries met meer dan 500 open Whipple-operaties die uitgevoerd waren in 1 ziekenhuis. Wij excludeerden studies waarin geen separate uitkomsten van open of minimaal invasieve ingrepen gerapporteerd werden of waarin geen cijfers over ten minste 1 van de volgende parameters stonden: heroperaties, sterfte, complicaties, postoperatieve pancreasfistels en postoperatieve bloedingen. Indien meerdere artikelen van dezelfde onderzoeksgroep afkomstig waren, selecteerden wij alleen het artikel waarin de meeste van de eerder genoemde parameters beschreven werden of – wanneer het aantal parameters in meerdere studies uit hetzelfde centrum gelijk was – het artikel met de grootste patiëntenserie.

Het stroomdiagram van de zoekstrategie is in supplement 3 bij dit artikel opgenomen.

Statistische analyses

Voor gegevens die normaal verdeeld waren, berekenden wij het gemiddelde en de standaarddeviatie. Wij berekenden de mediaan en de interkwartielafstand voor gegevens met een niet-normale verdeling.

Resultaten

Patiëntkenmerken

De kenmerken van de eerste 100 patiënten die een robotgeassisteerde Whipple-operatie ondergingen, zijn weergegeven in tabel 1. Vanaf het moment dat in de 3 ziekenhuizen werd begonnen met robotgeassisteerde Whipple-operaties, zijn ook 150 open Whipple-operaties uitgevoerd. De belangrijkste redenen om patiënten geen robotgeassisteerde operatie aan te bieden waren: betrokkenheid van vaten bij de tumor en een of meerdere grote buikoperaties of een ernstige alvleesklierontsteking in het verleden, waardoor uitgebreide verklevingen in de buik te verwachten waren. Patiënten waren gemiddeld 66 jaar oud (SD: 11) en 57% van hen was man. Bij 78 patiënten (78%) was de operatie geïndiceerd vanwege een bewezen of het vermoeden van een maligniteit.

Tabel 1

Patiëntkenmerken

Operatiekenmerken

De operatiekenmerken zijn weergegeven in tabel 2. Bij 8 patiënten (8%) werd om verschillende redenen de operatie geconverteerd naar een laparotomie: bij 4 patiënten trad een bloeding op uit de V. portae of V. mesenterica superior die niet gecontroleerd kon worden met de operatierobot, bij 3 patiënten werd onvoldoende vooruitgang geboekt tijdens de resectiefase en bij 1 patiënt was sprake van ernstige verklevingen in de buik als gevolg van een eerdere operatie. Bij 7 patiënten (7%) werd een heroperatie uitgevoerd vanwege (het vermoeden van) een nabloeding (n = 3), revisie van de gastrojejunostomie (n = 2), lekkage van de gastrojejunostomie (n = 1) en correctie van een kleine littekenbreuk (n = 1).

Tabel 2

Operatiekenmerken en postoperatieve uitkomsten

Postoperatieve uitkomsten

De postoperatieve uitkomsten zijn eveneens weergeven in tabel 2. Bij 22 patiënten (22%) traden een of meerdere ernstige complicaties op. 2 patiënten (2%) ontwikkelden multiorgaanfalen. Geen van de patiënten overleed tijdens de initiële opname. 2 patiënten (2%) overleden binnen 90 dagen na de operatie als gevolg van een vroeg recidief van een ductaal adenocarcinoom.

Vergelijking met de literatuur

De resultaten van het literatuuronderzoek zijn samengevat in supplement 4 bij dit artikel. In totaal voldeden 14 patiëntenseries (n = 12.708) uit verschillende ziekenhuizen met een hoog volume aan de inclusiecriteria. Gemiddeld overleed 3% van de patiënten na een open Whipple-operatie en trad bij 38% van de patiënten een complicatie op. Bij 15% van de patiënten trad een postoperatieve pancreasfistel op en bij 7% van de patiënten een postoperatieve bloeding. Gemiddeld onderging 7% van de patiënten een heroperatie. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met onze bevindingen.

Beschouwing

Uit onze analyse van de eerste 100 opeenvolgende patiënten die een robotgeassisteerde Whipple-operatie ondergingen in het Erasmus MC, het Maasstad Ziekenhuis of het RAKU blijkt dat de minimaal invasieve ingreep veilig kan worden uitgevoerd met behulp van de operatierobot en dat het aantal patiënten bij wie een complicatie optrad beperkt was. Onze bevindingen zijn vergelijkbaar met de resultaten van recente grote series van patiënten die een open Whipple-operatie ondergingen in een expertisecentrum.

Voordelen van minimaal invasieve Whipple-operatie

Uit systematische literatuuronderzoeken en meta-analyses blijkt dat een minimaal invasieve Whipple-operatie potentiële voordelen biedt voor de patiënt, waaronder minder bloedverlies, minder ernstige complicaties en een sneller herstel na de operatie.4-6 Hierdoor zouden meer patiënten adjuvante chemotherapie kunnen ondergaan.7 Er zijn echter nog geen gerandomiseerde studies verricht waarin deze operatietechnieken met elkaar vergeleken worden.16,17 Ook op de lange termijn biedt een minimaal invasieve benadering duidelijke voordelen: doordat een grote abdominale incisie niet nodig is, treden er vrijwel geen littekenbreuken op en zijn er minder verklevingen. Deze voordelen zijn met name relevant voor het toenemende aantal patiënten bij wie een Whipple-operatie wordt verricht vanwege een premaligne cysteuze pancreasafwijking. Deze patiënten zijn vaak relatief jong en hebben – vergeleken met patiënten met een pancreascarcinoom – een langere levensverwachting, waardoor er nog meer rekening gehouden moet worden met complicaties die na enkele jaren kunnen ontstaan.

Veiligheid

In Nederland worden laparoscopische Whipple-operaties om veiligheidsredenen niet meer verricht. Een serie van 114 Nederlandse patiënten uit 4 ziekenhuizen en 2 buitenlandse gerandomiseerde onderzoeken lieten gunstige resultaten zien.18-20 Recentelijk is echter een Nederlandse trial vroegtijdig gestopt, omdat de sterfte in de groep patiënten die laparoscopisch geopereerd werden mogelijk hoger was dan in de groep patiënten bij wie een open Whipple-operatie werd uitgevoerd (10 vs. 2%; p = 0,2).2 Mogelijke verklaringen hiervoor zijn het kleine aantal patiënten dat in de participerende centra werd geopereerd en de vlakke leercurve van de laparoscopische ingreep.

Vanuit Amerikaanse expertisecentra verschijnen steeds meer studies naar robotgeassisteerde Whipple-operaties.21,22 Over het algemeen is de trend dat het aantal laparoscopische procedures daalt en het aantal robotgeassisteerde procedures toeneemt.23 In ons onderzoek traden bij 22 patiënten ernstige complicaties op, maar dit ging voornamelijk om pancreasfistels die eenvoudig behandeld konden worden met percutane drainage. Slechts 2 patiënten ontwikkelden multiorgaanfalen en geen van de patiënten is overleden

Beperkingen

Ons onderzoek heeft enkele beperkingen. Ten eerste analyseerden wij de eerste procedures die uitgevoerd waren in de verschillende ziekenhuizen. Er bestaat natuurlijk een leercurve, die de resultaten zou kunnen beïnvloeden. Een onderzoek van een Amerikaans expertisecentrum, waar al geruime tijd robotgeassisteerde Whipple-operaties uitgevoerd worden, liet zien dat er inderdaad een leercurve bestaat voor de robotgeassisteerde Whipple-operatie.24 Verschillende indicatoren van de leercurve, zoals de operatietijd en de incidentie van pancreasfistels, namen in dit onderzoek af na respectievelijk 80 en 40 procedures. In onze resultaten hebben wij geen effecten van de leercurve ontdekt. Dit komt mogelijk door het relatief kleine aantal patiënten in ons onderzoek, de intensieve surveillance (‘proctoring’) of doordat bij elke ingreep ten minste 2 ervaren chirurgen aanwezig waren. Het is dus goed mogelijk dat de resultaten zullen verbeteren naarmate er meer ervaring met de operatierobot wordt opgedaan.

Ten tweede maakten wij een selectie van de patiënten die in aanmerking kwamen voor een robotgeassisteerde Whipple-operatie. Onder andere patiënten met uitgebreide vaatbetrokkenheid bij de tumor of ernstige pancreatitis werden geëxcludeerd. Maar wanneer er meer ervaring is opgedaan met de operatierobot kunnen ook deze patiënten veilig een robotgeassisteerde operatie ondergaan.25

Ten slotte vergeleken wij onze resultaten van robotgeassisteerde Whipple-operaties indirect met die van patiëntenseries met meer dan 500 open Whipple-operaties die uitgevoerd waren in 1 ziekenhuis. Een dergelijke vergelijking is onderschikt aan een directe vergelijking, zoals in een gerandomiseerde trial, met name vanwege de heterogeniteit van de gevonden patiëntenseries. Bovendien hebben onze resultaten betrekking op een geselecteerde patiëntengroep, terwijl het bij de patiëntenseries ging om ongeselecteerde patiëntengroepen. Omdat de patiëntenseries elk uit meer dan 500 patiënten bestaan, geven deze wel een goed beeld van de resultaten van een open Whipple-operatie.

Conclusie

Onze bevindingen laten zien dat minimaal invasieve Whipple-operaties in Nederland veilig uitgevoerd kunnen worden met behulp van een operatierobot. Het aantal complicaties en de sterfte zijn vergelijkbaar met de resultaten van grote series van patiënten die een open Whipple-operatie ondergingen in een expertisecentrum.